Случай диагностики нетуберкулёзного микобактериоза у пациентки с этиологически неидентифицированной диссеминацией лёгких

Заболеваемость туберкулёзом продолжает сохраняться на высоком уровне – 10,7 миллионов новых случаев в 2024 году [1]. Несмотря на достижения в современной диагностике, этиологии патологических изменений в лёгочной ткани, широкая распространённость постановки неверных диагнозов всё ещё присутствует [2], особенно это касается настороженности по поводу микобактериальной инфекции [3]. По данным исследования [4] неадекватное восприятие проблемы туберкулёза выявлено у 94% врачей первичного звена здравоохранения. К некоторым причинам несвоевременной диагностики также можно отнести низкий социальноэкономический статус, плохую координацию между медицинскими учреждениями, дефицит информации о туберкулёзе среди населения и медицинского персонала, а также страх и стигматизацию туберкулёзной инфекции [3, 5]. Задержка в диагностике и лечении негативно сказываются на прогнозе пациентов и способствует распространению туберкулёза в обществе [6], что представляет собой серьёзную проблему для ликвидации туберкулёза. Несмотря на существующие трудности, диагностика и лечение туберкулёзной инфекции должны иметь комплексный подход, который включает неинвазивные и инвазивные методы.

ЦЕЛЬ: продемонстрировать комплексный подход в диагностике и лечении пациентки с диссеминированным процессом в лёгких неуточнённой этиологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данной работе было использовано ретроспективное наблюдение, методы клинического анализа. В процессе была изучена история болезни пациентки с диссеминированным процессом в лёгких, длительно наблюдавшейся в общей лечебной сети и находящейся в декретированной группе. Данные, использованные для анализа, основывались на клиническом осмотре, рентгенографии органов грудной клетки (ОГК), компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК), бронхоскопии и лабораторной диагностики для подтверждения/ исключения возможной микобактериальной инфекции. Диагностика включала лечебнодиагностическую ВАТС-резекцию, а также применение консервативных методов лечения в пред- и послеоперационных периодах. Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинико-рентген-лабораторной картины.

От пациента получено информированное согласие на публикацию его медицинских данных и изображений без раскрытия личности.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Женщина, 55 лет, образование среднее медицинское, работает медицинской сестрой в детской клинической больнице в отделении общей хирургии. Поступила в ФГБНУ ЦНИИТ в октябре 2025 года.

Из анамнеза: хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, принимает гипотензивную терапию. Ранее туберкулёзом не болела, контакт отрицает. Ежегодно проходит ФЛГ обследование по месту работы. Впервые изменения в лёгких выявлены в сентябре 2024 года при прохождении очередного профосмотра, направлена к фтизиатру. При обследовании в ПТД по месту жительства: проба с АТР «Диа-скинтест» – результат отрицательный, в анализе мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены, рекомендована консультация онколога. В январе 2025 года обратилась за консультацией к онкологу, выполнена МСКТ ОГК, где определяются разнокалиберные плотные очаговые изменения в обоих лёгких с наличием зон тракционных бронхоэктазов, участки фиброзноцирротических изменений во всех отделах обоих лёгких, а также зоны инфильтративных изменений в правом лёгком и нижних отделах левого лёгкого (рис. 1).

Рисунок 1. Аксиальные срезы КТ ОГК пациента в лёгочном режиме: А – зоны консолидации в правом лёгком и фиброзно-очаговые изменения в левом лёгком (выделены овалами); Б – разнокалиберные плотные очаговые изменения с наличием групп расширенных тракционных бронхоэктаз (выделены овалами); В – зона бронхоэктазии слева с наличием инфильтрации вокруг (отмечена стрелкой); Г – очаговые изменения справа и зона инфильтрации слева (отмечены овалами)

Figure 1. Axial CT sections of the chest of patient in the pulmonary regime: A – an increase in the consolidation zone in the left lung, minor infiltrative changes in the interlobular region of the interlobular fissure on the right (highlighted in ovals); Б – different-sized focal changes in both lungs on the right (highlighted in ovals); В – bronchiectasis zone on the left (marked with an arrow); Г – Focal changes on the right and an infiltration zone on the left (marked with ovals)

В связи с этим пациентке повторно рекомендована консультация фтизиатра. В марте 2025 года обсуждена на врачебном консилиуме в ПТД по месту жительства, данных за активный туберкулёзный процесс нет, рекомендована консультация пульмо- нолога. В мае 2025 года обратилась к пульмонологу, выполнена МСКТ ОГК, где определялась отрицательная рентгенологическая динамика в виде нарастания очаговых и инфильтративных изменений в обоих лёгких (рис. 2).

