Случай субтоксической дифтерии ротоглотки, сочетающейся с острой цитомегаловирусной инфекцией у ребенка 5 лет с персистирующей Эпштейн-Барр вирусной инфекцией

В настоящее время в России и Самарском регионе наблюдается период эпидемического благополучия в отношении дифтерии. По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии РФ в 2008 г. было зарегистрировано 30 случаев дифтерии у детей в возрасте до 18 лет, что составляет 0,05 на 100.000 детского населения. В Самаре был зарегистрирован один случай субтоксической дифтерии ротоглотки у ребенка 5 лет. Известно, что в периоды эпидемического спада снижается число тяжелых, типичных случаев инфекции. Заболевание протекает в виде стертых форм, часто сочетается с другими инфекциями, выявляется у не привитых, что связано, по-видимому, с состоянием иммунной системы. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Девочка Т., 5 лет госпитализирована в инфекционный стационар 26.10.2008 г. бригадой скорой помощи на третий день болезни с жалобами на выраженную слабость, вялость, резкое снижение аппетита, повышение температуры тела до 39 градусов. Из анамнеза болезни известно, что ребенок болен в течение 3-х дней, температура все дни на высоких фебрильных цифрах, родители к врачу не обращались, давали самостоятельно жаропонижающие.

Эпидемиологический анамнез: ребенок из семьи беженцев, не привит, неорганизованный, в г. Самара не зарегистрирован. Проживает в палаточном городке ст. Пятилетка. Источник инфекции не установлен. В анамнезе жизни имеются указания на то, что девочка болела редко, в основном ОРВИ.

При поступлении в отделение состояние расценено как тяжелое за счет явлений интоксикации. Сознание ясное, вялая, адинамичная. Ребенок пониженного

Митрофанов Александр Вячеславович, аспирант Овчинникова Татьяна Александровна, заведующая 2 отделением ММУ ГБ № 5, врач-педиатр

Гасилина Елена Станиславовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций. E-mail: Gasilinaes ©mail. u питания, подкожно — жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно. Костно-мышечная система без особенностей. Кожа бледная, сыпи нет. В зеве разлитая гиперемия, миндалины гипертрофированны, на свободной поверхности миндалин сплошной плотный бело-серый налет, переходящий на дужки и малый язычок. При снятии налета поверхность миндалин кровоточит. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС-120 в минуту. При перкуссии грудной клетки легочный звук. При аускультации -дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД - 26 в минуту. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный.

Врачом приемного покоя выставлен диагноз: лакунарная ангина, тяжелая форма. Шейный лимфаденит. Сделано предположение о наличии дифтерии зева. Ребенку сразу было начато введение ПДС. В течение суток симптоматика нарастала, появилась пастозность шейной клетчатки вокруг подчелюстных лимфоузлов. Курсовая доза ПДС составила 120 тыс. МЕ и была введена в течение суток. При поступлении ребенок 3-х кратно был обследован на BL. Во всех мазках выделена токсигенная дифтерийная культура v. Gravis, что подтвердило выставленный диагноз. В анализе крови на титр антител к дифтерии - 0, к столбняку - 0.

При динамическом наблюдении на 9-й день болезни появились признаки токсического нефроза (протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия), которые купировались на 18-й день болезни. На 12-й день болезни у ребенка появились признаки острого раннего миокардита: систолический шум в сердце, тахикардия, расширение границ сердца, изменения на ЭКГ в виде снижение вольтажа зубцов, нарушения процессов реполяризации желудочков, обменные нарушения в миокарде, диффузные неспецифические изменения зубца Т. Явления миокардита купировались на 26-й день болезни. На 19-й день болезни у ребенка появились признаки пареза мягкого неба (гнусавый оттенок голоса, дисфагия, дислолия, провисание небной занавески, снижение глоточных рефлексов). На 39-й день болезни явления пареза купировались.

Заключительный диагноз: дифтерия ротоглотки, субтоксическая форма, BL (+) v. Gravis. Острый миокардит, легкая степень НКо. Токсический нефроз. Поздняя мононейропатия. Парез мягкого неба.

