Случай туберкулезного спондилита l2-l4

Student

6 course, medical faculty

Izhevsk state medical academy

Russia, Izhevsk

Student

6 course, medical faculty

Izhevsk state medical academy

Russia, Izhevsk

E.V. Savintseva, assistant assistant at Department of Phthisiology

Izhevsk state medical Academy

Russia, Izhevsk

Phthisiologist, second qualification category

Department of extrapulmonary tuberculosis

Russia, Izhevsk

Туберкулез является актуальной медико-социальной проблемой в России и в мире. По данным ВОЗ Туберкулез (ТБ) продолжает оставаться одной из ведущих причин смертности в мире. Приблизительно треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно регистрируется более 10 млн новых случаев заболевания, и около       1,7млн       человек       умирает       от       него.

В структуре клинической классификации туберкулеза выделяют следующие формы: органов дыхания, мозговых оболочек и ЦНС, кишечника, костей и суставов, мочевых и половых органов, кожи, периферических лимфатических узлов, глаз и других органов, систем. Туберкулез позвоночника характеризуется образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным органическим и функциональным нарушениям пораженного отдела скелета, составляет 50-60% случаев среди всех форм костносуставного туберкулеза. При туберкулезе позвоночника чаще поражаются грудной (60%) или поясничный (30%) отделы позвоночника. В меньшей степени вовлекаются в процесс шейный и крестцовый отделы позвоночника (по 5%). Спондилит - воспалительное заболевание позвоночника, которое проявляется разрушением тел позвонков и последующей деформацией позвоночника. Среди специфических спондилитов чаще (до 40-50%) встречается туберкулезное поражение позвоночника. При прогрессировании туберкулезного процесса и переходе на соседний позвонок клиническая картина усложняется и может напоминать гематогенный остеомиелит позвоночника. Выявление и дифференциальная диагностика туберкулезного процесса в позвоночнике часто сопряжены с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением. Совершенствование диагностики туберкулезного спондилита с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных обследований пациентов и результатов лучевых методов исследования остается актуальной проблемой.

Рассмотрим клинический случай костно-суставного туберкулеза, с поражением позвоночника.

Пациентка А., 27 лет, находится на стационарном лечении во внелегочном отделении БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» с 28.09.2018 года (по настоящий момент).

Из анамнеза известно, что впервые боли ноющего характера в поясничном отделе позвоночника появились в 2013г. Обратилась к неврологу с вышеупомянутыми жалобами, была направлена на МРТ.

Выявлены протрузии межпозвоночных дисков, небольшая зона отека тела L3 позвонка. С сентября 2017г. состояние пациентки значительно ухудшилось, боли в поясничном отделе позвоночника нарастали при кашле и чихании, ограничение в движении. В декабре этого же года отмечала дважды повышение температуры тела. Пролечен тонзиллит, принимала кларитромицин - состояние улучшилось. На контрольной МРТ ухудшение в виде увеличения зоны отека, распространение его на тело L2 позвонка. Была рекомендована консультация фтизиоостеолога и провести курс неспецифической антибактериальной терапии с последующей консультацией через 1,5-2 мес. С данными обследования в динамике. Находилась на стационарном лечении в ГКБ No 7 г. Ижевска с 27.03. 2018г. по 13.04.2018г. c диагнозом Хронический спондилодисцит на уровне позвоночно-двигательного сегмента       L2-L3.       Стойкая хроническая люмбалгия. Миофасциальные синдромы мышц поясничной и ягодичной областей с обеих сторон. Получала цефтриаксон, амикацин. Ухудшение через несколько дней после выписки - болевой синдром вновь усилился. В поясничной области справа стал более выраженным, с напряжением мышц и ограничением подвижности.

Вновь госпитализирована в ГКБ No 7, где находилась с 25.04.2018г. по 25.05.2018г. Операция от 27.04.18г. выполнена заднебоковым доступом резекция                         диска                         L2-L3, санация паравертебрального и эпидурального абсцессов, установка приточно-отточной системы.            Получала цефатоксин.

цефтриаксон, метрогил, меропенем, линкомицин.      Выписана      в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту медицинского обслуживания. За время лечения положительная динамика в виде значительного снижения прежнего болевого синдрома. Мышечная сила по всем группам мышц - 5 баллов, явных чувствительных нарушений не выявлено.    Функцию тазовых органов контролирует.

