Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Юдакова Т.Н.; Гирш А.О.

Научные статьи \ Прикладные науки. Медицина. Технология \ Mедицинские науки \ Патология. Клиническая медицина \ Заболевания пищеварительной системы. Болезнь пищеварительного тракта

Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Юдакова Т.Н. Гирш А.О.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Рубрика: Клинические случаи, дискуссии

Статья в выпуске: 1, 2014 года.

Бесплатный доступ

В заметки из практики рассмотрен случай успешного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, возникшего вследствие преэклампсии у родильницы после операции кесарева сечения, ранний послеоперационный период у которой осложнился кишечной непроходимостью и потребовал оперативного лечения. В комплексной программе интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома были применены современные технологии нутритивной (парентеральной и энтеральной) поддержки на фоне метаболического мониторинга. Было выявлено, что использование нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии не только эффективно корригирует синдром гиперметаболизма, но и позитивно влияет на регресс органных дисфункций.

дистресс-синдром \ эклампсия \ острая кишечная непроходимость \ нутритивная поддержка

Текст научной статьи Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Повторнородящая Т-ва И.Н. (34 лет, № истории болезни 6192) доставлена скорой помощью в родильный дом № 2 13.04.2012 года, где выставлен диагноз «Беременность 31–32 недели. Преэклампсия (по классификации МКБ 10), осложненная HELLP-синдромом. Внутриутробная инфекция. Маловодие. Рубец на матке после операции «кесарева сечения». Ей были проведены консультативные и диагностические (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) исследования. В развернутом и биохимическом анализах крови – снижение гемоглобина (до 97 г/л), тромбоцитов (до 133х 109/л), а также повышение билирубина (до 114 ммоль/л), АЛАТ (до 523 ммоль/(л ч) и АСАТ (до 460 ммоль/(л ч). По данным коагулограммы – увеличение АЧТВ (до 41,3 сек.) и РФМК (до 5,91 мкг/в 100 мл). Больная госпитализирована в отделение реанимации с АД – 140/90 мм рт. ст. и ЧСС – 113 в минуту на фоне магнезиальной терапии со скоростью 2 грамма в час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), начатой еще на догоспитальном этапе лечения, где была назначена интенсивная терапия для подготовки к оперативному лечению. 14.04.2012 года пациентке на фоне тотальной внутривенной (тиопентал натрия+фентанил+дормикум) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ проведено оперативное лечение: нижнесре- динное чревосечение, истмикокорпоральное кесарево сечение, простая экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование малого таза через культю влагалища. Экстирпация матки была проведена в связи с возникшим из нее интраоперационно гипотоническим кровотечением объемом около 1600 мл (32% ОЦК), который определялся с помощью прямого (гравиметрического) и непрямого (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методов. Из матки извлечена живая девочка массой 1380 грамм и ростом 41 сантиметр. Больная доставлена в отделение реанимации со стабильной системной гемодинамикой, где ей продолжена ИВЛ аппаратом Chirolog SV-alfa+C (Chirana, Слоквакия) в режиме СМV (Vt – 340 мл, MV – 6,8 л, FiО2 – 0,36%), назначена инфузионная (кристаллоиды (стерофундин изотонический (B. Braun, Герма-ния)/коллоиды (сбалансированный 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 (B. Braun, Германия) – 1:1), трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма/отмытые эритроциты – 3:1) терапия. Начато антибактериальное (стартовое – эмипенема циластин, а в последствие по результатам микробиологических исследований) и симптоматическое (анальгетики, гипнотики, магнезия, ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты) лечение. В раннем послеоперационном периоде у родильницы зарегистрировано дальнейшее ухудшение показателей тромбоцитарного (снижение тромбоцитов до 116х 109/л) и плазменного (увеличение АЧТВ до 47,8 сек. и РФМК до 8,5 мкг/в 100 мл) гемостаза, функции печени (увеличение билирубина до 135 ммоль/л, АЛАТ до 591 ммоль/(л ч) и АСАТ до 523 ммоль/(л ч), а также возникновение почечной дисфункции (повышение креатинина до 132 ммоль/л) и системной воспалительной реакции (увеличение лейкоцитов до 14,5х 109/л, температуры тела до 38,4 оС и ЧСС до 106 в минуту). 15.04.2012 года по решению консилиума родильница переводится в отделение реанимации ГКБ № 1 имени А.Н. Кабанова для проведения расширенного спектра лечебных (эфферентная терапия) и диагностических (магнитно-резонансной томографии) мероприятий. Больная поступила в отделение реанимации с АД – 150/80 мм рт. ст. и ЧСС – 108 в минуту, где ей продолжена проводимая интенсивная терапия и начат неинвазивный гемодинамический и метаболический (непрямая калориметрия) мониторинг аппаратом МПР 6-03 (Тритон, Россия). По данным магнитно-резонансной томографии выявлен единичный очаг сосудистого генеза в пе-ривентрикулярном белом веществе левого полушария мозга и умеренная наружная гидроцефалия, а также картина гипостаза в сосудах малого круга кровообращения и малый двусторонний гидроторакс. Исследование газового состава артериальной крови на фоне проведения ИВЛ выявило, что у больной регистрируется низкий (203) индекс оксигенации (ИО). Изменены параметры ИВЛ – применен режим ПДКВ (10 см вд. ст.), увеличено FiО2 (до 0,6) и углублена нейровегетативная блокада. На этом фоне повторное исследование газового состава артериальной крови не выявило положительного лечебного эффекта (ИО – 196). Кроме того, проведенное рентгенографическое исследование обнаружило наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа, что свидетельствовало в сочетании с факторами риска (преэклампсия, печеночная, почечная и церебральная недостаточность) и острым началом (в течение первых 72 часов), а также отсутствием клинических признаков левожелудочковой недостаточности о развитии у больной СОПЛ/ОРДС. Действительно, одним из многочисленных механизмов развития СОЛП/ОРДС, ассоциированных с беременностью, является синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [2]. В качестве его разновидности рассматривается материнский системный воспалительный ответ (maternal systemic inflammatory response – MSIR), признаки которого могут наблюдаться даже в третьем триместре нормально протекающей беременности [2]. В настоящее время роли MSIR в патогенезе преэклампсии уделяется большое внимание [1, 3]. Более того, ССВО играет решающую роль в патогенезе сепсиса, а его разновидность – MSIR – в патогенезе преэклампсии и эклампсии, которая, в свою очередь, является ответственной за развитие органных дисфункций, в частности легочной [1, 8].

