Случай имплантации механического протеза в позицию легочной артерии после радикальной коррекции общего артериального ствола и последующей замены ксеноперикардиального кондуита

Барбухатти К.О., Белаш С.А., Шевченко С.С., Амари М.М., Карахалис Н.Б., Шадрин А.К., Порханов В.А. Случай имплантации механического протеза в позицию легочной артерии после радикальной коррекции общего артериального ствола и последующей замены ксеноперикардиального кондуита. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(1):107-113.

К.О. Барбухатти, С.А. Белаш,

С.С. Шевченко, М.М. Амари, Н.Б. Карахалис, А.К. Шадрин, В.А. Порханов,

Общий артериальный ствол — это тяжелый врожденный порок сердца с отхождением от основания сердца одного сосуда, обеспечивающего системное легочное и коронарное кровообращение [1]. Естественное течение порока крайне неблагоприятное. Без хирургического лечения 80 % детей умирают к первому году жизни [2]. Наиболее оптимальной является пренатальная диагностика с радикальной коррекцией в течение первой недели жизни [3]. Опыт хирургического лечения этой врожденной патологии насчитывает более 50 лет: первая коррекция общего артериального ствола выполнена в 1962 г. [1]. В настоящее время отмечается значительное улучшение результатов, что связано с прогрессом в диагностике порока (особенно в пренатальном периоде), повышением качества хирургических технологий и методик обеспечения [4]. Однако успешно выполненная радикальная коррекция порока не является окончанием лечения подобных пациентов и не гарантирует полной свободы от реопераций в будущем. Имплантация любого кондуита при врожденной патологии легочного ствола и выводного тракта правого желудочка в период новорожденности требует в дальнейшем его замены в связи со стенозом и нарастанием трансклапанного градиента. Отсрочить открытую реоперацию позволяют активно развивающиеся эндоваскулярные методы, но и они не всегда эффективны и не исключают вероятность повторного вмешательства в дальнейшем. В среднем через 4–6 лет после радикального лечения порока возникает необходимость реоперации. Более того, к 10–12 годам в связи с периодом активного роста ребенка требуется очередная повторная операция. В этой ситуации хирург сталкивается с критически сложными вопросами: какой материал протеза наиболее оптимален и какой клапан (механический или биологический) предпочтительнее использовать. Эти вопросы приходится решать только с одной целью — отсрочить на больший срок или попытаться исключить последующую реоперацию. В данном исследовании мы представляем собственный опыт нестандартного хирургического лечения ребенка с критическим рестенозом правой ветви легочной артерии, тяжелым стенозом ксеноперикардиального кондуита и недостаточностью аортального клапана после двух ранее выполненных операций.

Клинический случай

В 2008 г., в возрасте 2 лет, у мальчика выявлен стеноз кондуита легочной артерии, который потребовал выполнения баллонной ангиопластики. В возрасте 3 лет появилась одышка при незначительных физических нагрузках, а также часто рецидивирующие простудные заболевания. По данным эхокардиографии выявлен значимый рестеноз кондуита легочной артерии с пиковым градиентом давления более 100 мм рт. ст., в связи с чем в марте 2009 г. пациенту выполнена реоперация — реимплантация ксеноперикардиального кондуита диаметром 21 мм с пластикой правой ветви легочной артерии заплатой из ксеноперикарда. В дальнейшем на протяжении 10 лет ребенок рос и развивался без особенностей, состояние оценивалось как относительно удовлетворительное. Со второй половины 2019 г. вновь появились вышеописанные жалобы.

Объективно: ребенок астенического телосложения, пониженного питания, рост 168 см, вес 45 кг. При осмотре определяется килевидная деформация грудной клетки. Аускультативно выслушивается грубый систолический шум во II межреберье слева, а также дующий диастолический шум во II межреберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи. Выраженная пульсация сонных артерий.

Рис. 1. Правая вентрикулопульмонография:

1 — гипоплазированная правая ветвь легочной артерии;

2 — устьевой стеноз правой ветви легочной артерии;

3 — дистальный стеноз правой ветви легочной артерии

Электрокардиография: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография: конечный диастолический размер левого желудочка 52 мм, конечный диастолический объем левого желудочка 93 мл, фракция выброса левого желудочка 68 %, восходящий отдел аорты 31 мм, фиброзное кольцо аортального клапана 22 мм, регургитация на аортальном клапане III ст., толщина стенки правого желудочка 7 мм. В ле- гочной позиции кондуит с пиковым градиентом на клапане 110 мм рт. ст. Устье правой ветви легочной артерии сужено до 2,5 мм с пиковым градиентом 85 мм рт. ст.

