Случай первично-множественных синхронных злокачественных опухолей: аденокарциномы шейки матки и синхронного плоскоклеточного рака яичников

Первичный плоскоклеточный рак яичников – довольно редкая опухоль, характеризующаяся плохим прогнозом [11]. Наиболее часто плоскоклеточный рак яичника выявляется в кистозной тератоме, в эндометриоидных кистах или в опухоли Бреннера [7]. Ряд авторов отмечает, что плоскоклеточный рак яичников развивается у женщин, у которых отмечается плоскоклеточная метаплазия с дисплазией в слизистой цервикального канала или эндометрия [9].

Пациентка С., 44 лет, поступила в гинекологическое отделение Томского НИИ онкологии 05.02.2014. При поступлении предъявляла жалобы на дискомфорт внизу живота. Из анамнеза: в течение 3 мес отмечала нарушение менструального цикла по типу гиперменорреи. При обращении к гинекологу по месту жительства при УЗИ малого таза выявлено объемное образование шейки матки. Проведена биопсия. Гистологическое заключение (пересмотр в Томском НИИ онкологии): аденокарцинома умеренной и высокой степени дифференцировки с единичными папиллярными структурами. Из гинекологического анамнеза: беременностей – 8, родов – 3, абортов – 5. В течение 2 лет использовала ВМС Мирена, которая была удалена во время РДВ.

При осмотре влагалище емкое, шейка матки до 3 см, визуально не изменена, матка до 5 нед, подвижная, безболезненная, придатки слева не увеличены, безболезненные, справа придатки увеличены до 5 см, подвижные, безболезненные, своды мягкие, эластичные. При УЗИ малого таза в верхней трети шейки матки до границы с перешейком определяется объемное образование повышенной эхогенности 52×35 мм с нечеткими неровными контурами, выраженным кровотоком, неоднородной структуры за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений, цервикальный канал в верхней трети на фоне объемного образования не определяется. Правый яичник представлен объемным образованием, размерами 46×23×30 мм, в нем определяется жидкостное образование, диаметром 27 мм с ровным нечетким контуром, множественными перегородками и взвесью. Тазовые лимфоузлы не визуализируются. По данным МРТ малого таза: шейка матки лонгирована, в области верхнего и среднего сегмента шейки визуализируется циркулярно растущее опухолевое образование размерами в поперечнике 46×42 мм, по длиннику – 51 мм. Опухоль инфильтрирует все слои шейки кроме наружного, цервикальный канал. Структура опухоли кистозносолидная, при контрастном усилении активно накапливает контрастное вещество, в режиме DWI имеет гиперинтенсивный МР-сигнал. В области правого яичника визуализируется кистозно-солидное опухолевое образование, размерами 44×43 мм, ткань яичника не визуализируется, образование имеет гиперинтенсивный сигнал в режиме DWI, активно накапливает контрастное вещество при контрастном усилении. Контуры его бугристые, имеется псевдокапсула. Тазовые и парааортальные лимфоузлы не увеличены. При УЗИ печени, почек, рентгенографии органов грудной клетки данных за отдаленное метастазирование не получено.

Таким образом, по результатам доопераци-онного обследования был поставлен диагноз: рак

шейки матки Ib2 ст., опухоль правого яичника, подозрение на метастаз в яичник. Принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками с экспресс-цитологическим исследованием опухоли яичника.

Во время операционной ревизии выявлено, что правый яичник представлен солидным образованием без экстракапсулярных разрастаний до 4 см в диаметре, на разрезе имелся участок кровоизлияния и узловое образование до 2,5 см. При экспресс-цитологическом исследовании в мазках-отпечатках обнаружены опухолевые клетки. Выполнена операция в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, оментэктомии, хирургического стадирования. Макропрепарат: в цервикальном канале отмечается разрастание опухолевой ткани, распространяющееся по длине

Рис. 1. Микрофото. Аденокарцинома цервикального канала. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 2. Микрофото. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия – CIN III (HSIL). Окраска гематоксилином и эозином, ×200

цервикального канала до 3,5 см, с глубиной инвазии на 2/3 толщины шейки матки. Эндометрий бледно-розового цвета, однородный на всем протяжении. В толще миометрия – узел до 1 см. Правый яичник представлен тканью светло-серого цвета с наличием кисты, заполненной рыхлым краснокоричневым содержимым. Маточные трубы, второй яичник и сальник обычного строения, визуально не изменены.

