Случай комплексного лечения распространенного рака шейки матки с тотальным поражением мочевыделительной системы

Рак шейки матки (РШМ) в течение многих лет является одной из ведущих проблем онкогинекологии во всем мире, в том числе в России и Тюменской области [3, 5]. Такое пристальное внимание связано с неуклонным ростом числа женщин со злокачественными заболеваниями шейки матки и выраженной тенденцией к омоложению болезни. В Тюменской области показатели заболеваемости РШМ за период с 2015 по 2017 гг. также остаются стабильно высокими. Кроме того, не снижаются показатели выявленных случаев злокачественных поражений шейки матки в стадии 3В-4 [11]. В связи с неуклонным ростом показателей запущенности рака шейки матки во всем мире изучаются возможности специального противоопухолевого лечения: химиотерапии, комбинированного и сочетанного лучевого лечения, хирургических методов первичного и метастатического рака шейки матки [4, 6, 7]. Актуален комплексный подход к оценке кура-бельности при назначении радиотерапии пациенткам, больных РШМ. Такими показателями являются: объем поражения опухолью не более 3В cтадии (T3bN0-1M0), отсутствие прямого прорастания мочевого пузыря, прямой кишки, отсут- ствие лимфостаза нижних конечностей, отсутствие тромбоза вен нижних конечностей [8, 9]. Однако существует категория женщин с впервые установленным диагнозом РШМ, имеющих противопоказания к проведению первичной радиотерапии, вследствие чего мировое онкологическое сообщество ищет пути решения данной проблемы с целью не только стабилизировать опухолевый процесс, но и сохранить качество жизни пациенткам, столкнувшихся с опухолевым заболеванием в стадиях, ранее считавшихся некура-бельными. Сегодня одним из вариантов предлагается проведение химиолучевого лечения распространенного РШМ. Проведение первым этапом химиотерапевтического лечения позволяет уменьшить объем опухоли, тем самым подвести пациентку с возможности реализации радиотера-певтического этапа лечения [1, 2, 8, 11, 12].

В качестве первого опыта такого подхода приведем собственное наблюдение пациентки с распространенным РШМ 4А стадии.

Согласно критериям отбора на специальное противоопухолевое лечение (химиотерапия и радиотерапия) пациентка была признана некура-бельной, ввиду выраженной распространенности впервые выявленного опухолевого процесса шейки матки с инвазией (прорастанием) мочевого пузыря, инвазией (прорастанием) левого мочеточника, с наличием обструктивного уреторогид-ронефроза слева и афункцией левой почки. Учитывая состояние пациентки, но принимая во внимание относительно молодой возраст – 65 лет, отсутствие декомпенсации по соматической патологии (в анамнезе АГ 2 ст., 1ст., риск 3, дислипидемия, ожирение 1 ст., значения по Карнов-скому (80) и ECOG (0)), было принято решение совместным расширенным консилиумом с ведущими специалистами НИИ онкологии им. П.А. Герцена провести попытку лечения: первым этапом решено выполнить 12 введений химиотерапии по схеме: паклитаксел 80 мг/м2 с последующим контролем путем КТ и оценкой возможности, при положительном ответе на выполненное химиотерапевтическое лечение, проведение второй части лечения – реализация радиотерапевти-ческого этапа – сочетанной лучевой терапии.

Сочетанная лучевая терапия реализуется 2 методами: 1) дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе электронов оснащенным MLC, с выполнением предварительного сканирования органов брюшной полости и малого таза и установкой рентген-контрастных меток в зоне изоцентров, CTV, GTC, PTV, target - оконтуривания, дозиметрической верификации лучевого плана, оценкой полученных гистограмм по оценке лучевого влияния на критические органы и ткани, с визуальной верификацией позиционирования пациентки во время лечебной процедуры; 2) внутриполостная лучевая терапия на брахите-рапевтическом аппарате с системой autoloading, с введением эндостатов в шейку матки до дна полости матки, установкой дополнительных эндостатов в своды влагалища, сканированием полученных позиций эндостатов, выполнением индивидуальной дозиметрической верификации.

Результаты.