Повторно обратилась в РКТБ 19.07.2018г. При поступлении жалобы на скованность и боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при чихании и кашле. Температура тела нормальная, аппетит сохранен. Решение ВК от 20.07.2018г. Диагноз: Хронический слондилодисцит на уровне позвоночно-двигательного сегмента L2-L3. Рекомендовано: заочная консультация в БЗК СПбНИИФ.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 06.07.2018г 3аключение: состояние после операции (резекция межпозвоночного диска L2-L3, санация паравертебрального и эпидурального абсцессов от

27.04.2018г.). МР-картина остеомиелита,хронического спондилодисцита на уровне L2-L3, с паравертебральными абсцессами и передним эпидуритом.

СКТ поясничного отдела позвоночника от 16.07.2018г. 3аключениее: Спондилит L2-L3. Дисцит L2-L3 со стенозом позвоночного канала на этом уровне. Объёмные образования в толще поясничной мышцы с обеих сторон: справа размерами 100х45х30 мм, слева размерами 48х15х15мм-абсцессы под вопросом.

СКТ поясничного отдела позвоночника от 18.07.2018г. 3аключение: Объемные образования поясничных мышц с обеих сторон, больше данных за абсцессы.

Поступает в связи с обострением процесса. Туберкулезный контакт: не известен. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Данные инструментальных исследований: СКТ позвоночника при контрольных исследованиях 12.09.2018 Заключение: Состояние после операции от 30.08.2018г. Абсцессотомия многокамерного псоас-абсцесса справа. Резекция тел L2-L4 позвонков. Удаление эпидурального абсцесса. Передний спондилодез L2-L4 блок-решеткой с синтетическим резорбируемым костным имплантатом ВСР и биологическим резорбируемым имплантом Willocell.

Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (Спирометрия) 28.08.2018г. Жизненная емкость легких в пределах нормы. Проходимость дыхательных путей в пределах нормы.

Эзофагогастродуоденоскопия от 24.08.2018 Заключение Недостаточность кардии. Рефпюкс эзофагит I степень по Савари-Милпер. Поверхностный гастрит.

Проведение электрокардиографических исследований: синусовый водитель ритма. Тахисистолия, ритм регулярный, ЧСС = 91 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Гистологическое заключение от 07.09.2018г: Туберкулезный спондилит.

Данные лабораторных исследований: Операционный материал -обнаружена ДНК МБТ, установлена устойчивость к рифампицину и изониазиду.

Операция: Реконструктивные и декомпрессивные операции при травмах и заболеваниях позвоночника с резекцией позвонков, корригирующей вертебротомией с использованием протезов тел позвонков и межпозвонковых дисков, костного цемента и остеозамещающих материалов от 30.08.2018.

• 1 .Абсцессотсмия многокамерного псоас-абсцесса справа.

• 2 .Резекция тел L2-L4 позвонков. З. Удаление эпидурального абсцесса.

• 4 .Передний спондилодез L2-L4 блок-решеткой с синтетическим резорбируемым костным имплантатом ВСР и биологическим резорбируемым имплантом Willocell.

Проведено лечение: Химиотерапия по 1 режиму. после получения результатов исследования отменен тубазид и рифампицин, назначен циклосерин. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение фтизиатра по месту жительства.

Рекомендовано наблюдение и продолжение лечения в РКТБ— интенсивная фаза, стадия продолжения до 8 мес. С учетом возможности рецидива, затем сезонные курсы 2 года. Ношение ортопедического корсета до 6 месяцев. Контрольная рентгенография (или КТ) позвоночника через 3, 6 и 12 мес.

Данный клинический случай описывает пациента с костносуставным туберкулезом, с редкой формой туберкулезного спондилита L2-L4, развившийся, по-видимому, в результате поздней диагностики заболевания. Нынешнее состояние отягощается несвоевременным обнаружением M.tuberculosis, к тому же выявленная лекарственная устойчивость МБТ к I, S, R и O, что значительно затрудняет терапию пациента. Данный клинический случай подтверждает необходимость комплексного клинико-диагностического подхода, который позволил бы разработать рациональный алгоритм обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника, повысить качество диагностики и оптимизировать тактику лечения. Своевременная диагностика болезни и раннее начало лечения – залог успешной терапии туберкулеза и профилактики его осложнений.