Правая вентрикулопульмонография: определяется устьевой стеноз правой ветви легочной артерии. Давление в правом желудочке 113 мм рт. ст., давление в дистальном отделе кондуита 35 мм рт. ст. (рис. 1).

Аортография: выраженная недостаточность аортального клапана.

Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением: калибр кондуита ствола легочной артерии в проксимальном отделе 20 мм, в дистальном отделе — 14 мм. Устье и проксимальный отдел правой легочной артерии на протяжении 12 мм сужен до 1,5 мм, в дистальном отделе — до 6 мм. Визуализируется добавочная верхняя полая вена, впадающая в венозный синус. Тотальный кальциноз кондуита и ветвей легочной артерии с полным прилеганием к грудной стенке (рис. 2).

31.01.2020 г. пациенту выполнили операцию: протезирование аортального клапана механическим протезом CARBOMEDICS СARBO-SEAL № 23 (LivaNova PLC, Лондон, Великобритания), супрако-ронарное протезирование восходящего отдела аорты, пластика правой ветви легочной артерии заплатой из ксеноперикарда, протезирование ствола легочной артерии клапаносодержащим кондуи-

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки до операции:

• 1    — правая ветвь легочной артерии;

• 2    — устьевой стеноз правой ветви легочной артерии;

• 3    — левая ветвь легочной артерии;

• 4    — кальциевый конгломерат кондуита в позиции легочной артерии и выводного тракта правого желудочка

Рис. 3. Окончательный вид операции:

1 — протез в позиции восходящей аорты;

2 — клапаносодержащий кондуит в позиции ствола легочной артерии том CARBOMEDICS СARBO-SEAL № 25 (LivaNova PLC, Лондон, Великобритания).

Операция: канюлировали правую подключичную артерию через сосудистый протез POLYMAILLE 8 мм (Perouse medical, Франция). По Сельдингеру выполнили канюляцию правой общей бедренной вены. Начало периферического искусственного кровообращения. После иссечения кожного рубца и удаления проволочных лигатур выделили от спаек нижнюю поверхность верхней и нижней третей грудины. Под телом грудины спаечный процесс каменистой плотности. Гипотермия 26 °С. Срединная рестернотомия. При разведении краев грудины отмечается разрыв выводного тракта правого желудочка в зоне проксимального анастомоза кондуита. Углубление гипотермии до 20 °С. С колоссальными техническими трудностями на фоне продолжающегося кровотечения выполнили кардиолиз — освободили от спаек восходящий отдел аорты, частично правое предсердие, переднебоковую поверхность правого желудочка, брахиоцефальные артерии. Зажим на аорту. Аортотомия. Кардиоплегия (кус-тодиол) в устья коронарных артерий. Асистолия. При ревизии аортальный клапан двухстворчатый, левая коронарная створка рудиментарна, створки не смыкаются. Клапан иссечен. Резецировали восходящий отдел аорты от уровня синотубулярного гребня до брахиоцефального ствола. Иссечен ксеноперикардиальный кондуит от уровня правого желудочка до бифуркации легочной артерии. Правая ветвь легочной артерии выраженно гипопла-зирована. Произвели ее рассечение от бифуркации до корня правого легкого. На перемежающемся циркуляторном аресте и унилатеральной антеградной перфузии головного мозга нитью пролен 5-0 выполнили пластику правой ветви легочной артерии заплатой из ксеноперикарда с заходом на проксимальную треть левой ветви. Диаметр правой ветви в результате увеличен до 15 мм. Четырнадцатью нитями полиэстер 2-0 на тефлоновых прокладках в аортальную позицию имплантировали механический протез CARBOMEDICS СARBO-SEAL № 23 (LivaNova PLC, Лондон, Великобритания). Шестнадцатью нитями полиэстер 2-0 на тефлоновых прокладках в позицию легочного ствола вместо иссеченного кондуита имплантировали клапаносодержащий кондуит CARBOMEDICS СARBO-SEAL № 25 (LivaNova PLC, Лондон, Великобритания). В ксеноперикардиальной заплате на правой ветви легочной артерии выкроили отверстие диаметром около 3 см, в которое нитью пролен 4-0 вшили сосудистый протез от кондуита. Нитью пролен 4-0 выполнили супракоронарное протезирование восходящей аорты протезом 28 мм (часть от кондуита). Сняли зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Согревание пациента. Стандартное окончание операции (рис. 3). Время искусственного кровообращения 309 мин, время аноксии миокарда 142 мин, время циркуляторного ареста 49 мин.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент пришел в сознание через 2 ч после выезда из операционной. Экстубирован через 10 ч после операции. Время в отделении реанимации 3 сут. Выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сут. после операции. На момент выписки по данным эхокардиографии: конечный

Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки после операции: 1 — правая ветвь легочной артерии диастолический размер левого желудочка 41 мм, фракция выброса левого желудочка 65 %, пиковый градиент на протезе в аортальной позиции 34 мм рт. ст., на протезе в позиции легочной артерии 17 мм рт. ст. Согласно данным компьютерной томографии, диаметр правой ветви легочной артерии 15 мм (рис. 4).

Пациент обследован через полгода после операции: отмечается прибавка в весе на 6 кг, высокая толерантность к физическим нагрузкам (плавание до 2 км). По данным эхокардиографии: конечный диастолический размер левого желудочка 45 мм, конечный диастолический объем левого желудочка 92 мл, фракция выброса левого желудочка 69 %. На протезе в аортальной позиции пиковый градиент 34 мм рт. ст., в проекции клапана легочной артерии — 17 мм рт. ст.

Обсуждение

Имплантация механического протеза в позицию легочной артерии является предметом дискуссий многих хирургов. Основная причина отказа от подобных операций — высокая частота тромбоза механических протезов ввиду значительно низкого давления в малом круге кровообращения. Тем не менее такие операции выполняются, и существует ряд работ, в которых демонстрируют удовлетворительные непосредственные и долгосрочные ре- зультаты работы механических протезов в позиции легочной артерии.

В 2004 г. F. Haas и соавт. проанализировали опыт имплантации механических протезов в легочную позицию у 14 больных, среди которых 3 пациентам ранее проводилась радикальная коррекция общего артериального ствола [5]. Авторы отметили отсутствие летальности в раннем послеоперационном периоде и на протяжении 5 лет активного наблюдения, клинический эффект у 13 больных. Основной причиной выбора механического клапана является высокий риск разрывов сердца при повторных операциях. Согласно данным авторов, частота тяжелых разрывов сердца у пациентов, прооперированных от 4 до 9 раз, составляла 9 %. Соответственно, при выборе механического клапана у пациента, ранее неоднократно прооперированного и имеющего высокий риск повторных операций в будущем, заведомо снижался риск летального исхода в результате разрыва сердца при очередной рестернотомии.

В 2017 г. E.H. Austin 3rd представил опыт сразу нескольких клиник за последние 30 лет [6]. В эту работу включены 364 пациента после имплантации механических протезов в легочную позицию. Анализ отдаленных результатов показал, что частота тромбоза протеза составляла 1,7 %, свобода от повторной операции в течение 10 и 15 лет составляет 91 и 81 % соответственно. Автор установил предикторы летальности: количество операций у пациента, тяжесть состояния на момент выполнения операции и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом применение механического протеза в легочной позиции не определено как значимый фактор риска.

В нашем случае выбор в пользу механического протеза сделан по ряду причин. Во-первых, после выполненных трех операций очередное повторное вмешательство в будущем имеет крайне высокий риск неблагоприятного исхода. Во-вторых, использование биологического протеза заведомо предполагает репротезирование в ранние сроки ввиду молодого возраста пациента, что резко повышает периоперационные риски. В-третьих, у пациента мужского пола отсутствует вероятность развития осложнений, которые возникают при беременности у лиц женского пола [6; 7].

Заключение

Наш опыт выполнения протезирования клапана легочной артерии механическим протезом небольшой: за 17 лет выполнено только две подобные операции. В обоих случаях достигнут положительный клинический эффект оперативных вмешательств, позволяющий надеяться на долгосрочный результат. Следовательно, при планировании повторных операций на выводном отделе правого желудочка и легочном стволе имплантация механического протеза является оправданной и может быть операцией выбора в сложных случаях.