Развитие СОЛП/ОРДС у больной потребовало увеличения ПДКВ (до 17 см вд. ст.) и FiО2 (до 0,7), что, в свою очередь, по- зволило незначительно увеличить ИО (до 199). В это же время у больной отмечалось прогрессирование почечной и печеночной дисфункции (табл. 1, 2), а также признаки кишечной непроходимости (сброс по назогастральному зонду в объеме 1550 мл, аускультативное отсутствие перистальтики кишечника, вздутие живота, раздутые петли кишечника на обзорной рентгенографии брюшной полости). По решению консилиума от 15.04.2012 года больной проведено оперативное лечение (Релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. Назогастральная интубация тонкой кишки). Проводимая интенсивная терапия через 48 часов от начала оперативного лечения способствовала нормализации волемического (ЦВД – 6 см вд. ст.) и гемодинамического (УОС– 74 мл, МОК – 6,8 л/мин, ОПСС – 1638 (дин.с.см-5) статуса, купированию явлений ДВС-синдрома, электролитного состава плазмы крови (табл. 1) и нормализации почасового мочеотделения (0,6 мл/кг массы тела в час). Учитывая развитие синдрома гиперметаболизма (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии составила – 3275 ккал (табл. 1) на фоне нейровегетативной блокады – морфин+пропофол+сибазон, а также данных альбумина, общего белка, мочевины и глюкозы сыворотки крови (табл. 2), в программу лечения была введена парентеральная нутритивная поддержка системой «три в одном» (Нутрифлекс Липид 70/180 (B. Braun, Германия) в объеме 1250 мл (калораж – 1475 ккал) и скоростью введения 52 мл/час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [4]. Также на третьи сутки у больной регистрировалась гипертермия (до 38,8 оС), повышенная концентрация прокальцитонина (до 5 нг/мл), увеличение содержания лейкоцитов, отмечалось прогрессирование органных (легочной, печеночной и почечной) дисфункций и снижение тканевой перфузии (табл. 1), что позволяло говорить о наличии у пациентки тяжелого сепсиса инфекционного генеза, возникшего вследствие кишечной недостаточности и преэклампсии. Это потребовало проведения на 4-е, 5-е и 6-е сутки трех сеансов веновенозной гемодиафильтрации (объем ультрафильтрата – 700 мл), с помощью гемопроцессора PRISMA (Франция) и плазмо-обмена (объем эксфузии – 1200 мл, с последующим замещением одногрупной свежезамороженной плазмой в соотношении 1:1), осуществленного на аппарате Cobе spectra (США) с гепаринизацией (5000 ЕД) в контуре. С 5-х суток, после удаления кишечного зонда, в программу лечения была включена энтеральная нутритивная поддержка смесью нутрикомп иммунный лик-вид (B. Braun, Германия) (1,3 ккал в 1 мл), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [6], в объеме 1000 мл в сутки со скоростью 52 мл/час. Действительно, проводимая нутритивная поддержка с помощью иммунных полисубстрат-ных смесей, содержащая в своем составе такие фармаконутриенты, как глутамин и омега-3 жирные кислоты, не только позитивно воздействует на функции желудочно-кишечного тракта [4] и обладает антикатаболическим действием [5], но и усиливает противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС

