Случай лечения пациентки с большой послеоперационной вентральной грыжей на фоне сахарного диабета и болезни Крона

Введение. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Сочетание же вентральной грыжи с гнойными осложнениями сопутствующих заболеваний органов брюшной полости ещё более затрудняет возможности оперативного лечения. В настоящее время все шире используются методы закрытия грыжевого дефекта сетчатыми полимерными материалами, в основном полипропиленовой сеткой. Однако, наряду со значительной стоимостью сетки, накопленный опыт показал, что качество жизни пациентов после аллопластики страдает, и в первую очередь это связано с избыточным образованием соединительной ткани и с выраженным воспалением, которое сетка вызывает в окружающих тканях [1]. В инструкции по применению сетки-эндопротеза для лечения грыж (Фторэкс, Эсфил, Флексилен и др.) прямо указано: «Не рекомендуется применение синтетических эндопротезов в условиях инфекционного процесса в тканях». Вместе с тем у больных с большими вентральными грыжами, сочетающимися с гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости, возможно применение комбинированной герниопластики, сочетающей аутопластику с аутодермопластикой [2]. Для этого используется аутодерма, полученная при иссечении послеоперационного рубца, которая подвергается термообработке по экспресс-методу В.Н. Янова [3].

Целью данной публикации является демонстрация эффективности комбинированной герниопластики у пациентки с большой вентральной грыжей и гнойными осложнениями болезни Крона на фоне инсулинозависимого сахарного диабета.

Описание клинического наблюдения

Больная Ш., 65 лет, поступила в хирургическое отделение Подольской городской больницы № 2 01.11.2017 г. с жалобами на наличие в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки грыжевого выпячивания, изъязвления кожи над ним, боли в правом ме-зогастрии, подъем температуры тела до 37,5 °С.

Из анамнеза установлено, что с 1969 г. больная перенесла более 30 операций по поводу панкреонекроза, болезни Крона с эпизодами перфорации толстой кишки, миомы матки, спа- ечной болезни, абсцессов, флегмон и лигатурных свищей послеоперационных рубцов передней брюшной стенки. Около года назад в нижней трети срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки появилось грыжевое выпячивание, значительно увеличившееся за это время в размерах. Около месяца назад, после неудачных попыток вправления грыжи, на коже над ней появился участок изъязвления. Госпитализирована для оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE. С 1979 г. болезнь Крона. В 1980 г. – экстирпация матки с придатками. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. С 2016 г. сахарный диабет, проводится инсулинотерапия (апидра, левемир).

Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. Питание удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. PS 82 в мин., АД = 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания. На коже передней брюшной стенки множественные послеоперационные рубцы. В нижней трети послеоперационного рубца по средней линии передней брюшной стенки – грыжевое выпячивание 6×8×12 см, невправимое в брюшную полость, болезненное при пальпации, грыжевые ворота 8×12 см. На коже над грыжевым выпячиванием участок изъязвления до 3 см в диаметре, покрытый сухой корочкой (рис. 1). Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. Симптом Пастернацкого отрицательный, дизурии нет.

Per rectum: сфинктер в тонусе, язв, полипов, опухолей на высоте пальца не выявлено.

Рис. 1. Грыжевое выпячивание с участком изъязвления кожи

Диагноз основной: большая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.

Осложнения: воспалительный инфильтрат, участок изъязвления кожи над грыжевым выпячиванием.

Фоновые заболевания: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона, свищевая форма, тяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. Гастрит, дуоденит, обострение. Хронический панкреатит.

После обследования и соответствующей предоперационной подготовки 08.11.17 г. произведена операция: грыжесечение послеоперационной невправимой вентральной грыжи, рассечение спаек, пластика грыжевых ворот полиспастными лавсановыми швами, укреплёнными дополнительным непрерывным швом деэпителизированной по Янову аутодермальной полоской с дренированием подкожной клетчатки над трансплантатом полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями по Редону (рис. 2).

Рис. 2. Укрепление дополнительным непрерывным швом деэпителизированной по Янову аутодермальной полоской: 1 – непрерывный шов аутодермальным лоскутом; 2 – аутодермальный лоскут

В послеоперационном периоде проводилась комплексная посиндромная терапия: анальгетики, антибиотики, сахароснижающие препараты, местное лечение, осложнений не было. Швы сняты на 14 сутки – заживление первичное, дренаж из подкожной клетчатки удалён на 20-е сутки (рис. 3). В первые сутки по дренажу выделялось до 50 мл серозногеморрагического отделяемого. На 10-е сутки до 20 мл серозного отделяемого. С 15 суток количество отделяемого не превышало 5–7 мл, 19–20 сутки – следы серозного отделяемого.

В удовлетворительном состоянии 06.12.17 г. выписана на амбулаторное долечивание по месту жительства.

Рис. 3. Дренирование подкожной клетчатки полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями по Редону

Заключение. Настоящий способ реконструкции брюшной стенки, сочетающий пластику местными тканями с аутодермопластикой, эффективен, малозатратен, может применяться, когда возможности аллопластики ограничены из-за воспалительных явлений в области операционного вмешательства.