Случай гигантской аневризмы правого предсердия у пациента семидесяти восьми лет

Аневризма правого предсердия (ПП) относится к крайне редкой патологии сердца. Этиология ее неизвестна. Существует несколько названий данного заболевания: идиопатическое расширение ПП [1, 2, 3], дивертикул ПП [4, 5, 6], гигантское ПП [7, 8], аневризма ПП [9, 10, 11]. При анализе литературных данных с 1955 по 1998 г. T.M. Binder с соавт. выделили 4 группы врожденной патологии правого предсердия: 1 – врожденное расширение, 2 – единственный дивертикул, 3 – множественные дивертикулы, 4 – дивертикул коронарного синуса [4]. В литературе описаны случаи диагностики аневризмы правого предсердия в разных возрастных группах: от новорожденного до пожилого возраста (75 лет) [4, 12]. Есть публикации о внутриутробных [13] и семейных [14] случаях заболевания. Однако факт генетической предрасположенности к заболеванию не был подтвержден [6]. Чаще эта патология встречается у лиц мужского пола.

У 48% пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно во время обычного рентгеновского обследования в виде кардиомегалии [4, 6, 9]. В 53% случаев может сохраняться синусовый ритм. Среди нарушений ритма и проводимости отмечаются: фибрилляция или трепетание предсердий (в 28% случаев), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, атриовентрикулярная блокада и др. [4].

При больших размерах аневризмы ПП (иногда аневризма занимает всю переднюю поверхность сердца) могут возникатьсим-птомы, связанные со сдавлением внутри-перикардиальных структур: утомляемость, цианоз, глухость тонов сердца, парадоксальный пульс, гепатомегалия, снижение вольтажа зубцов ЭКГ, низкий сердечный выброс, расширение яремных вен, отек лодыжек. Застойная сердечная недостаточность развивается редко и связана с нарушением систолической функции ЛЖ на фоне тахикардии. У некоторых пациентов определяется недостаточность трикуспидального клапана, обусловленная расширением фиброзного кольца. При тромбообразовании в полости правого предсердия могут развиться тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, инсульт вследствие парадоксальной эмболии). Необходимо проводить дифференциальный диагноз с опухолями и кистами перикарда, экссудативным перикардитом, аномалией Эбштейна и сходными с ней пороками ТК.

Течение заболевания сложно прогнозировать. Нет единого мнения по тактике лечения данного заболевания. Часть авторов считают, что оперативное лечение показано только пациентам с выраженными нарушениями ритма и симптомами сдавления правого желудочка, в остальных случаях предлагается консервативное лечение антикоагулянтами [1, 4]. Другие рекомендуют хирургическое лечение заболевания во всех случаях, ссылаясь на возможность тромбоэмболических осложнений, высокий риск наджелудочковой тахикардии и внезапной смерти [6, 9]. Первое сообщение (1955 г.) о хирургическом лечении данной патологии принадлежит C.P. Bailey, который в 1953 г. успешно провел иссечение дивертикула без аппарата искусственного кровообращения [5]. В большинстве случаев хирургическое лечение проводится в условиях искусствен-

Рис.1.

Рентгенограмма пациента С., 78 лет. Расширение тени сердца за счет правых отделов.

Рис. 2.

Аневризма ПП (4-камерное сечение).

Рис. 3.

Тромб и спонтанное контрастирование в аневризме (эпигастральный доступ).

Рис. 4.

Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.

ного кровообращения. При сочетании с аритмиями рекомендуется криоаблация дополнительных путей проведения [2]. При гистологическом исследовании иссеченного на операциях дивертикула определяется фиброэластоз эндокарда с атрофией мышечного слоя [11, 6].

Больной С., 78 лет, прибыл в кабинет ультразвуковой диагностики Краевой клинической больницы № 1 Краснодара 7.11.2012 г. для проведения эхокардиографии. Пациент до этого наблюдался и лечился у онколога в краевом онкодиспансере с диагнозом: C-r предстательной железы (cT2cN0M0). МАБ (максимальная андрогенная блокада, хирургическая кастрация). Камни мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. C-r кожи левого крыла носа после комплексной терапии.

В краевую больницу больной был направлен для решения вопроса о возможном проведении цистолито-томии, учитывая выраженность клинических проявлений мочекаменной болезни. Из анамнеза известно, что с 18 лет пациенту ставился диагноз врожденного порока сердца без уточнения топики порока. Диагноз был выставлен в участковой поликлинике на основании изменений на рентгенограмме (отмечалась кардиомегалия) (рис. 1).

Обследования по поводу ВПС пациент не проходил. Активных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы никогда не предъявлял. Однако на ЭКГ постоянно регистрировалась нормосистолическая форма фибрилляции предсердий, с какого возраста – больной не знает. Антикоагулянтной терапии не получал. Дважды в жизни (в 2011 и 2012 гг.) в районной больнице пациенту проводилась ЭхоКГ, на которой, судя по представленной выписке, изме- нений, свидетельствующих о грубой патологии сердца, не было выявлено.

При проведении ЭхоКГ (через неделю после осмотра в районной больнице) в отделении ультразвуковой диагностики Центра грудной хирургии ККБ № 1 впервые был установлен диагноз аневризмы правого предсердия. На ЭхоКГ: ПП значительно расширено (102 ×120 мм) за счет аневризматического выбухания боковой стенки. Размер «основной» полости ПП 42 × 63 мм. «Ворота» аневризмы 56 мм (рис. 2). В просвете аневризмы ПП эффект спонтанного контрастирования с признаками тромбообразова-ния в верхней трети (рис. 3). Регургитация на АК+, на МК++ (ПМК II ст.), на ТК++. Жидкость перед правыми отделами сердца 7–8 мм.

Для подтверждения диагноза была проведена компьютерная томография органов грудной клетки (КГ ОГК) с контрастированием (рис. 4). На КТ ОГК: сердце увеличено за счет правого предсердия, боковая стенка которого мешковидно выбухает до 123 × 83 × 81 мм. В задненижних отделах задержка контраста с горизонтальным уровнем. Шейка аневризмы 56 мм. Жидкость в полости перикарда.

Больному впервые был установлен диагноз: ВПС: Аневризма правого предсердия. Пролапс митрального клапана II ст. Хроническая форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. ХСН II А ст., II ФК по HYHA. Консилиумом было решено проводить консервативное лечение заболевания, от хирургического лечения порока воздержаться, учитывая сопутствующую онкологическую патологию, возраст пациента, а также благоприятное течение заболевания.

Случаи из клинической практики

В урологическом отделении ККБ № 1 успешно проведена цистолитотомия. После удаления дренажей пациент выписан под наблюдение уролога, терапевта, кардиолога и онколога. Рекомендовано консервативное лечение (вар-фарин с подбором дозы под контролем МНО, карведилол, периндоприл).

Таким образом, квалифицированно проведенная эхокардиография может служить надежным методом диагностики таких редких заболеваний сердца, как аневризма правого предсердия. Эхокардиография также может помочь в правильном выборе тактики лечения (назначение антикоагулянтной терапии) и динамическом наблюдении пациента.