Случай первичной меланомы желудка

Клиническое наблюдение

Общеклинические данные обследования больной не содержали отклонений от нормы, показатели онкомаркеров (РЭА, СА-19-9) не превышали референсных значений.

Мультидисциплинарный консилиум врачей в составе торакального хирурга, радиотерапевта и химиотерапевта принял решение начать лечение с полихимиотерапии по схеме ELF (Этопозид 200 мг в/в 1–3 дни, лейковорин 85 мг в/в 1–3 дни, 5-фторурацил 850 мг в/в 1–3 дни, повтор каждые 28 дней) ввиду распространённости процесса и наличия сопутствующей сердечно-сосудистой пато- логии; кроме того, состоялась заочная консультация пациентки в ФГБУ НМИЦ им. Н.Н. Блохина, с одобрением предложенной схемы химиотерапии. Пациентке было проведено 6 курсов химиотерапии, а также паллиативный курс гипофракционированного облучения (12 фракций по 3 Гр) на область первичной опухоли в биологически эквивалентной дозе (BED) 46,8 Гр. По данным последующего контрольного обследования через 1 месяц после окончания лечения отмечена стабилизация процесса (рис. 3, 4). Пациентка все этапы лечения перенесла удовлетворительно, нефро- и гематологической токсичности не отмечено.

Рисунок 2. КТ брюшной полости (стрелкой отмечен увеличенный л/узел в области хвоста поджелудочной железы).

Рисунок 4. КТ брюшной полости (стрелкой указан отмечен увеличенный л/узел в области хвоста поджелудочной железы).

В процессе лечения больная регулярно наблюдалась у кардиолога с целью максимально возможной коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Пациентка повторно осмотрена на консилиуме врачей, в этот раз с привлечением анестезиологов; было принято решение провести хирургическое лечение в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 ввиду отсутствия положительной динамики процесса, а также удовлетворительных функциональных показателей больной.

Операция состоялась 12.02.2019: произведена лапаротомия, торакотомия справа, расширенно-комбинированная гастрэктомия, субтотальная резекция пищевода с пластикой толстой кишкой, лимфодиссекция уровня D2, спленэктомия, левосторонняя адреналэктомия.

Причиной субтотальной резекции пищевода стало его неудовлетворительное кровоснабжение в нижнегрудном сегменте, поэтому было принято решение о выполнении его пластики левой половиной толстой кишки. Левосторонняя адреналкэтомия произведена из-за инвазии метастатического конгломерата лимфоузлов 11 группы в левый надпочечник. Интраоперацинно отмечено интенсивное окрашивание лимфатических узлов в черный цвет.

Послеоперационный период протекал гладко, экстубация выполнена через 4 часа после операции, энтеральное питание больной начато со вторых суток.

Рентгенологический контроль на 7 и 12 сутки не выявил осложнений со стороны трансплантата (рис. 5,6).

Выписка пациентки из стационара состоялась на 21 сутки после оперативного лечения.

Рисунок 5. Рентгенологический контроль на 7 сутки после операции.

Рисунок 6. Рентгенологический контроль на 12 сутки после операции.

Рисунок 8. Окраска гематоксилином и эозином, ув. × 20. Очаговая пигментация в опухоли.

3 × 2 см, в подлежащей ткани опухолевый узел буровато-серого цвета с черными вкраплениями, прорастает мышечный слой без прорастания серозной оболочки.

Микроскопическое описание

Иммуногистохимическое исследование

Экспрессия опухолевыми клетками MART-1 (маркер клеток меланогенного происхождения) (рис. 9).

После полученного морфологического заключения пациентка была тщательно осмотрена онкологом для выявления патологических образований на коже и видимых слизистых и офтальмологом для исключения меланомы сетчатки. Опухолевого поражения вышеуказанных органов не отмечено. Эндоскопическое обследование кишки было произведено еще на догоспитальном этапе, и данных за поражение толстой кишки также не получено.

Для подтверждения диагноза был выполнен пересмотр гистопрепаратов в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ. Диагноз в итоге был подтвержден, а также выполнено генетическое исследование панели молекулярно-генетических онкомаркеров — мутаций в «горячих точках» генов KRAS (экзоны 2, 3 и 4), NRAS (экзоны 2, 3 и 4), BRAF (экзон 15), GNAQ (экзоны 4 и 5), GNA11 (экзоны 4 и 5) и TERT.

Рисунок 9. Иммуногистохимическое исследование с антителом к MART-1 — маркеру клеток меланогенного происхождения, ув. ×20. В цитоплазме опухолевых клеток отмечается диффузная выраженная экспрессия MART-1.

Результат генетического исследования

По результатам исследования методом мутационно-специфической ПЦР-РВ в соответствии с ДНК образца мутаций в «горячих точках» экзонов 2, 3 и 4 гена KRAS не обнаружено, так же как не выявлено мутаций в «горячих точках» экзонов 2, 3 и 4 гена NRAS и в «горячих точках» экзона 15 гена BRAF.

По результатам исследования методами высокочувствительной мутационно-специфической ПЦР-РВ и ПЦР с последующим секвенированием продуктов ПЦР в ДНК образца мутаций в «горячих точках» экзонов 4 и 5 гена GNAQ не обнаружено. Не было выявлено и мутаций в «горячих точках» экзонов 4 и 5 гена GNA11, и в «горячих точках» гена TERT.

Таким образом, был подтверждён диагноз меланомы, причем с большой вероятностью — внекожной локализации.

Пациентка от проведения какого-либо дальнейшего специального лечения отказалась, ссылаясь на слабость.

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

От авторов: работа поддержана Грантом для российских исследователей ассоциации специалистов по проблемам меланомы.