Случай наблюдения острой постгастрорезекционной невропатии в бариатрической практике

1Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, Рязань 2Объединенная клиническая больница УД П РФ

Сведения об авторах:

Юдин Владимир Александрович – профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ГБОУ ВПО РязГМУ. им. акад. И.П. Павлова Минзрава России, д.м.н.

Мельников Андрей Александрович – аспирант кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Кочуков Виктор Петрович – зав. хирургическим отд. ГБУ РО Объединенная клиническая больница УД П РФ, д.м.н.

Представлено наблюдение случая развития энцефалопатии Вернике у больной морбидным ожирением после выполнения бариатрической операции. В июне 2012 г., после длительной подготовки, на лечение в хирургическое отделение №2 ГБУ РО «ОКБ» поступила пациентка N (№ИБ 21277). Исходный вес 165 кг, рост – 1,68 м; ИМТ – 58,5 кг/м2; избыточная масса тела – 102,6 кг (рис. 1). Оперирована 19 июня 2012 года – дистальное гастрошунтирование, холецистэктомия. Сформирован малый желудочек объемом 50 мл. Тощая кишка пересечена в 110 см от связки Трейтца. С дистальным отрезком наложен гастроентероанастомоз с шириной соустья около 1 см. Проксимальный конец анастомозирован с подвздошной кишкой на расстоянии 50 см от илеоцекального угла (рис. 2). Таким образом, длина общей петли составила 50 см.

На протяжении всего послеоперационного периода отмечает тошноту, периодическую рвоту съеденной пищей. С третьего месяца после операции нарастает слабость в верхних и нижних конечностях, периодически возникают эпизоды диплопии. С 21.08.12 г. по 02.09.12 г. находится на стационарном лечении

Рис. 1. Больная N. 51год. Исходный вес 165 кг, рост 1,68 м; ИМТ 58,5 кг/м2

в ГБУ РО ОККД по поводу прогрессирующей стенокардии со стабилизацией в стенокардию напряжения II ФК. По данным УЗИ сердца от 23.08.12 г. выявлена умеренная дилатация полости левого желудочка; уплотнение восходящей аорты; нарушение диастолической функции левого желудочка. Фракция выброса удовлетворительная (63%). При осмотре глазного дна – расширение и полнокровие вен, Salus I–II ст. ЭКГ (21.08.12 г.) – синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Метаболические изменения в миокарде. В дальнейшем ЭКГ без отрицательной динамики. УЗДГ + ДС вен нижних конеч-

Рис. 2. Схема операции

ностей (22.08.12 г.) – без особенностей.

В связи с прогрессированием неврологической симптоматики 10 сентября 2012 года госпитализирована в неврологическое отделение ГБУ РО «ОКБ» с подозрением на ОНМК, острую воспалительную энцефалопатию Гийена–Барре. Диагноз исключен. На РКТ головного мозга от 10.09.12 г. (№2125) очаговых изменений и зон патологической плотности не определяется. Желудочки и субарахноидальное пространство незначительно расширены. Срединные структуры не смещены. Ствол мозга, мозжечок без особенностей. Костных травматических повреждений нет. Закл. – умеренная смешанная гидроцефалия. Производилась люмбальная пункция. В ликворе белок – 0,19, цитоз – 1 клетка в мкл.

С 1 октября 2012 г. находится на лечении в отделении хирургии №2 ГБУ РО «ОКБ» с заключительным клиническим диагнозом:

Основной – морбидное ожирение. Состояние после операции (19.06.12 г.) – дистальное гастрошунтирование, холецистэктомия, герниопластика по Мейо.

Сопутствующие заболевания – метаболическая полинейропатия (аксонопатия). Эмоционально-волевые и мнестические нарушения, вялый выраженный тетрапарез. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., р.4. ХСН IIа; ФК IV ст. Бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Сахарный диабет II типа, легкое течение. ЦВБ: вторичная гипертоническая энцефалопатия на фоне шейного остеохондроза. Поясничный остеохондроз с синдромом полирадикулопатии. Полиаллергия (калипсол, оксибутират натрия, пенициллины, ципролет, гордокс, лидокаин).

