Случай лечения осложнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование при травмах и заболеваниях крупных суставов становится все более распространенным видом операций в травматолого-ортопедической практике. Так, в 2009 г. в России выполнено почти 50 000 операций [1].

Эти виды вмешательств становятся все более доступными для городских травматологических отделений. При этом хирурги не имеют достаточного опыта для прогнозирования осложнений и поиска путей решения интраопе- рационных проблем, не оснащены технически. Эти причины приводят к росту числа ревизионных вмешательств. В 2009 г. доля подобных операций составила от 10 до 15% [1].

В качестве примера интраоперационного осложнения эндопротезирования хотим привести собственное наблюдение.

Больной П., 61 год, не работающий пенсионер. Госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение клинической больницы № 1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России 7.07.2010 г. с диагнозом: центральный вывих вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава, перфорационный дефект дна вертлужной впадины. Из анамнеза заболевания – травма бытовая, 16.01.2010 г. упал на улице на правый бок. 17.03.2010 г. операция – тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией производства Zimmer в травматолого-ортопедическом отделении городской больницы другого региона России. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. В течение двух месяцев больной ходил с опорой на костыли. После начала нагрузки на правую нижнюю конечность появились боли в тазобедренном суставе, пациент заметил укорочение конечности. После обращения на консультацию в травматологическом отделении клинической больницы № 1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России диагностировано интраоперационное повреждение дна вертлужной впадины, центральный вывих ацетабулярного компонента эндопротеза, предложено обследование и ревизионное эндопротезирование.

Местный статус – в области правого тазобедренного сустава послеоперационный рубец длиной 20 см линейного характера (после латерального доступа) без признаков воспаления. Движения в суставах правой нижней конечности – в тазобедренном суставе – сгибание до 120°, разгибание до 180°, отведение менее 10°, в коленном суставе – разгибание до 180°, сгибание до 90°, в голеностопном – без ограничений. Сосудистых и неврологических нарушений нет. Укорочение конечности на 2 см. Ходит с опорой на ходунки.

При рентгенографии таза определяется протрузия вертлужного компонента на 3/4 в полость таза, варусная позиция бедренного компонента (рис. 1).

Учитывая значительную дислокацию вертлужного компонента в проекцию подвздошных сосудов, по рекомендации ангиохирурга прове-

Рис.1. Рентгенография больного П., 61 г. Протрузия вертлужного компонента, варусная позиция бедренного компонента.

дена компьютерная томография таза с контрастированием сосудов. При исследовании определяется протрузия вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза на 3/4 его диаметра, расстояние между эндопротезом и правой внутренней подвздошной артерией 6-7 мм. Наружная подвздошная артерия не компремирована. Фиксирующий шуруп локализуется в теле подвздошной кости, вокруг него определяется слабо выраженная резорбция костной ткани. Проведено 3D-моделирование и оценка размеров дефекта.

По предварительным расчетам, дефект округлой формы и имеет диаметр 5 см (рис. 2), по классификации W.G. Paprosky – тип 3В [2]. При планировании операции использовали стандартные рекомендации при данном типе дефектов впадины [2].

Рис.2. Компьютерная томография больного П., 61 г. с контрастированием сосудов в режиме 3D моделирования. Протрузия вертлужного компонента эндопротеза в полость малого таза.

Описание операции

После проведения обследования и подготовки пациента 14.07.2010 г. под внутривенной анестезией с управляемым дыханием в положении больного на левом боку из заднего доступа по Кохеру длиной 20 см после обработки операционного поля йодпирроном и спиртом через инцизную пленку послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка и фасция в области правого тазобедренного сустава. После удаления рубцовой ткани бедренный компонент вывихнут в рану, и с него снята головка эндопротеза. Вертлужный компонент после освобождения от рубцовых тканей демонтирован (удален пластиковый вкладыш, фиксирующий шуруп) и извлечен из впадины. При ревизии обнаружен перфорационный дефект дна вертлужной впадины диаметром 5 см. Принято решение о пластике дефекта аутокостью из крыла правой подвздошной кости. Из отдельного доступа длиной 10 см в проекции крыла правой подвздошной кости взят аутотрансплантат размером 6 x 1 x 3 см. При помощи пилы трансплантат разделен на 2 части (в виде «книги») и затем помещен на дно дефекта вертлужной впадины. Гемостаз. Рана промыта антисептиками и ушита наглухо викри-лом. Кожа ушита при помощи кожного степлера в | Braun.

Края вертлужной впадины очищены от рубцовой ткани при помощи фрезы. В промежутки между трансплантатом и краями впадины помещена костная крошка и коллапан в гранулах (10 см3). Затем выполнена имплантация антипротрузионной сетки Aesculap (размер 58), которая фиксирована 6 спонгиозными шурупами диаметром 6,5 мм. Достигнута удовлетворительная стабильность фиксации. На сетке на полиметилметакрилатном цементе фиксирован низкопрофильный вкладыш (типа Мюллера) диаметром 44 мм. Выполнено тестирование ножки эндопротеза – признаков нестабильности не обнаружено. Принято решение о сохранении бедренного компонента с целью снижения травматичности оперативного вмешательства. Проведена смена головки эндопротеза (+7). Эндопротез вправлен. Тест на вывихивание. Рана промыта антисептиками. Гемостаз. Рана послойно до дренажа ушита мер-силеном, викрилом. Кожа ушита при помощи степлера. Асептическая повязка. Объем кровопотери – 700 мл. Продолжительность операции 2 ч 45 мин (рис. 3).

Рис.3. Контрольная рентгенография больного П., 61 г. после завершения операции.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (роцефин 1 г в сутки 5 дней), антикоагулянтная терапия (клексан 40 мг 7 дней, затем прадакса 110 мг х 2 в день), трансфузионная и инфузионная терапия.

После снятия швов наложена фиксирующая пластиковая повязка.

Анализы. Общий анализ крови от 9.07.2010: Hb - 145 г/л, эритроциты - 4,99 х 10¹²/л, лейкоциты - 7.96 х 10⁹/л, СОЭ - 9 мм в час.

Общий анализ крови от 15.07.: Hb – 98 г/л, эритроциты - 3,59 х 10¹²/л, лейкоциты - 5,2 х 10⁹/л, СОЭ – 33 мм в час. Коагулограмма от 15.07.2010 г. – нормокоагуляция.

Выписан в удовлетворительном состоянии через 26 дней. Через 3 мес. после операции фиксирующая повязка снята, разрешена дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность и реабилитационная терапия (рис. 4).

Рис.4. Рентгенография больного П., 61 г.через 3 месяца после ревизионного эндопротезирования.

Выводы и предложения

Увеличивающееся количество эндопротезирований крупных суставов неизбежно приводит к росту числа осложнений при первичных операциях.

Проведение подобных вмешательств требует от хирурга прогнозирования возможных осложнений и принятия своевременного решения об изменении хода операции. В описанном случае ревизионное эндопротезирование могло носить первичный характер при интраоперационном обнаружении перфорации дна вертлужной впадины. Техническое обеспечение даже простых операций имплантации суставов должно предусматривать наличие антипротрузионных сеток, доступных к применению при негативном развитии сценария операции.