Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)
Автор: Юдакова Т.Н., Гирш А.О.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Рубрика: Клинические случаи, дискуссии
Статья в выпуске: 1, 2014 года.
Бесплатный доступ
В заметки из практики рассмотрен случай успешного лечения острого респираторного дистресс-синдрома, возникшего вследствие преэклампсии у родильницы после операции кесарева сечения, ранний послеоперационный период у которой осложнился кишечной непроходимостью и потребовал оперативного лечения. В комплексной программе интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома были применены современные технологии нутритивной (парентеральной и энтеральной) поддержки на фоне метаболического мониторинга. Было выявлено, что использование нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии не только эффективно корригирует синдром гиперметаболизма, но и позитивно влияет на регресс органных дисфункций.
Дистресс-синдром, эклампсия, острая кишечная непроходимость, нутритивная поддержка
Короткий адрес: https://sciup.org/142211562
IDR: 142211562
Текст научной статьи Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)
Повторнородящая Т-ва И.Н. (34 лет, № истории болезни 6192) доставлена скорой помощью в родильный дом № 2 13.04.2012 года, где выставлен диагноз «Беременность 31–32 недели. Преэклампсия (по классификации МКБ 10), осложненная HELLP-синдромом. Внутриутробная инфекция. Маловодие. Рубец на матке после операции «кесарева сечения». Ей были проведены консультативные и диагностические (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) исследования. В развернутом и биохимическом анализах крови – снижение гемоглобина (до 97 г/л), тромбоцитов (до 133х 109/л), а также повышение билирубина (до 114 ммоль/л), АЛАТ (до 523 ммоль/(л ч) и АСАТ (до 460 ммоль/(л ч). По данным коагулограммы – увеличение АЧТВ (до 41,3 сек.) и РФМК (до 5,91 мкг/в 100 мл). Больная госпитализирована в отделение реанимации с АД – 140/90 мм рт. ст. и ЧСС – 113 в минуту на фоне магнезиальной терапии со скоростью 2 грамма в час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), начатой еще на догоспитальном этапе лечения, где была назначена интенсивная терапия для подготовки к оперативному лечению. 14.04.2012 года пациентке на фоне тотальной внутривенной (тиопентал натрия+фентанил+дормикум) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ проведено оперативное лечение: нижнесре- динное чревосечение, истмикокорпоральное кесарево сечение, простая экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование малого таза через культю влагалища. Экстирпация матки была проведена в связи с возникшим из нее интраоперационно гипотоническим кровотечением объемом около 1600 мл (32% ОЦК), который определялся с помощью прямого (гравиметрического) и непрямого (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методов. Из матки извлечена живая девочка массой 1380 грамм и ростом 41 сантиметр. Больная доставлена в отделение реанимации со стабильной системной гемодинамикой, где ей продолжена ИВЛ аппаратом Chirolog SV-alfa+C (Chirana, Слоквакия) в режиме СМV (Vt – 340 мл, MV – 6,8 л, FiО2 – 0,36%), назначена инфузионная (кристаллоиды (стерофундин изотонический (B. Braun, Герма-ния)/коллоиды (сбалансированный 6% гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 (B. Braun, Германия) – 1:1), трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма/отмытые эритроциты – 3:1) терапия. Начато антибактериальное (стартовое – эмипенема циластин, а в последствие по результатам микробиологических исследований) и симптоматическое (анальгетики, гипнотики, магнезия, ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты) лечение. В раннем послеоперационном периоде у родильницы зарегистрировано дальнейшее ухудшение показателей тромбоцитарного (снижение тромбоцитов до 116х 109/л) и плазменного (увеличение АЧТВ до 47,8 сек. и РФМК до 8,5 мкг/в 100 мл) гемостаза, функции печени (увеличение билирубина до 135 ммоль/л, АЛАТ до 591 ммоль/(л ч) и АСАТ до 523 ммоль/(л ч), а также возникновение почечной дисфункции (повышение креатинина до 132 ммоль/л) и системной воспалительной реакции (увеличение лейкоцитов до 14,5х 109/л, температуры тела до 38,4 оС и ЧСС до 106 в минуту). 