Наряду с проявлениями клиники дифтерийного процесса у больного имели место клинические признаки инфекционного мононуклеоза. Отмечалась лихорадка, проявления ангины (налеты белого цвета, рыхлые, легко снимались, сплошь покрывали поверхность миндалин, за пределы их не распространялись), увеличение лимфоузлов шейной группы. На второй неделе от начала заболевания отмечалось увеличение печени до 6 см ниже края реберной дуги, спленомегалия, имелись признаки реактивного гепатита (увеличение показателей АЛАТ и тимоловой пробы в 2 раза, до63 е/л и 8,1 ед. соответственно). Анализ гемограмм показал наличие атипичных мононуклеаров (8%), а также лимфо-и-моноцитоз, снижение тромбоцитов до 195 т.

Верификация диагноза произведена методом ПЦР и ИФА. Методом ПЦР в крови больного была обнаружена ДНК вируса Эпштейна-Барр. В анализе крови методом ИФА положительные Ig G k EBV и IgM k CMV, с наростанием титров антител (от 12.11.08 - оп 0,746, от 26.11.08 - оп 1,608).

Был выставлен диагноз: приобретенная цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма (синдром инфекционного мононуклеоза), активная фаза, острое течение. Эпштейн-Барр вирусная инфекция, хроническое течение, неактивная фаза.

В лечении, кроме ПДС, применялись антибиотики (ампициллин, амикацин, цефтриаксон), инфузионная терапия в режиме дезинтоксикации, кортикостероидные препараты из расчета 3мг/кг по преднизолону с последующим снижением дозы в течение 3-х недель, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, актовегин, сульфокамфокаин), препараты, улучшающие передачу нервных импульсов (никотиновая кислота, дибазол, витамины группы В1, В6, В12), иммуномодулирующие препараты - Виферон-2, циклоферон по схеме, гепа-топротекторы (карсил, эссенциале, гептрал).

Ребенок выписан на 39-й день болезни с выздоровлением.

Особенностью данного случая является сочетанная дифтерийная и цитомегаловирусная инфекция, протекавшая на фоне персистирующей ЭБВИ в межэпидемический период. Известно, что хроническая ЭБВИ сопровождается вторичным иммунодефицитом в виде нарушений со стороны факторов врожденной резистентности (снижение функционального состояния нейтрофилов, макрофагов, натуральных киллеров, изменения цитокинового статуса), гуморального иммунитета( нарушение активации В-лимфоцитов и выработки специфических антител, клеточного звена( индукция апоптоза СД 95, СД 47, СД45КО, нарушение функции СД8+). Следствием иммунодефицита может быть развитие у ребенка различных инфекций, часто вируснобактериальной этиологии [3]. В данном случае мы видели развитие дифтерии и острой ЦМВИ.

Существует общеизвестное положение, что состояние реактивности иммунной системы в ответ на внедрение возбудителя заболевания является основополагающим моментом развития и тяжести течения инфекционного процесса. Развитие тяжелой субтоксической формы в данном случае связано, по всей видимости, со слабой продукцией антитоксических антител при низком содержании Ig и недостаточностью главного регуляторного цитокина ИЛ-1 [4]. Это характерно для II или IV типов иммунного ответа, когда преобладает гуморальный профиль активации Т-хелперов у не привитого ребенка с иммунодефицитом [1].

Развитие генерализованной острой ЦМВИ проявилось синдромом инфекционного мононуклеоза, что связанно с участием вируснобактериальных ассоциаций в патогенезе последнего. Представители бактериальной флоры (в данном случае коринебактерии дифтерии) имеют значение в патоморфозе области входных ворот и развитии аллергических реакций, вследствие сенсибилизации как вирусной, так и бактериальной флорой [5].

Мы наблюдали благоприятное течение дифтерии, несмотря на отсутствие профилактических прививок и наличие вторичного иммунодефицита. У ребенка имелся вариант коинфекции, когда инфекционный процесс развивается при одновременном инфицировании двумя или более возбудителями. Присоединение одной инфекции к другой может влиять на инфекционный процесс различно, в одних случаях усиливая, в других, наоборот, снижая его интенсивность. Ослабление одного процесса за счет другого носит опосредованный характер и может служить во благо больному. Так, возбудитель дизентерии и некоторые кишечные палочки, менингококки и флора носоглотки конкурируют между собой. Микоплазмы способны подавлять размножение аденовирусов, вирусов герпеса и кори. Установлено, что коклюш может прерваться под влиянием присоединившегося эпидпаротита, а скарлатина, развившаяся после кори, обычно протекает легко. Экспериментально доказано, что присоединение к туляремии псевдотуберкулеза или сальмонеллеза вызывает повышение поглотительной способности лейкоцитов по отношению к туляремийному микробу [5]. Возможно, что мы наблюдали подобное взаимодействие, что требует дальнейшего изучения.