Вновь была рекомендована консультация фтизиатра. Повторно обследована в ПТД по месту жительства, проба с АТР «Диаскинтест» – результат отрицательный, в анализах мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены. По результатам повторного врачебного консилиума установлено заключение, что данных за активный туберкулёзный процесс нет, дальнейшее обследование не проводилось. В сентябре 2025 года больная отметила появление кашля с выделением гнойной мокроты, одышку при нагрузке, самостоятельно обратилась к пульмонологу. Выполнена очередная МСКТ ОГК (21.10.2025), где определялась разнонаправленная рентгенологическая динамика частичного рассасывания очаговых изменений в правом лёгком и появление «свежих» изменений в левом лёгком. В обоих лёгких преимущественно в нижних отделах определялись разнокалиберные очаговые изменения с наличием участков трансформации лёгочной ткани (рис. 3).

Рекомендована повторная консультация фтизиатра по месту жительства. Заочно обратилась в ФГБНУ ЦНИИТ, госпитализирована. Стоит отметить, что пациентка в течение года продолжала работать медицинской сестрой в отделении детской хирургии, несмотря на выявленные патологические изменения в обоих лёгких.

При поступлении в отделение состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты до 10–15 мл в сутки. Температура тела – 36,4°С. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, не спаяны, безболезненные, без признаков воспаления. Грудная клетка симметрична. При аускультации дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в мин. SpO 2 – 97%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС=PS=75 уд. в мин., АД – 125/85 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

При обследовании:

В общем анализе крови – повышение уровня СОЭ до 65 мм/ч.

В общем анализе мочи – патологических изменений не выявлено.

В биохимическом анализе крови – повышение уровня СРБ до 15 мг/л.

Рисунок 2. Аксиальные срезы КТ ОГК пациента в лёгочном режиме: А – увеличение зоны консолидации в левом лёгком, инфильтрация в междолевой борозде справа (выделены стрелками); Б – разнокалиберные очаговые изменения в обоих лёгких справа (выделены овалами); В – зона бронхоэктазии слева (отмечена стрелкой); Г – очаговые изменения справа и зона инфильтрации слева (отмечены овалами) Figure 2. Axial CT sections of the chest patient in the pulmonary regime: A – an increase in the consolidation zone in the left lung, infiltration in the interlobular sulcus on the right (highlighted by arrows); Б – different-sized focal changes in both lungs on the right (marked with ovals); В – bronchiectasis zone on the left (marked with an arrow); Г – Focal changes on the right and an infiltration zone on the left (marked with ovals)

Рисунок 3. Аксиальные срезы КТ ОГК (21.10.2025) пациентки в лёгочном режиме (стрелками отмечены изменения в лёгочной ткани): разнонаправленная динамика: А – увеличение зоны консолидации в левом лёгком; справа; Б – бронхоэктазия в нижней доли левого лёгкого; В, Г – разнокалиберные очаговые изменения в обоих лёгких

Figure 3. Axial CT scans of the chest (dated 10.21.2025) of a patient in pulmonary mode (arrows indicate changes in lung tissue): multidirectional dynamics: A – an increase in the consolidation zone in the left lung; on the right; Б – bronchiectasis in the lower lobe of the left lung; В, Г – different–sized focal changes in both the lungs

В коагулограмме – тенденция к гиперкоагуляции.

При молекулярно-генетическом исследовании (ПЦР) ДНК МБТ в мокроте не обнаружена, результаты люминесцентной микроскопии мокроты (ЛЮМ) – кислотоустойчивые микроорганизмы (КУМ) не обнаружены.