При гистологическом исследовании операционного материала: опухоль в цервикальном канале представлена железами различной формы и величины, местами с наличием криброзных структур. Эпителий призматический с округло-овальными полиморфными ядрами, с немногочисленными фигурами митоза, умеренной эозинофильной цитоплазмой. В строме – умеренная лимфоидная инфильтрация (рис. 1). В слизистой цервикального канала обнаружены фокусы цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени (HSIL) (рис. 2). В правом яичнике обнаружены многочисленные фокусы плоскоклеточного неороговевающего рака в виде гнезд с некрозом в центральной части (рис. 3). Эндометрий с признаками секреторной перестройки, рыхлой цитогенной стромой, извитыми и пилообразными железами со светлым эпителием и многочисленными фокусами плоскоклеточной метаплазии с тяжелой дисплазией.

При иммуногистохимическом исследовании опухоли правого яичника отмечается ярко выраженная экспрессия в опухоли HMW (clone 34βE12, Dako), Р63 (Novocastra). В части опухолевых клеток отмечается экспрессия СА 125 (Ovarian Cancer Antigen) (clone Ov185:1, Novocastra) (рис. 4).

Таким образом, на основании гистологического и иммуногистохимического исследования, выставлен диагноз: ПМЗО. Синхронный рак: 1. Аденокарцинома цервикального канала эндометриального типа Ib2 стадии (T1b2N0M0) умеренной степени дифференцировки, с глубиной инвазии на 2/3 толщины шейки, распространенностью до 3,5 см. 2. Плоскоклеточный неороговевающий рак правого яичника Ia стадии (T1N0M0) умеренной степени дифференцировки с участками некроза опухоли. Фоновые изменения: в цервикальном канале фокусы CIN III (HSIL). В эндометрии фокусы плоскоклеточной метаплазии с дисплазией тяжелой степени. Интрамуральная лейомиома тела матки. Хронический двусторонний сальпингит, вне обострения.

Послеоперационный период протекалудовлет-ворительно, швы сняты на 9-е сут, заживление первичным натяжением. В послеоперационном периоде проведен курс сочетанной лучевой терапии: дистанционная гамма-терапия на область малого таза в СОД 44–46 Гр, внутриполостная гамма-терапии на культю влагалища в СОД 25 Гр с последующими 4 курсами адъювантной химиотерапии по схеме «цисплатин + паклитаксел» после завершения лучевой терапии. Пациентка состоит на диспансерном наблюдении, при контрольном обследовании признаков рецидива нет. Время наблюдения с момента постановки диагноза составляет 18 мес.

Особенность данного клинического случая состоит в синхронности злокачественных опухолей репродуктивной системы, относительной редкости аденокарциномы шейки матки, крайне редкой встречаемости плоскоклеточного рака яичников. Наибольший анализ частоты первичномножественных опухолей репродуктивной системы проведен С.Я. Максимовым [1]. В исследование включены данные о 18 800 больных, в том числе со злокачественными опухолями тела матки (n=2157), молочной железы (n=8167), шейки матки (n=3812), яичников (n=1992), толстой кишки (n=2072), вульвы (n=520) и влагалища (n=80). В 714 (3,8 %) случаях были выявлены полинеоплазии, из них

Рис. 3. Микрофото. Плоскоклеточный рак яичника с фокусами некроза опухоли в центральной части. Окраска гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 4. Микрофото. Позитивная экспрессия HMW (Cytokera-tine, High Molecular Weight) в структурах плоскоклеточного рака яичника. Иммуногистохимическое исследование, ×200

лишь в 5 (0,03 %) случаях отмечалось сочетание опухолей шейки матки и яичников. Таким образом, сочетание рака шейки матки и рака яичников, представленное выше, является крайне редким.

В соответствии с гистологической классификацией опухолей шейки матки (2003 г.) эпителиальные опухоли шейки матки делятся на 5 групп: плоскоклеточные, железистые, другие эпителиальные, нейроэндокринные опухоли и недифференцированные карциномы шейки матки [9]. Около 80 % всех злокачественных опухолей шейки матки составляет плоскоклеточный рак, в большинстве остальных случаев наблюдается аденокарцинома [6]. Показано, что эндометриоидная аденокарцинома шейки матки встречается в 25 % всех цервикальных аденокарцином и занимает II место вслед за муцинозным вариантом, который встречается в 62,5 % случаев [3].

Плоскоклеточный рак яичников является редкой патологией и наблюдается менее чем в 1 % злокаче- ственных опухолей яичников, при этом в большинстве случаев возникает при малигнизации зрелой тератомы [5]. Де ново данный гистотип опухоли встречается значительно реже [8]. Наибольшее количество наблюдений плоскоклеточного рака яичников представлено M.R. Pins et al. (1996) [10], было проанализировано 37 случаев плоскоклеточного рака яичников, из которых 11 – составляли пациентки с процессом де ново. Возраст пациенток варьировал от 27 до 73 лет [10].