Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Автор: Юдакова Т.Н., Гирш А.О.

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Рубрика: Клинические случаи, дискуссии

Статья в выпуске: 1, 2014 года.

Бесплатный доступ

В заметки из практики рассмотрен случай успешного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, возникшего вследствие преэклампсии у родильницы после операции кесарева сечения, ранний послеоперационный период у которой осложнился кишечной непроходимостью и потребовал оперативного лечения. В комплексной программе интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома были применены современные технологии нутритивной (парентеральной и энтеральной) поддержки на фоне метаболического мониторинга. Было выявлено, что использование нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии не только эффективно корригирует синдром гиперметаболизма, но и позитивно влияет на регресс органных дисфункций.

Еще

Дистресс-синдром, эклампсия, острая кишечная непроходимость, нутритивная поддержка

Короткий адрес: https://sciup.org/142211562

IDR: 142211562

Текст научной статьи Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

Повторнородящая Т-ва И.Н. (34 лет, № истории болезни 6192) доставлена скорой помощью в родильный дом № 2 13.04.2012 года, где выставлен диагноз «Беременность 31–32 недели. Преэклампсия (по классификации МКБ 10), осложненная HELLP-синдромом. Внутриутробная инфекция. Маловодие. Рубец на матке после операции «кесарева сечения». Ей были проведены консультативные и диагностические (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) исследования. В развернутом и биохимическом анализах крови – снижение гемоглобина (до 97 г/л), тромбоцитов (до 133х 109/л), а также повышение билирубина (до 114 ммоль/л), АЛАТ (до 523 ммоль/(л ч) и АСАТ (до 460 ммоль/(л ч). По данным коагулограммы – увеличение АЧТВ (до 41,3 сек.) и РФМК (до 5,91 мкг/в 100 мл). Больная госпитализирована в отделение реанимации с АД – 140/90 мм рт. ст. и ЧСС – 113 в минуту на фоне магнезиальной терапии со скоростью 2 грамма в час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), начатой еще на догоспитальном этапе лечения, где была назначена интенсивная терапия для подготовки к оперативному лечению. 14.04.2012 года пациентке на фоне тотальной внутривенной (тиопентал натрия+фентанил+дормикум) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ проведено оперативное лечение: нижнесре- динное чревосечение, истмикокорпоральное кесарево сечение, простая экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование малого таза через культю влагалища. Экстирпация матки была проведена в связи с возникшим из нее интраоперационно гипотоническим кровотечением объемом около 1600 мл (32% ОЦК), который определялся с помощью прямого (гравиметрического) и непрямого (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методов. Из матки извлечена живая девочка массой 1380 грамм и ростом 41 сантиметр. Больная доставлена в отделение реанимации со стабильной системной гемодинамикой, где ей продолжена ИВЛ аппаратом Chirolog SV-alfa+C (Chirana, Слоквакия) в режиме СМV (Vt – 340 мл, MV – 6,8 л, FiО2 – 0,36%), назначена инфузионная (кристаллоиды (стерофундин изотонический (B. Braun, Герма-ния)/коллоиды (сбалансированный 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 (B. Braun, Германия) – 1:1), трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма/отмытые эритроциты – 3:1) терапия. Начато антибактериальное (стартовое – эмипенема циластин, а в последствие по результатам микробиологических исследований) и симптоматическое (анальгетики, гипнотики, магнезия, ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты) лечение. В раннем послеоперационном периоде у родильницы зарегистрировано дальнейшее ухудшение показателей тромбоцитарного (снижение тромбоцитов до 116х 109/л) и плазменного (увеличение АЧТВ до 47,8 сек. и РФМК до 8,5 мкг/в 100 мл) гемостаза, функции печени (увеличение билирубина до 135 ммоль/л, АЛАТ до 591 ммоль/(л ч) и АСАТ до 523 ммоль/(л ч), а также возникновение почечной дисфункции (повышение креатинина до 132 ммоль/л) и системной воспалительной реакции (увеличение лейкоцитов до 14,5х 109/л, температуры тела до 38,4 оС и ЧСС до 106 в минуту). 15.04.2012 года по решению консилиума родильница переводится в отделение реанимации ГКБ № 1 имени А.Н. Кабанова для проведения расширенного спектра лечебных (эфферентная терапия) и диагностических (магнитно-резонансной томографии) мероприятий. Больная поступила в отделение реанимации с АД – 150/80 мм рт. ст. и ЧСС – 108 в минуту, где ей продолжена проводимая интенсивная терапия и начат неинвазивный гемодинамический и метаболический (непрямая калориметрия) мониторинг аппаратом МПР 6-03 (Тритон, Россия). По данным магнитно-резонансной томографии выявлен единичный очаг сосудистого генеза в пе-ривентрикулярном белом веществе левого полушария мозга и умеренная наружная гидроцефалия, а также картина гипостаза в сосудах малого круга кровообращения и малый двусторонний гидроторакс. Исследование газового состава артериальной крови на фоне проведения ИВЛ выявило, что у больной регистрируется низкий (203) индекс оксигенации (ИО). Изменены параметры ИВЛ – применен режим ПДКВ (10 см вд. ст.), увеличено FiО2 (до 0,6) и углублена нейровегетативная блокада. На этом фоне повторное исследование газового состава артериальной крови не выявило положительного лечебного эффекта (ИО – 196). Кроме того, проведенное рентгенографическое исследование обнаружило наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа, что свидетельствовало в сочетании с факторами риска (преэклампсия, печеночная, почечная и церебральная недостаточность) и острым началом (в течение первых 72 часов), а также отсутствием клинических признаков левожелудочковой недостаточности о развитии у больной СОПЛ/ОРДС. Действительно, одним из многочисленных механизмов развития СОЛП/ОРДС, ассоциированных с беременностью, является синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [2]. В качестве его разновидности рассматривается материнский системный воспалительный ответ (maternal systemic inflammatory response – MSIR), признаки которого могут наблюдаться даже в третьем триместре нормально протекающей беременности [2]. В настоящее время роли MSIR в патогенезе преэклампсии уделяется большое внимание [1, 3]. Более того, ССВО играет решающую роль в патогенезе сепсиса, а его разновидность – MSIR – в патогенезе преэклампсии и эклампсии, которая, в свою очередь, является ответственной за развитие органных дисфункций, в частности легочной [1, 8].