Пациентка Ш., 65 лет, обратилась в МК МЦ «Медицинский город» г. Тюмени в августе 2017 г. При поступлении предъявляла жалобы на дизурические расстройства: боли при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание. Из анамнеза: по месту жительства проходила лечение у уролога по поводу хронического цистита, при контрольном осмотре направлена на УЗИ ОМТ, по результатам которого заподозрена патология шейки матки, направлена к онкологу в МК МЦ «Медицинский город» (г. Тюмень), где выполнена выполнена биопсия опухолевого образования шейки матки. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак. Из гинекологического анамнеза: родов – 0, абортов – 0, выкидышей – 0. Менопауза 30 лет. При осмотре опухоль исходит из шейки матки, тотально поражает шейку матки в виде «кратера», переходит на стенки влагалища до средней трети, матка и придатки находятся в едином неподвижном опухолевом конгломерате с инфильтрацией параметральной клетчатки с переходом на стенки малого таза. При КТ органов брюшной полости и малого таза определяется шейка матки 31*47 мм с бугристыми, неровными контурами, с врастанием в мочевой пузырь и устье левого мочеточника, интимно прилежит к прямой кишке. Окружающая клетчатка инфильтрирована. Мочевой пузырь с неоднородной структурой. ЧЛС слева расширена: чашечки слева до 25 мм, лоханка до 51*27 мм, мочеточник слева до 14 мм. Выделительная функция левой почки снижена. Матка 50*37 мм с наличием полости. Таким образом, по результатам обследования был поставлен диагноз: рак шейки матки 4А стадии, с инвазией (прорастанием) мочевого пузыря, инвазией (прорастанием) левого мочеточника, с наличием обструктивного уреторогидро-нефроза слева и афункцией левой почки. Принято решение провести попытку лечения. Первым этапом решено провести 12 курсов химиотерапии по схеме: паклитаксел 80 мг/м2. В условиях МК МЦ «Медицинский город» (г. Тюмень) с декабря 2017 года по май 2018 года выполнен в полном объеме запланированный курс химиотерапевтического лечения с периодическим проведением контроля путем КТ для исключения прогрессирования процесса. После проведения 12-го курса химиотерапии выполнен повторно контроль. При контрольном осмотре влагалище свободное, шейка матки почти полностью освободилось от опухолевой ткани, тело матки и придатки не изменены, в параметральной клетчатке определяется незначительная инфильтрация без перехода на стенки малого таза. По результатам контрольной КТ отмечается положительная динамика за счет уменьшения образования шейки матки до 23*35 мм, степень вовлечения мочевого пузыря уменьшилась. Матка 37*37 мм. Лоханка и мочеточник слева в размере уменьшились до 16 и 4 мм. По результатам контрольного обследования решено провести вторым этапом лечения курс сочетанной лучевой терапии. Сочетанная лучевая терапия проводилась с июня по август 2018 г. двумя методами: дистанционная лучевая терапия на область малого таза (с включением в объем облучения параметральной клетчатки, пресакральной клетчатки, подвздошных и запирательных лимфатических узлов, парааортальных лимфатических узлов до уровня ThXII) на линейном ускорителе электронов Электа оснащенным MLC, с выполнением предварительного сканирования органов брюшной полости и малого таза и установкой рентген-контрастных меток в зоне изоцентров, CTV, GTC, PTV, target-оконтуривания, дозиметрической верификации лучевого плана, оценкой полученных гистограмм по оценке лучевого влияния на критические органы и ткани, с визуальной верификацией позиционирования пациентки во время лечебной процедуры. Суммарная очаговая доза от дистанционного компонента составила 46 Гр; внутриполостная лучевая терапия шейки матки и тела матки на брахитерапевтическом аппарате Мультисорс с системой autoloading, с введением эндостатов в шейку матки до дна полости матки, установкой дополнительных эндостатов в своды влагалища, сканированием полученных позиций эндостатов, выполнением индивидуальной дозиметрической верификации. Суммарная доза в зоне шейки матки и тела матки составила 50 Гр от брахитерапии и 24 Гр от дистанционной терапии (суммарно – 74 Гр). Пациентка состоит на диспансерном наблюдении. При контрольном обследовании, признаков опухолевого процесса не выявлено: данные гинекологического исследования: влагалище свободное, шейка матки полностью освободилось от опухолевой ткани, тело матки и придатки не изменены, в парамет-ральной клетчатке инфильтрации не определяется; данные КТ: мочевой пузырь слабого наполнения, задняя стенка больше слева утолщена. Матка обычного расположения (anteversio) с четкими ровными контурами. Яичники четко не диффе- ренцируются. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не выявляется. Деструктивных изменений костей таза не выявлено. Лимфатические узлы таза не увеличены. Свободная жидкость в малом тазу не обнаружена.

Время наблюдения с момента постановки диагноза составляет 15 месяцев, время наблюдения после окончания лечения составляет 3 месяца.

Выводы. Особенность данного случая состоит в том, что пациентке с потенциально неку-рабельным случаем распространенного рака шейки матки с инвазией (прорастанием) мочевого пузыря, инвазией (прорастанием) левого мочеточника, с наличием обструктивного уреторогид-ронефроза слева и афункцией левой почки, единственным методом для которой было выполнение калечащей симптоматической операции, существенно не влияющей на выживаемость, снижающей качество жизни ввиду необходимости использовать моче- и калоприемники, было выполнено органосберегающее лечение, позволившее достигнуть локорегионарного контроля опухоли, а так же сохранить не только достойное качество жизни с самостоятельным мочеиспусканием и дефекацией, но и вести активный образ жизни.