15.04.2012 года по решению консилиума родильница переводится в отделение реанимации ГКБ № 1 имени А.Н. Кабанова для проведения расширенного спектра лечебных (эфферентная терапия) и диагностических (магнитно-резонансной томографии) мероприятий. Больная поступила в отделение реанимации с АД – 150/80 мм рт. ст. и ЧСС – 108 в минуту, где ей продолжена проводимая интенсивная терапия и начат неинвазивный гемодинамический и метаболический (непрямая калориметрия) мониторинг аппаратом МПР 6-03 (Тритон, Россия). По данным магнитно-резонансной томографии выявлен единичный очаг сосудистого генеза в пе-ривентрикулярном белом веществе левого полушария мозга и умеренная наружная гидроцефалия, а также картина гипостаза в сосудах малого круга кровообращения и малый двусторонний гидроторакс. Исследование газового состава артериальной крови на фоне проведения ИВЛ выявило, что у больной регистрируется низкий (203) индекс оксигенации (ИО). Изменены параметры ИВЛ – применен режим ПДКВ (10 см вд. ст.), увеличено FiО2 (до 0,6) и углублена нейровегетативная блокада. На этом фоне повторное исследование газового состава артериальной крови не выявило положительного лечебного эффекта (ИО – 196). Кроме того, проведенное рентгенографическое исследование обнаружило наличие билатеральных инфильтратов в легких слева и справа, что свидетельствовало в сочетании с факторами риска (преэклампсия, печеночная, почечная и церебральная недостаточность) и острым началом (в течение первых 72 часов), а также отсутствием клинических признаков левожелудочковой недостаточности о развитии у больной СОПЛ/ОРДС. Действительно, одним из многочисленных механизмов развития СОЛП/ОРДС, ассоциированных с беременностью, является синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [2]. В качестве его разновидности рассматривается материнский системный воспалительный ответ (maternal systemic inflammatory response – MSIR), признаки которого могут наблюдаться даже в третьем триместре нормально протекающей беременности [2]. В настоящее время роли MSIR в патогенезе преэклампсии уделяется большое внимание [1, 3]. Более того, ССВО играет решающую роль в патогенезе сепсиса, а его разновидность – MSIR – в патогенезе преэклампсии и эклампсии, которая, в свою очередь, является ответственной за развитие органных дисфункций, в частности легочной [1, 8].
Развитие СОЛП/ОРДС у больной потребовало увеличения ПДКВ (до 17 см вд. ст.) и FiО2 (до 0,7), что, в свою очередь, по- зволило незначительно увеличить ИО (до 199). В это же время у больной отмечалось прогрессирование почечной и печеночной дисфункции (табл. 1, 2), а также признаки кишечной непроходимости (сброс по назогастральному зонду в объеме 1550 мл, аускультативное отсутствие перистальтики кишечника, вздутие живота, раздутые петли кишечника на обзорной рентгенографии брюшной полости). По решению консилиума от 15.04.2012 года больной проведено оперативное лечение (Релапаротомия, ревизия и дренирование брюшной полости. Назогастральная интубация тонкой кишки). Проводимая интенсивная терапия через 48 часов от начала оперативного лечения способствовала нормализации волемического (ЦВД – 6 см вд. ст.) и гемодинамического (УОС– 74 мл, МОК – 6,8 л/мин, ОПСС – 1638 (дин.с.