[6, 7]. Более того, использование иммунных энтеральных смесей у больных сокращает продолжительность ИВЛ [9]. Количество калорий в сутки у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС, должно определяться методом непрямой калориметрии [6]. Энергетическая ценность проводимой нутритивной поддержки составила 2775 ккал. Учитывая сохраняющийся гиперметаболизм (табл. 1), отсутствие сброса по назогастральному зонду вводимой смеси, к десятым суткам объем был увеличен до 1500 мл (1950 ккал), а скорость введения смеси – до 63

мл/час. Невозможность введения большего объема смеси была связана с ограниченной возможностью больной воспринимать жидкостную (энтеральную и парентеральную) нагрузку в связи с имеющимся у нее СОПЛ/ОРДС. В это же время была проведена смена системы «три в одном» Нутрифлекс Липид 70/180 (1250 мл) на систему «три в одном» Нутрифлекс Липид 48/150 (B. Braun, Германия) объемом 1250 мл (1265 ккал), которая вводилась больной до 13 суток. Калораж проводимой нутритивной поддержки составил 2225 ккал. На 7 сутки больной выполнена

Таблица 1

Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA, воспалительной реакции и гемостаза у больной Т-вой за период лечения

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки	11 сутки	13 сутки	15 сутки	17 сутки
Потребность в энергии (ккал/сут)	1814,5±77,3	3275	3456	3591	3487	3391	3265	3151	2975
SOFA (баллы)	0	12	13	12	11	9	6	5	3
Лейкоциты, 10⁹/л	6,8±0,4	17,5	18,1	17,3	14,2	12,6	11,5	10,8	10,4
Тромбоциты, 10⁹/л	240,0±11,0	110,8	118	121	138	147	162	184	196
АЧТВ, сек.	31,0±3,0	41,2	39,8	35,3	32,6	31,9	30,8	31,2	30,7
РФМК, мкг/ в 100 мл	4,2±0,3	9,1	7,9	6,5	5,9	4,7	4,4	4,6	4,4

Примечание. Контрольные исследования по расчету в энергии (в покое методом непрямой калориметрии), гематологических и биохимических показателей были проведены на 20 здоровых донорах

