Случай первичного антифосфолипидного синдрома, протекающего под маской системной красной волчанки

                          УДК 616-005.6+811.161.1:8.373.43

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунный процесс, в основе которого лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами (МФ) и связанными с ними гликопротеинами [1, 2]. Среди МФ основными мишенями антифосфолипид-ных антител (АФА) являются кардиолипин, фосфадилсерин и др., а из белковых компонентов – b2-гликопротеин-1, аннексин V и протромбин. Большинство длительно действующих АФА принадлежат к классам IgG и IgM. Они блокируют фосфолипидно-белковые комплексы, включая клеточные мембраны эндотелия, тромбоцитов и других клеток. Это приводит к активации тромбоцитарного гемостаза и дисбалансу системы коагуляционного гемостаза. Последний характеризуется развитием тромбофилического статуса in vivo, при котором активация факторов Va, Xa и протромбина сочетается с депрессией противосвертывающих механизмов. Эти нарушения проявляются in vitro развитием гипокоагуляции, что выявляется специальными методиками и обозначается как эффекты АФА, обладающие свойствами волчаночного антикоагулянта (ВА) [3]. Результатом действия АФА у пациентов с АФС является частое поражение сосудов малого и среднего калибров с нарушением микроциркуляции крови в коже и ор-ганaх, предрасположенность к развитию микро- и макротромбозов вен и артерий различной локализации (чаще вен), привычное невынашивание беременности из-за нарушений васкуляризации плаценты и её ложа, а также ряд других сосудистых аномалий (сетчатое ливедо, синдром Рейно и др.) [4–7]. Различают первичный и вторичный АФС, который развивается на фоне аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка (СКВ), узелковый периартериит, ревматоидный артрит и др.), злокачественных новообразований, инфекционных и инфекционно-иммунных заболеваний (бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция, стафилококковая и стрептококковая инфекция) и в связи с терминальной стадией почечной и печеночной недостаточности. Так как в основе АФС и СКВ лежат аутоиммунные механизмы, что клинически также может проявляться схожей симптоматикой, но различной тактикой ведения пациентов, данное наблюдение может представлять интерес для терапевтов, ревматологов, акушеров-гинекологов.

Цель работы: привлечь внимание врачей к своевременной диагностике первичного АФС на примере клинического наблюдения за пациенткой с привычным невынашиванием беременности.

Клинический случай

Пациентка Д., 29 лет, поступила в отделение септической гинекологии СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко г. Самары 23.08.2018 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,2 °С, боли в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, невозможность самостоятельно передвигаться, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. За 15 дней до поступления в СГКБ № 2 в гинекологическом отделении СОКБ им. В.Д. Середа-вина было произведено прерывание неразви-вающейся беременности на сроке 20–21 неделя путем выскабливания полости матки. Там же проведено исследование ВА–1,0 (отрицательный), антител (АТ) к кардиолипинам – 161,1 ед./мл (норма до 10), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – 42 с (норма до 35 с).

При поступлении: боли, ограниченная подвижность, местное повышение температуры в области лучезапястных суставов, мелких суставов кистей, правого коленного, левого голеностопного, плюснефаланговых суставов левой стопы с гиперемией кожи над ними. Окружность правого бедра и правой голени на 1 см больше, чем левой.

В анамнезе: 2011 г. – илеофеморальный тромбоз справа, который посчитали осложнением приема противозачаточных средств; в 2016 г. – самопроизвольный выкидыш на сроке 17–18 недель. Во время последней беременности с 21.06.2018 г. по 29.06.2018 г. лечилась в хирургическом отделении районной больницы с диагнозом «Посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности (ПТФБ). Отечно-болевая форма». Диагноз был подтвержден цветным дуплексным сканированием вен нижних конечностей. Проводилось лечение гепарином, пентоксифиллином, метамезолом натрия, дротаверином, папаверином, очищенной микронизированной флавоноидной фракцией (диосмин + флавоноиды в пересчете на гесперидин). 20.08.2018 г. температура тела повысилась до 39,8 °С, отмечался озноб. Принимала противовирусные и жаропонижающие средства. 22.08.2018 г. появились боли в суставах, их отек и гиперемия. 23.08.2018 г. с вышеуказанными жалобами пациентка поступила в отделение септической гинекологии. Анализ крови при поступлении: эритроцитов – 3,43*1012/л, гемоглобин – 107 г/л (норма 120–140 г/л), тромбоцитов – 140*109/л (норма свыше 160*109/л), лейкоцитов – 10,7*109/л (норма 4–9*109/л), в лейкоформуле – лимфоцитов 14 % (норма 19–37 %), остальные показатели – без патологических изменений. Фибриноген – 6,6 г/л (норма 2–4 г/л), С-реактивный белок – 25,7 ммоль/л (норма до 5 ммоль/л), показатель D-димера – положительный. Ретракция сгустка – 33 % (норма 44–65 %).

Возникло подозрение на послеродовый метроэндометрит и акушерско-гинекологический сепсис. Вместе с тем нормальный гинекологический статус при осмотре, отсутствие выраженного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы «влево», спленомегалии, патологических изменений сердечных клапанов при эхокардиографии, отрицательный про- кальцитониновый тест, отсутствие лабораторных признаков дисфунции в работе печени и почек позволили исключить эту патологию.

