Случай развития кардиогенного шока после внутриартериального введения папаверина при измерении фракционного резерва кровотока в передней нисходящей артерии

Несмотря на то, что коронароангиография (КАГ) является мировым признанным стандартом при ишемической болезни сердца (ИБС) в выборе тактики ведения пациента (реваскуляризация миокарда путем проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или аортокоронарного шунтирования или продолжение консервативного лечения), решение вопроса о проведении ангиопластики должно основываться на объективных доказательствах ишемии миокарда [1].

Фракционный резерв кровотока — ФРК (fractional flow reserve — FFR) используется при КАГ для измерения различия давления в стенозированной коронарной артерии с целью определения вероятности ишемии миокарда [2]. ФРК определяется отношением давления после (дистальнее) стеноза к давлению до (проксимальнее) стеноза и оценивается в виде абсолютного числа. ФРК=0,80 означает, что данный стеноз вызывает 20%-ное падение артериального давления (АД), т.е. ФРК — это максимальный поток за стенозом в сравнении с предположительным максимальным потоком в отсутствие стеноза. Особенно это важно для пациентов, у которых до проведения КАГ не проведены нагрузочные тесты с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография ввиду противопоказаний или отсутствия возможностей, а также при контрастировании коронарных артерий выявлены стенозы 50–70%. Метод помогает уменьшить необходимость проведения как экстренной, так и плановой реваскуляризации в сравнении только с медикаментозной терапией [3], таким образом уменьшив количество ЧКВ-индуцированных осложнений, в том числе связанных с длительной двойной дезагрегационной терапией после хирургического вмешательства, и также проконтролировать оптимальную имплантацию стентов у пациентов с гемодинамически значимым поражением коронарного русла. Обязательным условием является провокация максимального расширения сосудов — гиперемия в двух отделах циркуляторного русла (эпикардиальных или проводящих артериях и микроциркуляторном русле или артериях сопротивления), иначе градиент давления в месте стеноза может быть недооценен, что ведет к неправильной оценке состояния коронарного русла. Наиболее часто в мировой практике в условиях рентгеноперационной для достижения гиперемии при измерении ФРК используется интракоронарное введение папаверина, аденозинтрифосфата или аденозина [4–8]. На фоне этого наблюдаются следующие побочные эффекты, которые были ранее описаны в литературе [4, 5, 8]: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), которое может способствовать развитию полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков [9–12], преходящей атриовентрикулярной блокады, гипотонии, тахикардии, неприятным давящим болям в груди, похожим на стенокардию. В РФ чаще для достижения коронарной гиперемии используют внутрикоронарное введение папаверина, которое показало себя безопасным и эффективным. Зарегистрировано 1,2% осложнений [13–15].

В настоящее время определение ФРК является наиболее точным из инвазивных методов определения функциональной значимости пограничных стенозов коронарных артерий, но технические сложности при создании искусственной гиперемии и связанный с этим относительно высокий риск осложнений ограничивают широкое внедрение данного метода в повседневную клиническую практику [13]. Основными причинами осложнений являются: состояние гипокалиемии, прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (противоаритмические препараты I и III классов). Кроме этого, интракоронарное введение папаверина строго противопоказано при использовании некоторых ионных контрастных веществ (например, гексабрикса), так как оно может вызывать кристаллизацию контрастного агента [16]. Недостатком применения препарата может служить продолжительный период полураспада, поэтому папаверин следует вводить не более 3 раз за процедуру для снижения риска возможных побочных действий и осложнений [17].

Нами представлен клинический случай развития кардиогенного шока после внутриартериального введения папаверина при измерении ФРК в передней нисходящей артерии (ПНА).

Клинический случай

Больной М., 54 года, поступил в Тюменский кардиологический научный центр с диагнозом «ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Артериальная гипертония, III стадия, 2-я степень, риск 4. ХСН I. ФК II (NYHA)».

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет пациент страдает артериальной гипертонией с повышением цифр АД максимально до 150/100 мм рт. ст., клинические проявления ИБС с 2017 г., отмечает жжение за грудиной, возникающее при ходьбе около 500 м, и одышку при подъеме свыше двух лестничных пролетов, которые купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. Регулярно принимает бисопролол, аторвастатин, ацетилсалициловую кислоту. Вредные привычки: курит много лет.

Сопутствующую патологию отрицает.

На ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 50 уд./мин.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Дилатация полости левого предсердия, атеросклероз аорты. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка — 66%.

На тредмил-тесте: тест положительный, толерантность к физической нагрузке средняя. На пике нагрузки зарегистрирована депрессия сегмента ST до 2,0 мм в II, III, AVF, V5, V6, сопровождающаяся сжимающей болью за грудиной.