Развитие СОЛП/ОРДС у больной потребовало увеличения ПДКВ (до 17 см вд. ст.) и FiО2 (до 0,7), что, в свою очередь, по- зволило незначительно увеличить ИО (до 199). В это же время у больной отмечалось прогрессирование почечной и печеночной дисфункции (табл. 1, 2), а также признаки кишечной непроходимости (сброс по назогастральному зонду в объеме 1550 мл, аускультативное отсутствие перистальтики кишечника, вздутие живота, раздутые петли кишечника на обзорной рентгенографии брюшной полости). По решению консилиума от 15.04.2012 года больной проведено оперативное лечение (Релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. Назогастральная интубация тонкой кишки). Проводимая интенсивная терапия через 48 часов от начала оперативного лечения способствовала нормализации волемического (ЦВД – 6 см вд. ст.) и гемодинамического (УОС– 74 мл, МОК – 6,8 л/мин, ОПСС – 1638 (дин.с.см-5) статуса, купированию явлений ДВС-синдрома, электролитного состава плазмы крови (табл. 1) и нормализации почасового мочеотделения (0,6 мл/кг массы тела в час). Учитывая развитие синдрома гиперметаболизма (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии составила – 3275 ккал (табл. 1) на фоне нейровегетативной блокады – морфин+пропофол+сибазон, а также данных альбумина, общего белка, мочевины и глюкозы сыворотки крови (табл. 2), в программу лечения была введена парентеральная нутритивная поддержка системой «три в одном» (Нутрифлекс Липид 70/180 (B. Braun, Германия) в объеме 1250 мл (калораж – 1475 ккал) и скоростью введения 52 мл/час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [4]. Также на третьи сутки у больной регистрировалась гипертермия (до 38,8 оС), повышенная концентрация прокальцитонина (до 5 нг/мл), увеличение содержания лейкоцитов, отмечалось прогрессирование органных (легочной, печеночной и почечной) дисфункций и снижение тканевой перфузии (табл. 1), что позволяло говорить о наличии у пациентки тяжелого сепсиса инфекционного генеза, возникшего вследствие кишечной недостаточности и преэклампсии. Это потребовало проведения на 4-е, 5-е и 6-е сутки трех сеансов веновенозной гемодиафильтрации (объем ультрафильтрата – 700 мл), с помощью гемопроцессора PRISMA (Франция) и плазмо-обмена (объем эксфузии – 1200 мл, с последующим замещением одногрупной свежезамороженной плазмой в соотношении 1:1), осуществленного на аппарате Cobе spectra (США) с гепаринизацией (5000 ЕД) в контуре. С 5-х суток, после удаления кишечного зонда, в программу лечения была включена энтеральная нутритивная поддержка смесью нутрикомп иммунный лик-вид (B. Braun, Германия) (1,3 ккал в 1 мл), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [6], в объеме 1000 мл в сутки со скоростью 52 мл/час. Действительно, проводимая нутритивная поддержка с помощью иммунных полисубстрат-ных смесей, содержащая в своем составе такие фармаконутриенты, как глутамин и омега-3 жирные кислоты, не только позитивно воздействует на функции желудочно-кишечного тракта [4] и обладает антикатаболическим действием [5], но и усиливает противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС

[6, 7]. Более того, использование иммунных энтеральных смесей у больных сокращает продолжительность ИВЛ [9]. Количество калорий в сутки у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС, должно определяться методом непрямой калориметрии [6]. Энергетическая ценность проводимой нутритивной поддержки составила 2775 ккал. Учитывая сохраняющийся гиперметаболизм (табл. 1), отсутствие сброса по назогастральному зонду вводимой смеси, к десятым суткам объем был увеличен до 1500 мл (1950 ккал), а скорость введения смеси – до 63

мл/час. Невозможность введения большего объема смеси была связана с ограниченной возможностью больной воспринимать жидкостную (энтеральную и парентеральную) нагрузку в связи с имеющимся у нее СОПЛ/ОРДС. В это же время была проведена смена системы «три в одном» Нутрифлекс Липид 70/180 (1250 мл) на систему «три в одном» Нутрифлекс Липид 48/150 (B. Braun, Германия) объемом 1250 мл (1265 ккал), которая вводилась больной до 13 суток. Калораж проводимой нутритивной поддержки составил 2225 ккал. На 7 сутки больной выполнена

Таблица 1

Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA, воспалительной реакции и гемостаза у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

3 сутки

5 сутки

7 сутки

9 сутки

11 сутки

13 сутки

15 сутки

17 сутки

Потребность в энергии (ккал/сут)

1814,5±77,3

3275

3456

3591

3487

3391

3265

3151

2975

SOFA (баллы)

0

12

13

12

11

9

6

5

3

Лейкоциты, 109

6,8±0,4

17,5

18,1

17,3

14,2

12,6

11,5

10,8

10,4

Тромбоциты, 109

240,0±11,0

110,8

118

121

138

147

162

184

196

АЧТВ, сек.

