Случай карциноидной опухоли прямой кишки

Карциноид – эндокринная опухоль. При локализации в толстом кишечнике в 54% случаев располагается в прямой кишке. Чаще встречается у мужчин в возрасте 58 лет (соотношение мужчин и женщин – 1,06). В основном карциноидная опухоль протекает асимп-томно, редко ассоциирована с карциноидным синдромом. Большинство колоректальных карциноидов выявляется у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Макроскопически представляет собой одиночный полиповидный подслизистый узелок до 1 см в диаметре, часто с изъязвлением на поверхности. Микроскопически: однородные клетки разной формы и величины, образующие тубулоацинарные, трабекулярные, розеткообразные, редко – солидные структуры. Иммуноморфологически характерна экспрессия CK8, 18, 19 и пан-эндокриннокле-точных маркеров (NSE, Chrom A, Syn, белки нейрофиламентов). Считается, что коэкс-прессия PCK и Vim является неблагоприятным прогностическим фактором. Индекс пролиферативной активности (измеренный по ki-67) связан с размером новообразования: в опухолях диаметром до 2 см составляет 1-2%, более 2 см – выше 5%. Гистологические варианты: хорошо дифференцированное эндокринноклеточное новообразование (серото-нин-продуцирующие EC-клеточные опухоли и L-клеточные, продуцирующие глюкагон-подобный пептид и PP/PYY); мелкоклеточная карцинома (плохо дифференцированное нейроэндокринное новообразование); крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.

Прогноз для пациентов с прямокишечным карциноидом благоприятный, если размер опухоли не превышает 1 см, в этом случае пятилетняя выживаемость составляет 72-89%. Малигнизация наблюдается в 10-14% случаев, метастазы – у 38% пациентов. Критерии малигнизации: размер опухоли более 2 см; инвазия в мышечную пластинку; атипическая гистология; присутствие более 2 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении (400), ДНК-анеуплоидия.

Женщина, 71 год, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на вздутие живота, частый жидкий стул. При колоноскопии в марте 2004 г. обнаружен полип на широком основании до 0,3 см на переднелевой стенке прямой кишки. Биопсия не проводилась.

При повторной колоноскопии в декабре 2009 г. на 9-11 см от ануса на переднелевой стенке определяется полип диаметром 0,3 см на широком основании; окружающая слизистая оболочка сочная, отечная, с очагами гиперплазии, цвет не изменен. При инструментальной пальпации слизистая эластичная. В сравнении с предыдущим колоноскопическим исследованием от 22.03.2004 г. картина без динамики. Выполнена щипковая биопсия образования и мазок-отпечаток с биоптата. Клинический диагноз: полип прямой кишки (рис. 1 а, б).

При цитологическом исследовании мазка-отпечатка в препаратах определяются лежащие разрозненно, а также в виде пластов и розеток округлые и вытянутые клетки мелких и средних размеров со скудной базофильной цитоплазмой; хроматин в ядрах нежно-зернистый. Заключение: подозрение на карциноидную опухоль (рис. 1 в, г).

При гистологическом исследовании биоп-тата – субэпителиально в собственной пластинке слизистой определяются розеткообраз-

Рис. 1. Карциноидная опухоль прямой кишки а, б – полиповидное образование на широком основании диаметром 3 мм, эндоскопическая фотография;

в – розетки из округлых и вытянутых мелких и средних размеров клеток со скудной базофильной цитоплазмой, хроматин в ядрах нежно-зернистый, х 600; г - то же, х 945.

ные, трабекулярные, тубуло-ацинарные структуры из мономорфных клеток округлой и вытянутой формы. Заключение: карциноид прямой кишки (рис. 2а).

Рис. 2а. Карциноидная опухоль прямой кишки

В собственной пластинке слизистой оболочки толстой кишки – мелкие или средней величины клетки овальной, вытянутой или полигональной формы с округлыми ядрами, образующие узкие анастомозирующие тяжи, мелкие солидные комплексы, альвеолярные структуры, розетки, окраска гематоксилином и эозином, х 300.

Рис. 2

б – выраженная экспрессия PCK в цитоплазме опухолевых клеток, х 300;

в – выраженная экспрессия Vim в цитоплазме опухзолевых клеток, х 300;

г – выраженная экспрессия CK8 в цитоплазме опухолевых клеток, х 300;

д – выраженная экспрессия Syn в цитоплазме опухолевых клеток, х 300;

е – слабая экспрессия Chrom А в цитоплазме опухолевых клеток, х 300

При иммунофенотипировании опухоли реакция с моноклональными антителами к vim, PCK, CK 8, Syn – положительная в опухолевых клетках; Chrom A – слабо положительная реакция в цитоплазме клеток опухоли; NSE SEROTp – реакция отрицательная в опухолевых клетках; ki-67 – экспрессия в ядрах единичных опухолевых клеток (пролиферативный индекс менее 1%). Таким образом, констатировано наличие карциноидной опухоли (рис. 2 б, в, г, д, е).

Достоверное определение злокачественного потенциала карциноидной опухоли представляет трудности для врача-патоморфолога, особенно при исследовании ограниченного объема биопсийного материала.

В демонстрируемом случае опухоль пред-cтавлена не в полном объеме, что не позволяет судить о наличии или отсутствии инвазивного роста, однако обнаруженная коэкспрес-сия панцитокератина и виментина считается неблагоприятным прогностическим призна- ком. Вместе с тем в опухоли не обнаружено ядерного полиморфизма и признаков высокой митотической активности клеток опухоли (подтверждено слабой экспрессией ki-67), а также некрозов опухолевой ткани, что может быть расценено как относительно благоприятные признаки.

Таким образом, в описанном клиническом случае, учитывая данные колоноскопии (размер образования менее 1 см), данные анамнеза заболевания (с момента обнаружения опухоли прошло более 4 лет, визуальная картина без динамики), данные цитологического и гистологического исследований (отсутствие признаков клеточного атипизма), данные ИГХ-исследования (экспрессия ki-67 менее чем в 1% клеток опухоли) можно с большой степенью вероятности судить о доброкачественном течении процесса и благоприятном прогнозе заболевания.