На КАГ от 07.06.2017 выявлено: ствол левой коронарной артерии (ЛКА) — неровность контуров; ПНА в проксимальном сегменте — стеноз 50%; первая диагональная ветвь (ДВ) — стеноз 50% (рис. 1); правая коронарная артерия (ПКА) — окклюзия, коллатеральный кровоток 3-й степени (рис. 2). Заключение: двухсосудистое гемодинамически значимое стенотическое и окклюзионное поражение коронарных артерий. Для определения функциональной значимости поражения необходимо проведение измерения ФРК в ПНА.

Рис. 1. КАГ левой коронарной артерии

Рис. 2. КАГ правой коронарной артерии

Операция транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА), ФРК ПНА от 14.06.2017: в устье ЛКА установлен гид-катетер. За место пограничного поражения ПНА заведен датчик ФРК. Внутриартериально введено 20 мг папаверина, через 10 с после введения папаверина на фоне гиперемии у больного стойкая асистолия. Реанимационные мероприятия. При контрольной КАГ — данных за диссекцию, тромбоз ПНА нет, пассаж контраста в дистальных отделах замедлен. Коллегиально в связи с низким АД решено выполнить

ТБКА ПКА. В устье ПКА установлен гид-катетер. Болюсом внутриартериально введено 7500 ЕД гепарина. Коронарный проводник проведен за место окклюзии до дистальных отделов ПКА. В место окклюзии после 3-кратной предилатации семикомплаентным баллонным катетером (2,0 x 15,0 мм, длительностью до 30 с) установлен стент с лекарственным покрытием (3,5 x 38,0 мм, давление до 12 атм, время дилатации до 30 с). Восстановлен антеградный кровоток TIMI III степени по ПКА (рис. 3); остаточного стеноза, диссекций артерии нет. Время облучения — 12,53 мин, лучевая нагрузка — 1363 мЗв, контрастное вещество — Омнипак (йогексол) 350 — 100,0 мл.

Рис. 3. Восстановление антеградного кровотока по ПКА

14.06.2017 доставлен из отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 (ОРХМДиЛ № 1) в группу реанимации и интенсивной терапии (ГРи-ИТ) после проведения измерения ФРК в ПНА, осложнившегося асистолией; ТБКА со стентированием ПКА. У пациента сохранялись жалобы на дискомфорт за грудиной, общую слабость, АД 90/40 мм рт. ст. По ЭхоКГ от 14.06.2017: гипокинез миокарда нижне-боковых сегментов левого желудочка, ФВ 54%, асинергия 25% (отрицательная динамика). Принято решение о проведении ревизии состояния коронарного русла. По данным КАГ от 14.06.2017: замедление пассажа контраста в дистальных отделах ПНА и ДВ (феномен «Slow-reflow»). Данных за тромбоз, диссекцию ПКА нет, кровоток антеградный. Тактика ведения консервативная. Лечение в ГРиИТ: состояние тяжелое, динамика отрицательная, на фоне продолжающейся внутривенной инфузии симпатомиметиков АД 40/20 мм рт. ст. Установлен диагноз «кардиогенный шок», проведена установка внутриартериального баллонного контрапульсатора (ВАБК) 1:2, в динамике АД 100–120/60 мм рт. ст., диурез адекватный, по ЭхоКГ наблюдается снижение ФВ до 32%, увеличение асинергии до 45%, без динамики до 19.06.2017; 16.06.2017 — сепа- рация листков перикарда до 13 мм с последующим увеличением 19.06.2017 до 23–26 мм; пароксизмы фибрилляции предсердий 16–17.06.2017; по ЭКГ от 15.06.2017 динамика нижне-бокового инфаркта миокарда без зубца Q; по рентгенограмме органов грудной полости картина застойных изменений в паренхиме легких. На фоне постоянной вазопрессорной и инотропной поддержки проводилась ВАБК 1:2, 1:3. При достижении стабильной гемодинамики 19.06.2017 ВАБК прекращена. Пациент получал антиагрегантную, антикоагулянтную терапию, статины, мочегонные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, вазопрессоры, инотропные препараты, антибактериальную терапию, гепатопротек-торы. 21.06.2017 отмечается положительная динамика по данным ЭхоКГ: ФВ 41%, асинергия 40%, уменьшение количества жидкости в перикарде (сепарация по заднебоковой области 17–18 мм), прекращена вазопрессорная и инотропная поддержка. Для дальнейшего лечения переводится из ГРиИТ в клиническое отделение, в динамике по ЭхоКГ от 28.06.2017 ФВ 52%, асинергия 20%. На фоне проводимой терапии АД стабильно 120/70 мм рт. ст., ЭхоКГ без динамики; выписан из стационара на дальнейшее амбулаторное лечение по месту жительства с диагнозом: «ИБС. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка без зубца Q от 14.06.2017. Кардиогенный шок от 14.06.2017. ВАБК 14–19.06.2017. Перикардит. ТБКА со стентированием (стент с лекарственным покрытием) ПКА от 14.06.2017. Артериальная гипертония, III стадия, 2-я степень, риск 4. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (пароксизмы от 16–17.06.2017). ХСН II А. ФК III (NYHA)». Рекомендован постоянный прием тройной антиагрегантной терапии, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, статины, мочегонные препараты, нитраты при ангинозных болях.