Таблица 2

Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки	11 сутки	13 сутки	15 сутки	17 сутки
Билирубин, ммоль/л	15,0±1,5	141,6	1215	98,1	72,8	64,3	38,5	24,1	20,8
АлАТ, ммоль/(л ч)	0,43±0,01	631,3	587,4	463,5	207,8	157,4	118,7	89,6	74,2
АсАТ, ммоль/(л ч)	0,37±0,01	587,4	499,5	409,6	211,7	176,5	132,8	97,5	81,3
Креатинин, ммоль/л	78,0±5,2	139,7	143,8	127,8	122,4	121,7	122,6	119,4	118,6
Альбумин, г/л	36,4±1,3	23,0	21,0	20,0	22,0	23,0	24,0	23,0	22,0
Мочевина, ммоль/л	5,1±0,7	14,6	15,3	12,7	10,5	9,1	8,9	8,4	7,9
Глюкоза, ммоль/л	5,3±0,2	7,4	7,1	6,9	6,2	5,8	5,7	5,3	4,9
Общий белок, г/л	78±2,3	52,0	50,0	48,0	51,0	53,0	55,0	53,0	51,0

Таблица 3

Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки	11 сутки	13 сутки	15 сутки	17 сутки
Лактат, ммоль/л	0,78±0,03	2,4	2,3	2,2	2,0	1,7	1,4	1,2	1,1
Натрий, ммоль/л	139,0±2,0	144,0	145,0	143,0	141,0	140,0	138,0	139,0	138,0
Калий, ммоль/л	4,2±0,3	3,4	3,3	3,3	3,5	3,7	3,9	4,1	4,0
Хлор, ммоль/л	102,0±4,3	110,0	109,0	107,0	105,0	101,0	98,0	95,	98,0

операция трахеостомия, а ИВЛ продолжена через трахеостомическую трубку в прежнем режиме. Проводимая терапия способствовала улучшению тканевой перфузии, регрессу тяжелого сепсиса и снижению выраженности полиорганной недостаточности к 13 суткам (табл. 1). Во многом это было связано с разрешением легочной дисфункции (ИО – 263), что, в свою очередь, позволило уменьшить ПДКВ до 6 см вд. ст. и содержание кислорода во вдыхаемой смеси – до 40%, а к 15 суткам перевести больную, находящуюся в ясном сознании, на вентиляцию в режиме SIMV+PS (ИО – 272). На 20 сутки больная вентилируется в режиме CPAP+PS (ИО – 289). В это же время был увеличен объем энтерального питания до 2000 мл (2600 ккал), что способствовало дальнейшему регрессу системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, увеличению альбумина и общего белка плазмы, динамическому снижению энергопотребности и мочевины сыворотки крови (табл. 4, 5) и позволяло говорить о коррекции синдрома гиперметаболизма. Действительно, коррекция катаболических нарушений происходила на фоне регресса синдрома полиорганной недостаточности (табл. 4). Использование же метаболического мониторинга позволило проследить динамическую взаимосвязь полиорганной недостаточности и гиперметаболизма (табл. 1, 4). На 25 сутки больная переведена в режим PS (ИО – 302), а с 29 суток – на самостоятельное дыхание (ИО – 331). На 35 сутки

Таблица 4

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	19 сутки	21 сутки	23 сутки	25 сутки	26 сутки	28 сутки	29 сутки	31 сутки	33 сутки
Потребность в энергии (ккал/сут)	1814,5±77,3	2811	2611	2419	2258	2183	20173	1982	1964	1911
SOFA (баллы)	0	3	2	2	1	1	1	1	1	1
Лейкоциты, 10⁹/л	6,8±0,4	9,8	10,1	9,3	8,7	8,2	8,6	8,7	7,7	7,8
Тромбоциты, 10⁹/л	240,0±11,0	199	201	210	212	219	222	231	229	231
АЧТВ, сек.	31,0±3,0	30,7	32,1	31,8	32,6	30,7	30,2	31,4	30,3	30,5
РФМК, мкг/в 100 мл	4,2±0,3	4,1	4,7	4,3	4,5	4,2	4,7	4,1	4,2	4,2