При спирометрии: ОФВ1 – 97% от д.в., ФЖЕЛ – 109,2% от д.в. – вентиляционная способность лёгких в норме.

При проведении фибробронхоскопии патологических изменений не выявлено; в бронхоальвеолярном лаваже ДНК МБТ и КУМ не обнаружены.

Учитывая отсутствие информативных данных по результатам обследования, рентгенологическую картину и длительность сохраняющихся патологических изменений в лёгочной ткани, а также социальный статус пациентки, проведён хирургический консилиум для определения возможности и целесообразности проведения лечебно-диагностического хирургического вмешательства.

В ноябре 2025 года проведено хирургическое лечение в объёме: ВАТС комбинированной резекции левого лёгкого (атипичная резекция S4-5, S8-10, прецизионное удаление очагов S6).

Течение операции: после выполнения боковой миниторакотомии в V межреберье слева установлен силиконовый ретрактор (Uniport VATS). В гемиторакс введён торакоскоп. При ревизии полости: определяются единичные спайки в проекции верхней и нижней долей, разрушены электрокаутером. При ревизии лёгочной ткани: множественные очаговые образования по всей нижней доле и S4-5. Выделены лимфатические узлы L8-9, L11, L12 группы, удалены. На самую крупную группу очагов в S8-10, в видимых пределах здоровых тканей, наложен аппарат СОМИ-80 – препарат удалён. Прецизионно удалено крупное образование в S6. На часть S4-5 с патологией наложен аппарат УО-40, препарат удалён с группой мелких очагов до 4 мм. Оставшиеся очаговые образования обработаны с помощью электрокаутера. Дефекты на лёгком укреплены проленовой нитью на атравматичной игле. В плевральную полость установлено два дренажа через контрапертуру, дренаж подключён к банке по Бюллау. Оперированное лёгкое расправлено, занимает гемиторакс. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка, дренажи оставлены на активной аспирации, сброса воз- духа нет. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл. Длительность операции – 130 мин.

В операционном материале ДНК МБТ и КУМ не обнаружены.

Данные цитологического исследования операционного материала – элементы воспалительной инфильтрации разной степени сохранности, единичные базофилы, обрывки нитей фибрина, участки фиброза. Обнаружены многоядерные макрофаги, единичные клетки инородного тела и Пирогова Лангханса.

Кроме того, в постоперационном периоде получен рост нетуберкулёзной микобактерии (НТМБ) из мокроты, полученной при поступлении. НТМБ идентифицирован – Myc. avium.

По данным прижизненного патологоанатомического исследования операционного материала: макроскопически часть S8-10 левого лёгкого (рис. 4) размерами 8,5 х 4,0 х 1,3 см, упруго-эластичной консистенции. Лёгочная плевра морщинистая, тускловата, с участками пониженной прозрачности. На разрезах лёгочная ткань коричневатая, губчатая, с умеренным количеством гомогенных белесоватосерых очагов диаметром от 0,2 см до 1,4 х 1,0 х 0,5-1,7 х 1,5 х 0,6 см. Часть S4-5 левого лёгкого (рис. 4) размерами 5,5 х 2,3 х 1,6 см. Лёгочная плевра морщинистая, тускловата. На разрезах лёгочная ткань коричневатая, пониженной воздушности, с умеренным количеством гомогенных белесовато-серых очажков диаметром 0,2–0,4 см.

При патогистологическом исследовании: в S4-5, S6 и S8-10 левого лёгкого выявлены изменения идентичного вида: фрагменты лёгочной ткани с ди-стелектазами, фиброзом междольковых перегородок, умеренным диффузно-очаговым фиброзом, эк-тазированными бронхами, умеренным очаговым плеврофиброзом.