31,0±3,0

41,2

39,8

35,3

32,6

31,9

30,8

31,2

30,7

РФМК, мкг/ в 100 мл

4,2±0,3

9,1

7,9

6,5

5,9

4,7

4,4

4,6

4,4

Примечание. Контрольные исследования по расчету в энергии (в покое методом непрямой калориметрии), гематологических и биохимических показателей были проведены на 20 здоровых донорах

Таблица 2

Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

3 сутки

5 сутки

7 сутки

9 сутки

11 сутки

13 сутки

15 сутки

17 сутки

Билирубин, ммоль/л

15,0±1,5

141,6

1215

98,1

72,8

64,3

38,5

24,1

20,8

АлАТ, ммоль/(л ч)

0,43±0,01

631,3

587,4

463,5

207,8

157,4

118,7

89,6

74,2

АсАТ, ммоль/(л ч)

0,37±0,01

587,4

499,5

409,6

211,7

176,5

132,8

97,5

81,3

Креатинин, ммоль/л

78,0±5,2

139,7

143,8

127,8

122,4

121,7

122,6

119,4

118,6

Альбумин, г/л

36,4±1,3

23,0

21,0

20,0

22,0

23,0

24,0

23,0

22,0

Мочевина, ммоль/л

5,1±0,7

14,6

15,3

12,7

10,5

9,1

8,9

8,4

7,9

Глюкоза, ммоль/л

5,3±0,2

7,4

7,1

6,9

6,2

5,8

5,7

5,3

4,9

Общий белок, г/л

78±2,3

52,0

50,0

48,0

51,0

53,0

55,0

53,0

51,0

Таблица 3

Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

3 сутки

5 сутки

7 сутки

9 сутки

11 сутки

13 сутки

15 сутки

17 сутки

Лактат, ммоль/л

0,78±0,03

2,4

2,3

2,2

2,0

1,7

1,4

1,2

1,1

Натрий, ммоль/л

139,0±2,0

144,0

145,0

143,0

141,0

140,0

138,0

139,0

138,0

Калий, ммоль/л

4,2±0,3

3,4

3,3

3,3

3,5

3,7

3,9

4,1

4,0

Хлор, ммоль/л

102,0±4,3

110,0

109,0

107,0

105,0

101,0

98,0

95,

98,0

операция трахеостомия, а ИВЛ продолжена через трахеостомическую трубку в прежнем режиме. Проводимая терапия способствовала улучшению тканевой перфузии, регрессу тяжелого сепсиса и снижению выраженности полиорганной недостаточности к 13 суткам (табл. 1). Во многом это было связано с разрешением легочной дисфункции (ИО – 263), что, в свою очередь, позволило уменьшить ПДКВ до 6 см вд. ст. и содержание кислорода во вдыхаемой смеси – до 40%, а к 15 суткам перевести больную, находящуюся в ясном сознании, на вентиляцию в режиме SIMV+PS (ИО – 272). На 20 сутки больная вентилируется в режиме CPAP+PS (ИО – 289). В это же время был увеличен объем энтерального питания до 2000 мл (2600 ккал), что способствовало дальнейшему регрессу системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, увеличению альбумина и общего белка плазмы, динамическому снижению энергопотребности и мочевины сыворотки крови (табл. 4, 5) и позволяло говорить о коррекции синдрома гиперметаболизма. Действительно, коррекция катаболических нарушений происходила на фоне регресса синдрома полиорганной недостаточности (табл. 4). Использование же метаболического мониторинга позволило проследить динамическую взаимосвязь полиорганной недостаточности и гиперметаболизма (табл. 1, 4). На 25 сутки больная переведена в режим PS (ИО – 302), а с 29 суток – на самостоятельное дыхание (ИО – 331). На 35 сутки

Таблица 4

Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA, воспалительной реакции и гемостаза у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

19 сутки

21 сутки

23 сутки

25 сутки

26 сутки

28 сутки

29 сутки

31 сутки

33 сутки

Потребность в энергии (ккал/сут)

1814,5±77,3

2811

2611

2419

2258

2183

20173

1982

1964

1911

SOFA (баллы)

0

3

2

2

1

1

1

1

1

1

Лейкоциты, 109

6,8±0,4

9,8

10,1

9,3

8,7

8,2

8,6

8,7

7,7

7,8

Тромбоциты, 109

240,0±11,0

199

201

210

212

219

222

231

229

231

АЧТВ, сек.

