Случай успешного хирургического лечения инфицированной ложной аневризмы коронарной артерии после ранее выполненного стентирования

В последнее время прогрессивно растет число учреждений, где для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца используют рентгенохирургические методы. Однако остается риск жизнеугрожающих осложнений во время чрескожных вмешательств на коронарных артериях. Согласно разным авторам, частота осложнений после стентирования коронарных артерий составляет 1,5–5%, при этом госпитальная летальность находится на уровне 0,5–1,5%. По данным НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, частота осложнений после рентген-эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца составляет 4,4%, а частота больших кардиальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость экстренного аортокоронарного шунтирования, смерть) — 1,45% [1, 2].

К наиболее распространенным кардиальным осложнениям чрескожных коронарных вмешательств ятрогенного характера относятся острая или угрожающая окклюзия, перфорация коронарных артерий, тампонада сердца, диссекция коронарной артерий, дислокация или миграция стентов, феномен «замедленного кровотока» (no-reflow), диссекция синусов Вальсальвы [1]. Подобные осложнения обусловлены, с одной стороны, техническими погрешностями оперирующего хирурга, методиками и устройствами, применяемыми в клинике, а с другой — анатомическими особенностями коронарного кровообращения (выраженный кальциноз и извитость коронарных артерий, наличие окклюзирующих поражений сосудов).

Первый случай диссекции коронарной артерии был описан еще в 1931 г. Н. Pretty у женщины 42 лет [3]. Диссекция коронарной артерии встречается достаточно редко, однако именно она занимает первое место в структуре причин острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии после чрескожного коронарного вмешательства [1, 4]. По данным Western Denmark Heart Registry, наиболее часто наблюдается диссекция

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография: ложная аневризма огибающей ветви ( А ) дистальнее стента ( В )

Рис. 2. Аневризма огибающей ветви с прорывом в левое предсердие

• Fig. 1.    Multislice computer tomography: a false aneurism of the circumflex branch ( A ) distally to the stent ( B )

• Fig. 2.    A circumflex branch aneurism ruptured into the left atrium

передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [5].

Другим достаточно редким ятрогенным осложнением при рентгенохирургическом вмешательстве на коронарных артериях является аневризма коронарных артерий. По разным литературным источникам, данное осложнение встречается от 0,3 до 6,0%, и чаще всего эти аневризмы являются ложными и обусловлены предшествующей диссекцией коронарной артерии [6–10].

В нашей статье приводится клинический случай хирургического лечения ложной аневризмы огибающей ветви левой коронарной артерии дистальнее стента с формированием соустья с полостью левого предсердия, осложнившейся инфекционным эндокардитом. Причиной развития аневризмы и последующей коронарно-левопредсердной фистулы была диссекция коронарной артерии во время баллонной ангиопластики.

Пациенту 49 лет в июле 2016 г. (за 3 мес. до поступления в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) выполнено стентирование огибающей ветви и правой коронарной артерии (за пределами РФ). Больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии, однако спустя некоторое время стал отмечать повышение температуры до 39 °С и давящие боли в области сердца.

При поступлении состояние больного тяжелое, что обусловлено кардиальной патологией и инфекционным процессом. В посевах крови выявлена Pseudomonas aeruginosa (назначена соответствующая антибактериальная терапия). На электрокардиографии синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 88 уд./мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения по нижней стенке. По данным эхокардиографии выявлен инфекционный эндокардит митрального клапана.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии определяется ложная аневризма огибающей ветви дистальнее стента с формированием соустья с полостью левого предсердия (рис. 1).

На коронарографии в средней трети огибающей ветви визуализируется ранее установленный стент (отмечается перерастяжение стента), после которой расположена аневризма, сообщающаяся с полостью левого предсердия (рис. 2). Правая коронарная артерия в

Рис. 3. Интраоперационное фото

Fig. 3. Intraoperative photo проксимальной трети сужена до 40%, в средней трети визуализируется ранее установленный стент без признаков рестеноза (стент также перерастянут), а в дистальной трети отмечается сужение до 90% на протяжении.

На основании объективного статуса, данных лабораторных и инструментальных методов исследований принято решение выполнить аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии, ликвидацию коронарно-левопредсердной фистулы, а также пластику митрального клапана.

Операция проходила в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии (раствором «Кустодиол» в объеме 2 000 мл) и системной гипертермии до 28 °С. Интраоперационно отмечался выраженный спаечный процесс в перикардиальной полости, потребовавший достаточно длительного кардиолиза. Доступ к митральному клапану осуществлен по Гиродону. Между ушком левого предсердия и фиброзным кольцом митрального клапана визуализируется коронарно-левопредсердная фистула размером 0,5 х 0,5 см, по периметру фистулы расположены многочисленные розовые вегетации — визуально признаки активного инфекционного эндокардита (рис. 3).

Вегетации иссечены. Визуализирован, выделен и удален ранее установленный стент. Огибающая ветвь изнутри фистулы прошита и перевязана до и после аневризматического расширения. В корень аорты пущен раствор «Кустодиол» в объеме 200 мл — сброса в зоне фистулы не выявлено. Фистула обработана растворами антисептиков, ликвидирована двумя П-образ-ными швами на прокладках. При ревизии митрального клапана признаков инфекционного поражения не обнаружено (створки не изменены, вегетаций нет), однако фиброзное кольцо было умеренно расширено. Выполнена шовная аннулопластика клапана. Осуществлено аортокоронарное шунтирование ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии. Операция прошла успешно, время искусственного кровообращения составило 230 мин, пережатия аорты — 103 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациента на 2-е сут. перевели в отделение, а на 10-е сут. после операции выписали в удовлетворительном состоянии в терапевтический стационар для продолжения антибактериальной терапии.

Обсуждение

Представленный случай демонстрирует, какие серьезные осложнения могут возникнуть при стентировании коронарных артерий. Несмотря на широкое распространение рентгенэндоваскулярных вмешательств и переход их из разряда сверхсложных операций в рутинную клиническую практику, чрескожные коронарные вмешательства остаются трудными и ответственными процедурами, предполагающими высокую квалификацию оперирующего хирурга. В настоящее время отсутствуют международные рекомендации по ведению таких пациентов, в связи с чем медицинские учреждения предлагают медикаментозное, хирургическое и интервенционное лечение, а выбор тактики определяется, прежде всего, диагностическими и лечебными возможностями данной клиники. По мнению большинства авторов, при развитии диссекции коронарной артерии наиболее оптимальным является стентирование коронарной артерии. Установка стента позволяет быстро прижать поврежденные и пролабирующие в просвет артерии участки интимы и средней оболочки, создавая постоянную поддержку сосудистой стенки, и таким образом сохранить кровоток в области диссекции [6–10].

Заключение

В нашем случае необходимость открытой операции была продиктована наличием активного инфекционного эндокардита и недостаточности митрального клапана. Тактика хирургического лечения в таких ситуациях следующая: ранее установленный стент, как вторичный очаг инфекции, должен быть удален, на месте стента коронарная артерия прошивается изнутри фистулы и перевязывается до и после аневризматического участка, выполняется гидропроба для исключения сброса, проводится тщательная обработка растворами антисептиков, выполняется шунтирование поврежденной артерии.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.