При поступлении были назначены цефтриаксон, метронидазол, лорноксикам внутривенно, днем позже – дексаметазон внутривенно. 24.08.2018 г. проведена компьютерная томография органов грудной клетки. Заключение: «В паренхиме легких с обеих сторон диффузно определяются периваскулярные, перибронхиальные участки уплотнения легочной паренхимы по типу матового стекла. Рекомендовано дифференцировать двустороннюю полисегментарную пневмонию и поражения легких при диффузном интерстициальном процессе системного характера по типу коллагеноза». При ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей и малого таза от 24.08.2018 г. обнаружены признаки лимфостаза, посттромбофлебитической болезни правой нижней конечности, частичный тромбоз наружной подвздошной вены справа, тромбоз единичных вен матки. Учитывая системность поражения (артрит, фиброзирующий альвеолит), лихорадку, тромбо- и лимфо-цитопению, повышение уровня антител к кардиолипинам, а также наличие признаков АФС (невынашивание беременности, рецидивирующие венозные тромбозы), возникло предположение о системной красной волчанке с вторичным АФС. В схему лечения был добавлен дексаметазон 8,0 мг/сутки, на фоне которого через 4 дня температура тела нормализовалась, уменьшились явления артрита (пациентка смогла самостоятельно передвигаться), по данным компьютерной томографии легких от 27.08.2018 г. отмечена положительная динамика – сокращение в обоих легких количества периваскулярных и перибронхиальных участков уплотнения легочной паренхимы. 28.08.2018 г. уровень атинтикардиолипиновых антител – 170,6 ед./мл (норма – до 10 ед./мл), антител к двуспиральной ДНК – 32,8 ед./мл (норма – до 25 ед./мл), антинуклеарные антитела – не обнаружены, СОЭ – 52 мм/час.

Консультант-ревматолог диагносцировал системную красную волчанку. Кроме поражения суставов и легких по типу фиброзирующего альвеолита он отметил эритему лица и зоны декольте, а также неяркое сетчатое ливедо в области туловища и конечностей. Рекомендован перевод в отделение ревматологии для дальнейшего обследования и лечения.

С 30.08.2018 г. по 15.09.2018 г. пациентка находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Сере-давина. Диагноз СКВ не подтвердился за недостаточностью критериев. Заключительный диагноз: «Антифосфолипидный синдром с иммунологической активностью». Лечение в отделении ревматологии включало мелоксикам, гидроксихлорохин, гесперидин диосмин, рентгенотерапию на суставы. Глюкокортикостероиды не назначались. Выписана со значительным улучшением. Спустя 17 месяцев самочувствие пациентки удовлетворительное, работает, обострений заболевания не было, наблюдается у гематолога, постоянно принимает ривароксабан по 20 мг в сутки и гидроксихлорохин по 200 мг в сутки. Рекомендовано в течение двух лет после описываемого обострения воздержаться от беременности.

Обсуждение

Согласно рекомендациям Группы международных сотрудничающих клиник системной волчанки (The Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLISS, 2012) наличие четырех диагностических критериев делает диагноз СКВ достоверным. В данном случае к положительным диагностическим критериям можно отнести только артрит и повышение уровня антител к ДНК. Диагноз «Первичный антифосфолипидный синдром» был поставлен на основании сочетания клинических и лабораторных проявлений, а именно – рецидивирующих тромбозов вен правой нижней конечности (2011, 2018 гг.), признаков фето- плацентарной недостаточности с невынашиванием беременности (2016, 2018 гг.), умеренной тромбоцитопении, наличия антикар-диолипиновых антител, удлинения АЧТВ. В клинической практике для диагностики АФС часто используются критерии 2006 года (сформулированы на XI Международном конгрессе по АФА). Диагноз АФС ставится при наличии не менее одного клинического симптома и одного лабораторного признака [4]. Позднее диагностические критерии были пересмотрены в рекомендациях EULAR от 2019 года [7]. К клиническим проявлениям АФС относятся рецидивирующие венозные тромбозы (чаще тромбоз глубоких вен), возможны артериальные тромбозы и тромбоэмболии, ранние выкидыши и преждевременные роды [9]. К современным лабораторным признакам АФС относятся антитела к антифосфолипидам одного из трех типов: ВА, антитела к кардиолипину и антитела к В2-гликопротеину I. Наличие взаимосвязи СКВ и вторично развивающегося АФС активно изучалось в различных группах пациентов [8–10]. В доступной литературе мы не встретили описания первичного АФС с выраженным полиартритом и фиброзирующим альвеолитом, что заставило при поступлении пациентки в августе 2018 г. заподозрить СКВ с вторичным АФС и обратиться за консультацией к ревматологу.

В данном наблюдении первичный АФС вовремя не был заподозрен. Илеофемораль-ный тромбоз в 2011 г. сочли осложнением приема контрацептивов, а самопроизвольный выкидыш на сроке 18 недель в 2016 г. связали с инфекционным процессом. В июне 2018 г. уже на фоне последней беременности при лечении в хирургическом отделении по поводу ПТФБ правой нижней конечности антикоагулянты не были назначены на постоянной основе после выписки из стационара. При своевременном и соответствующем обследовании на АФС и лечении антикоагулянтами и деза-грегантами, возможно, последняя беременность закончилась бы нормальными родами.

Заключение

Данное наблюдение свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей в отношении клинических проявлений и лабораторных проявлений АФС. Его своевременная диагностика и лечение может предотвратить серьезные осложнения и осчастливить матерей с АФС рождением здоровых детей.