Рисунок 4. Вид макропрепарата, удалённого в ходе оперативного вмешательства: слева – часть S8-10 c группой очагов; справа – часть S4-5 с мелкоочаговой диссеминацией до 4 мм

Figure 4. View of the macropreparation removed during surgery: on the left – part S8-10 with a group of foci; on the right – part S4-5 with small focal dissemination up to 4 mm

Обнаружено небольшое количество инкапсулированных очагов эозинофильного некроза без лейкоцитарной реакции, с наличием сформированной соединительнотканной капсулы. В отдельных из очагов наблюдались фокусы кальцинации (рис. 5). Выявлено умеренное количество макрофагальногигантоклеточных гранулём с наличием казеозного некроза и лейкоцитарной реакции. Также обнаружены обширные участки стёртого гранулематознонекротического воспаления из сливающихся макрофагально-эпителиоидно-гигантоклеточных гранулём, между которыми на отдельных участках отмечались мелкие фокусы эозинофильного некроза со слабой лейкоцитарной реакцией (рис. 6). Отдельные из гранулём вышеописанного вида наблюдались в стенках бронхиол (рис. 7). При дополнительных гистохимических окрасках: при окраске по Цилю-Нильсену кислотоустойчивых бактерий не выявлено, при ШИК-реакции мицелия гриба не обнаружено.

В удалённых лимфатических узлах групп L8-9 и L11 обнаружены единичные макрофагальноклеточные гранулёмы без фокусов некроза и лейкоцитарной реакции (рис. 8). Лимфатические узлы группы L12 с умеренной макрофагальной реакцией, очагов некроза и гранулём не обнаружено.

Заключение: морфологическая картина изменений в S4-5, S6 и S8-10 левого лёгкого с учётом клинических данных о выявлении M. avium не противоречит клиническому диагнозу цирротического туберкулёза лёгкого в ассоциации с нетуберкулёзным микобактериозом, вызванным M. avium, с явлениями бронхогенной диссеминации и признаками слабо выраженной активности процесса. Лимфатические узлы групп L8-9 и L11 с явлениями слабо выраженного гранулематозного лимфаденита. Лимфатические узлы группы L12 с умеренно выраженными реактивными изменениями.

Учитывая данные микробиологического, цитологического и патогистологического исследования, больной установлен диагноз: очаговый туберкулёз лёгких в фазе уплотнения и кальцинации. МБТ (–). Состояние после ВАТС комбинированной резекции левого лёгкого (атипичной резекции S4-5, S8-10, прецизионного удаления очагов S6) от 05.11.25 г. по поводу цирротического туберкулёза. Микобактериоз лёгких, вызванный M. avium.

Развернуто противотуберкулёзное лечение с учётом отсутствия данных лекарственной устойчивости, а также наличием нетуберкулёзного микобактериоза в объёме: Рифампицин 0,45 г/сутки, Этамбутол 1,2 г/сутки, Пиразинамид 1,5 г/сутки + Азитромицин 0,5 г/сутки, переносимость удовлетворительная.

Рисунок 5. Инкапсулированный очаг эозинофильного некроза с фо кусами кальцинации. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40

Figure 5. An encapsulated focus of eosinophilic necrosis with foci of calcification. Staining with hematoxylin and eosin. Mag. 40

Рисунок 6. Участок гранулематозно-некротического воспаления с наличием фокусов эозинофильного некроза с мелкоочаговой лейкоцитарной реакцией между макрофагально-эпителиоидногигантоклеточными гранулёмами. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100

Figure 6. Site of granulomatous necrotic inflammation with the presence of foci of eosinophilic necrosis with a small-focal leukocyte reaction between macrophage-epithelioid-giant cell granulomas. Staining with hematoxylin and eosin. Mag. 100

Рисунок 7. Макрофагально-гигантоклеточные гранулёмы в стенках бронхиол. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100

Figure 7. Macrophage-giant cell granulomas in the walls of bronchioles. Staining with hematoxylin and eosin. Mag. 100

Рисунок 8. Единичные макрофагальноклеточные гранулёмы в лимфатическом узле. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 Figure 8. Single macrophagal cell granulomas in the lymph node.

Staining with hematoxylin and eosin. Mag. 100

Спустя 1 месяц после проведения оперативного вмешательства пациентке выполнена контрольная МСКТ ОГК, где в обоих лёгких полисегментарно на фоне ретикулярных изменений и расширенных просветов дистальных отделов бронхов сохраняются полиморфные очаги сливного характера и участки консолидации. Левое лёгкое уменьшено в объёме (состояние после оперативного лечения), на фоне утолщенного междолькового интерстиция прослеживаются цепочки металлических швов в локальном участке уплотнения со сближенными и деформированными просветами бронхов (рис. 9).