31,0±3,0

30,7

32,1

31,8

32,6

30,7

30,2

31,4

30,3

30,5

РФМК, мкг/в 100 мл

4,2±0,3

4,1

4,7

4,3

4,5

4,2

4,7

4,1

4,2

4,2

Таблица 5

Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

19 сутки

21 сутки

23 сутки

25 сутки

26 сутки

28 сутки

29 сутки

31 сутки

33 сутки

Билирубин, ммоль/л

15,0±1,5

21,5

18,7

17,3

15,9

14,8

15,2

14,7

14,1

14,2

АлАТ, ммоль/(л ч)

0,43±0,01

69,5

55,7

48,3

41,8

40,4

42,8

41,5

41,8

41,5

АсАТ, ммоль/(л ч)

0,37±0,01

72,7

64,2

59,2

39,5

36,1

35,1

33,9

34,7

35,8

Креатинин, ммоль/л

78,0±5,2

114,9

107,4

102,1

199,6

95,3

89,9

88,4

88,9

82,1

Альбумин, г/л

36,4±1,3

24,0

29,0

27,0

28,0

27,0

28,0

29,0

31,0

32,0

Мочевина, ммоль/л

5,1±0,7

7,4

8,1

7,5

6,3

6,5

6,1

5,9

6,4

5,7

Глюкоза, ммоль/л

5,3±0,2

5,3

5,5

4,8

4,5

4,6

4,2

4,3

4,1

4,2

Общий белок, г/л

78±2,3

56,0

58,0

62,0

63,0

65,0

64,0

66,0

65,0

67,0

Таблица 6

Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения

Показатели

Контроль

Периоды лечения

19 сутки

21 сутки

23 сутки

25 сутки

26 сутки

28 сутки

29 сутки

31 сутки

33 сутки

Лактат, ммоль/л

0,78±0,03

1,0

0,9

0,8

0,9

0,8

0,9

0,8

0,7

0,6

Натрий, ммоль/л

139,0±2,0

137,0

139,0

138,0

137,0

137,0

137,0

138,0

137,0

137,0

Калий, ммоль/л

4,2±0,3

4,1

4,0

4,2

4,3

4,2

4,!

4,0

4,2

4,1

Хлор, ммоль/л

102,0±4,3

99,0

100,0

99,0

98,0

100,0

99,0

99,0

100,0

99,0

больная переведена в состоянии средней тяжести в гинекологическое отделение.

Таким образом, использование современных технологий нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии на фоне проводимого гемодинамического и метаболического мониторинга способствовало не только эффективной коррекции полиорганной недостаточности и синдрома гиперметаболизма, но и позитивному влиянию на клинический исход.

Список литературы Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)

  • Bandi V.D., Munnur U., Matthay M.A. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Clin. 2004. Vol. 20(4). P. 577-607.
  • Borzychowski A.M., Sargent L., Redman C.W. Inflammation and preeclampsia//Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2006. Vol. 11 (5). P. 309-316.
  • Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M. et al. Acute respiratoiy distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Med. 2005. Vol. 33 (10). P. 269-278.
  • Farreras N., Artigas V., Cardona D. еt all. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer//Clin. Nutr. 2005. Vol. 24 (1). P. 55-65.
  • Heyland D. K. Novak F., Drover J. W. et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients?//JAMA. 2001. Vol.286 (8). P. 944-53.
  • Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care//Clin. Nutr. 2006. Vol. 25 (2). P. 210-223.
  • Montejo J.C., Zarozaga A., Lopez-Martines J. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement//Clin. Nutr. 2003. Vol. 22 (3). P. 221-233.
  • Rusterholz C., Halin S., Holzgreve W. Role of placentally produced inflammatory and regulatory cytokines in pregnancy and the etiology of preeclampsia//Semin. Immunopathol. 2007. Vol. 29 (2). P. 151-162.
  • Strickland A., Brogan A., Krauss J. еt al. Is the use of specialized nutritional formulations a costeffective strategy? A national database evaluation//J. Parenter. Enteral. Nutr. 2005. Vol. 29 (1). P. 81-91.
Еще
Статья научная