На момент госпитализации в хирургическое отделение достигнута ремиссия метаболического синдрома. Цифры артериального давления на уровне 120–130/80 мм рт. ст. без гипотензивной терапии. Нормализован повышенный до операции (до 6,2–6,5 ммоль/л) уровень сахара крови, липидный профиль. Имеет место клиника вялого тетрапареза. Больная не встает. Предъявляет жалобы на выраженную мышечную слабость верхних и нижних конечностей; чувство жжения в области стоп. Отмечает тошноту, периодическую (до 3 раз в сутки) рвоту съеденной пищей. Стул регулярный, 1–2 раза в сутки, неоформленный. Потеря в весе за 3,5 месяца составила порядка 25 кг.

В анализах крови гипоальбуминемия до 46,0% при общем белке 62 г/л, проявления диспротеинемии; снижение уровня сывороточного железа; показатели общего и ионизированного кальция на нижней границе нормы. При ФГДС гастроентероа-настомоз проходим. В остальном без особенностей:

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

кислота – 2,05 ммоль/л, серомукоид – 0,18 ед., церулоплазмин – 243 мг/л, мочевая кислота 219 мкмоль/л.

Проводилась комплексная терапия. В/в капельно – актовегин 200 мг №10, церебролизин 5 мг №10, аспаркам, растворы аминокислот (инфезол 40), 20% глюкоза. В/м – феррум-лек 100 мг №10, тиамин в дозе 200 мг в сутки в/м кратностью в 2 введения, витамины группы В, вит. С. Per os – тиоктацид БВ 600 мг × 1 раз, нейромидин 20 мг × 2 раза, лирика 75 мг × 2 раза, беталок зок 25 мг × 1 раз, сиднофарм 2 мг × 3 раза. Физиолечение – сеансы электрофореза дибазола на верхние и нижние конечности №10, ЛФК, массаж конечностей. Дополнительно питание энтеральной смесью «Нутризон» до 1500 ккал/сут. На фоне проводимой терапии состояние больной стабильное, удовлетворительное. С положительной динамикой – нет тошноты и рвоты, уменьшилась слабость и гиперестезии в конечностях.

Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями по приему поливитаминных препаратов, питанию с суточной калорийностью около 1500 ккал, занятиям ЛФК. Продолжен курсовой прием тиоктацида БВ, лирики, нейромидина. Рекомендован прием антисекреторных препаратов (нольпаза) в течение месяца; препаратов кальция.

Спустя 4 месяца больная самостоятельно садится, встает с посторонней помощью. При питании свободно пользуется столовыми приборами. Настоящее ее состояние позволяет рассчитывать на достижение ремиссии неврологических проявлений и восстановление физической активности в долгосрочном периоде при соблюдении вышеописанных клинических рекомендаций.

Заключение

Настоящее клиническое наблюдение указывает на риск развития тяжелого неврологического состояния, связанного с недостатком электролитов и витаминов, в частности тиами- на, после выполнения сочетанной бариатрической операции. Быстрая потеря веса и изменение характера питания, особенно на фоне многократной рвоты, в течение 2–3 недель может привести к истощению запасов тиамина и развитию острой постгастрорезекционной невропатии (APGARS) с поражением диэнцефальных и стволовых структур мозга. Это сложное для диагностики состояние, которое проявляется различными неврологическими знаками, среди которых наиболее значимыми следует считать гипорефлексию и мышечную слабость.

Эффективное лечение острой постгастрорезекционной невропатии невозможно без введения витамина В1 в суточной дозировке не менее 200 мг и восполнения электролитных потерь, рационального питания. Должно проводиться с обязательным участием невролога.

Основное внимание должно быть уделено профилактике настоящего состояния. Показано курсовое парентеральное введение витамина В1 в случае повторяющейся рвоты и нарастания общей слабости. Необходим периодический прием поливитаминов, содержащих тиамин.