Таблица 5

Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	19 сутки	21 сутки	23 сутки	25 сутки	26 сутки	28 сутки	29 сутки	31 сутки	33 сутки
Билирубин, ммоль/л	15,0±1,5	21,5	18,7	17,3	15,9	14,8	15,2	14,7	14,1	14,2
АлАТ, ммоль/(л ч)	0,43±0,01	69,5	55,7	48,3	41,8	40,4	42,8	41,5	41,8	41,5
АсАТ, ммоль/(л ч)	0,37±0,01	72,7	64,2	59,2	39,5	36,1	35,1	33,9	34,7	35,8
Креатинин, ммоль/л	78,0±5,2	114,9	107,4	102,1	199,6	95,3	89,9	88,4	88,9	82,1
Альбумин, г/л	36,4±1,3	24,0	29,0	27,0	28,0	27,0	28,0	29,0	31,0	32,0
Мочевина, ммоль/л	5,1±0,7	7,4	8,1	7,5	6,3	6,5	6,1	5,9	6,4	5,7
Глюкоза, ммоль/л	5,3±0,2	5,3	5,5	4,8	4,5	4,6	4,2	4,3	4,1	4,2
Общий белок, г/л	78±2,3	56,0	58,0	62,0	63,0	65,0	64,0	66,0	65,0	67,0

Таблица 6

Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения

Показатели	Контроль	Периоды лечения
Показатели	Контроль	19 сутки	21 сутки	23 сутки	25 сутки	26 сутки	28 сутки	29 сутки	31 сутки	33 сутки
Лактат, ммоль/л	0,78±0,03	1,0	0,9	0,8	0,9	0,8	0,9	0,8	0,7	0,6
Натрий, ммоль/л	139,0±2,0	137,0	139,0	138,0	137,0	137,0	137,0	138,0	137,0	137,0
Калий, ммоль/л	4,2±0,3	4,1	4,0	4,2	4,3	4,2	4,!	4,0	4,2	4,1
Хлор, ммоль/л	102,0±4,3	99,0	100,0	99,0	98,0	100,0	99,0	99,0	100,0	99,0

больная переведена в состоянии средней тяжести в гинекологическое отделение.

Таким образом, использование современных технологий нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии на фоне проводимого гемодинамического и метаболического мониторинга способствовало не только эффективной коррекции полиорганной недостаточности и синдрома гиперметаболизма, но и позитивному влиянию на клинический исход.

Список литературы Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Bandi V.D., Munnur U., Matthay M.A. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Clin. 2004. Vol. 20(4). P. 577-607.
Borzychowski A.M., Sargent L., Redman C.W. Inflammation and preeclampsia//Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2006. Vol. 11 (5). P. 309-316.
Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M. et al. Acute respiratoiy distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Med. 2005. Vol. 33 (10). P. 269-278.
Farreras N., Artigas V., Cardona D. еt all. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer//Clin. Nutr. 2005. Vol. 24 (1). P. 55-65.
Heyland D. K. Novak F., Drover J. W. et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients?//JAMA. 2001. Vol.286 (8). P. 944-53.
Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care//Clin. Nutr. 2006. Vol. 25 (2). P. 210-223.
Montejo J.C., Zarozaga A., Lopez-Martines J. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement//Clin. Nutr. 2003. Vol. 22 (3). P. 221-233.
Rusterholz C., Halin S., Holzgreve W. Role of placentally produced inflammatory and regulatory cytokines in pregnancy and the etiology of preeclampsia//Semin. Immunopathol. 2007. Vol. 29 (2). P. 151-162.
Strickland A., Brogan A., Krauss J. еt al. Is the use of specialized nutritional formulations a costeffective strategy? A national database evaluation//J. Parenter. Enteral. Nutr. 2005. Vol. 29 (1). P. 81-91.

Еще

Похожие статьи в разделе Заболевания пищеварительной системы. Болезнь пищеварительного тракта