Пациентка была выписана в ПТД по месту жительства с рекомендациями продолжить противотуберкулёзную химиотерапию в объёме: Рифампицин 0,45 г/сутки, Этамбутол 1,2 г/сутки, Пиразинамид 1,5 г/сутки + Азитромицин 0,5 г/сутки в течение 6 месяцев.

Рисунок 9. Аксиальные срезы КТ ОГК пациента в лёгочном режиме: разнонаправленная динамика (стрелочками отмечены изменения в легочной ткани): А – в обоих лёгких полисегментарно на фоне расширенных просветов дистальных отделов бронхов сохраняются полиморфные очаги сливного характера; Б – бронхоэктазия на фоне послеоперационных изменений; В – очаговые изменения в обоих лёгких; Г – левое лёгкое уменьшено в объёме, на фоне утолщенного междолькового интерстиция прослеживаются цепочки металлических швов (выделена в овал)

Figure 9. Axial CT sections of the chest patient in the pulmonary regime: multidirectional dynamics (arrows indicate changes in lung tissue): A – polymorphic foci of a draining nature remain in both lungs polysegmentarily against the background of expanded lumens of the distal bronchi; Б – bronchiectasis on the background of postoperative changes; В – focal changes in both lungs; Г – the left lung is reduced in volume, chains of metal sutures are traced against the background of a thickened lobular interstitium (highlighted in an oval)

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении больных с туберкулёзом лёгких, в настоящее время существует широкая распространённость несвоевременной этиологической верификации диагноза. Данная ситуация может приводить к прогрессированию патологического процесса в лёгочной ткани, а также распространению микобактериальной инфекции среди населения. Отдельно необходимо отметить о схожести клиникорентгенологической картины при микобактериальной инфекции как при туберкулёзе, так и при нетуберкулёзном микобактериозе [7]. Многие авторы отмечают ежегодный рост встречаемости нетуберкулёзного микобактериоза во всём мире, в том чис- ле в сочетании с туберкулёзом. Число больных с сочетанием микобактериальной инфекции достигает 10% в различных популяциях [8, 9].

Учитывая литературные данные, вызывает большую обеспокоенность наличие частых случаев несвоевременной регистрации микобактериальной инфекции среди населения. Более того, при выявлении патологических изменений в лёгочной ткани необходимо проведение тщательного комплексного подхода в этиологической диагностике, особенно среди медицинского персонала. Хочется подчеркнуть, что данный клинический пример демонстрирует наличие продолжительного контакта медицинской сестры с другим медицинским персоналом и детским населением – наиболее уязвимого контингента к различным инфекциям.

В данном примере показано, что у женщины выявлены патологические изменения в лёгочной ткани при прохождении планового профосмотра. При этом пациентке неоднократно проводилась консультация и обследование как у фтизиатра, так у онколога и пульмонолога. Однако верификации диагноза не было установлено в течение практически одного года. Благодаря комплексному подходу в диагностике микобактериальной инфекции удалось в кратчайшие сроки, от обращения до выписки (в течение месяца), с учётом цитологических и патоги-стологических данных, установить диагноз и начать соответствующее необходимое лечение данной пациентки. Обязательным подходом в комплексной диагностике является доступность и возможность проведения этиологической верификации, в том числе благодаря эндоскопическим технологиям и резекционным хирургическим методикам. При отсутствии информативности стандартных рутинных методов обследования и эндоскопических возможностей хирургический этап может служить одним из достоверных методов в верификации патологических изменений в лёгочной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический пример демонстрирует отсутствие этиологической верификации диагноза в течение одного года у пациентки с двусторонними изменениями в лёгочной ткани. Благодаря применению комплексного подхода в диагностике микобактериальной инфекции в условиях специализированного стационара пациентке удалось установить диагноз и начать соответствующее лечение в кратчайшие сроки (1 месяц).