Обсуждение

Мы не получили доказательств механического повреждения коронарных артерий (диссекция, тромбоз) во время выполнения КАГ и измерения ФРК в ПНА, что могло бы вызвать развитие инфаркта миокарда по передней стенке левого желудочка.

Как было указано ранее, согласно данным литературы, применение папаверина в качестве агента, вызывающего гиперемию, показало себя эффективным и безопасным, однако количество осложнений, связанных с введением папаверина, составляет 1,2% [13–15]. Факторами риска возникновения осложнений являются: состояние гипокалиемии, прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (противоаритмические препараты I и III классов), а также интракоронарное введение папаверина при использовании некоторых ионных контрастных веществ (таких как гексабрикс), так как оно может вызывать кристаллизацию контрастного агента [16]. Нами не было отмечено наличия ни одного фактора риска возникновения осложнений на введение папаверина у данного пациента. Исходя из вышесказанного, можно предположить, что основной причиной ятрогенного осложне- ния — развития инфаркта миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком, перикардитом, следует считать феномены «No-reflow» и «Slow-reflow», вызванные вну-трикоронарным введением папаверина, что, вероятнее всего, связано с эмболизацией микроциркуляторного русла микрокристаллами контрастного вещества, в данном случае Омнипака (йогексола) 350, образовавшимися в результате смешивания последнего с раствором папаверина. Кроме этого, следует отметить такое грозное осложнение, возникающее при парентеральном введении папаверина, как тромбоз, что могло в сочетании с предыдущим механизмом усугубить ситуацию или самостоятельно вызвать феномены «No-reflow» и «Slow-reflow». Микроэмболизация микроциркуляторного русла — это механизм, который нередко развивается при остром коронарном синдроме самостоятельно (естественная микроэмболизация), но может быть также обусловлен или усугублен врачебным вмешательством с целью реваскуляризации (фармакологической или механической) [18]. Также нельзя исключить наличие у данного пациента идиосинкразии к папаверину, так называемый феномен выделения гистамина — «histamine-releasing» [19]. Многие сравнительно простые молекулы могут служить выделителями гистамина. У некоторых больных применение лекарств типа кодеина, морфина, атропина, папаверина, стрихнина, апрессиолина, амфетамина и некоторых солей желчных кислот может вызвать значительное выделение гистамина, сопровождающееся развитием соответствующей реакции со стороны микроциркуляторного русла [19]. Гистамин инициирует воспаление и способствует выведению продуктов повреждения клеток, что является пусковым механизмом для повреждения миокарда и развития шока.

Повреждение сосудов микроциркуляторного русла, как структурного, так и функционального характера; нарушения микроциркуляции, обусловленные каскадом патологических процессов, сопряженных с ишемией (эндотелиальной дисфункцией в артериолах и капиллярах); отеком перикапиллярных тканей; микроэмболизацией микрокристаллами контрастного вещества и тромботическими массами; воспалительной реакцией в ответ на выброс гистамина (свободнорадикальное повреждение, активация провоспалительных медиаторов, локальная гиперкоагуляция); функциональными нарушениями автономной вегетативной нервной системы сердца (сосудистый спазм, дилатация) вызвали феномены «No-reflow» и «Slow-reflow», что привело к прекращению ретроградного коллатерального кровотока в бассейне ПКА и развитию инфаркта миокарда, осложнившегося кардиогенным шоком.

Кардиогенный шок, развившийся при инфаркте миокарда на фоне выпадения из сократительного процесса до 40–50% массы миокарда левого желудочка, приводит даже в случае своевременного оказания помощи к летальности, которая приближается к 100% [20]. С целью восстановления сократительной функции сердца нами выполнена полная реваскуляризация миокарда (вос- становление антеградного кровотока по ПКА), использовано вспомогательное кровообращение (ВАБК), что позволило справиться с развившейся ситуацией с минимальным количеством осложнений.

Заключение

Инфаркт миокарда, осложнившийся кардиогенным шоком, — очень редкое, но тяжелое ятрогенное осложнение при интервенционных вмешательствах. Острое глобальное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка в большинстве случаев приводит к фатальному исходу. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по ведению такой категории пациентов, однако очевидной является необходимость полной реваскуляризации миокарда. При этом тактика вмешательства зависит от решения оператора и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.