см-5) статуса, купированию явлений ДВС-синдрома, электролитного состава плазмы крови (табл. 1) и нормализации почасового мочеотделения (0,6 мл/кг массы тела в час). Учитывая развитие синдрома гиперметаболизма (по данным непрямой калориметрии потребность в энергии составила – 3275 ккал (табл. 1) на фоне нейровегетативной блокады – морфин+пропофол+сибазон, а также данных альбумина, общего белка, мочевины и глюкозы сыворотки крови (табл. 2), в программу лечения была введена парентеральная нутритивная поддержка системой «три в одном» (Нутрифлекс Липид 70/180 (B. Braun, Германия) в объеме 1250 мл (калораж – 1475 ккал) и скоростью введения 52 мл/час с помощью инфузомата FmS (B. Braun, Германия), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [4]. Также на третьи сутки у больной регистрировалась гипертермия (до 38,8 оС), повышенная концентрация прокальцитонина (до 5 нг/мл), увеличение содержания лейкоцитов, отмечалось прогрессирование органных (легочной, печеночной и почечной) дисфункций и снижение тканевой перфузии (табл. 1), что позволяло говорить о наличии у пациентки тяжелого сепсиса инфекционного генеза, возникшего вследствие кишечной недостаточности и преэклампсии. Это потребовало проведения на 4-е, 5-е и 6-е сутки трех сеансов веновенозной гемодиафильтрации (объем ультрафильтрата – 700 мл), с помощью гемопроцессора PRISMA (Франция) и плазмо-обмена (объем эксфузии – 1200 мл, с последующим замещением одногрупной свежезамороженной плазмой в соотношении 1:1), осуществленного на аппарате Cobе spectra (США) с гепаринизацией (5000 ЕД) в контуре. С 5-х суток, после удаления кишечного зонда, в программу лечения была включена энтеральная нутритивная поддержка смесью нутрикомп иммунный лик-вид (B. Braun, Германия) (1,3 ккал в 1 мл), показанием к применению которой является СОПЛ/ОРДС [6], в объеме 1000 мл в сутки со скоростью 52 мл/час. Действительно, проводимая нутритивная поддержка с помощью иммунных полисубстрат-ных смесей, содержащая в своем составе такие фармаконутриенты, как глутамин и омега-3 жирные кислоты, не только позитивно воздействует на функции желудочно-кишечного тракта [4] и обладает антикатаболическим действием [5], но и усиливает противовоспалительный эффект интенсивной терапии у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС

[6, 7]. Более того, использование иммунных энтеральных смесей у больных сокращает продолжительность ИВЛ [9]. Количество калорий в сутки у больных с тяжелым сепсисом, осложненным СОПЛ/ОРДС, должно определяться методом непрямой калориметрии [6]. Энергетическая ценность проводимой нутритивной поддержки составила 2775 ккал. Учитывая сохраняющийся гиперметаболизм (табл. 1), отсутствие сброса по назогастральному зонду вводимой смеси, к десятым суткам объем был увеличен до 1500 мл (1950 ккал), а скорость введения смеси – до 63
мл/час. Невозможность введения большего объема смеси была связана с ограниченной возможностью больной воспринимать жидкостную (энтеральную и парентеральную) нагрузку в связи с имеющимся у нее СОПЛ/ОРДС. В это же время была проведена смена системы «три в одном» Нутрифлекс Липид 70/180 (1250 мл) на систему «три в одном» Нутрифлекс Липид 48/150 (B. Braun, Германия) объемом 1250 мл (1265 ккал), которая вводилась больной до 13 суток. Калораж проводимой нутритивной поддержки составил 2225 ккал. На 7 сутки больной выполнена
Таблица 1
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA, воспалительной реакции и гемостаза у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
|||||||
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
9 сутки |
11 сутки |
13 сутки |
15 сутки |
17 сутки |
||
Потребность в энергии (ккал/сут) |
1814,5±77,3 |
3275 |
3456 |
3591 |
3487 |
3391 |
3265 |
3151 |
2975 |
SOFA (баллы) |
0 |
12 |
13 |
12 |
11 |
9 |
6 |
5 |
3 |
Лейкоциты, 109/л |
6,8±0,4 |
17,5 |
18,1 |
17,3 |
14,2 |
12,6 |
11,5 |
10,8 |
10,4 |
Тромбоциты, 109/л |
240,0±11,0 |
110,8 |
118 |
121 |
138 |
147 |
162 |
184 |
196 |
АЧТВ, сек. |
31,0±3,0 |
41,2 |
39,8 |
35,3 |
32,6 |
31,9 |
30,8 |
31,2 |
30,7 |
РФМК, мкг/ в 100 мл |
4,2±0,3 |
9,1 |
7,9 |
6,5 |
5,9 |
4,7 |
4,4 |
4,6 |
4,4 |
Примечание. Контрольные исследования по расчету в энергии (в покое методом непрямой калориметрии), гематологических и биохимических показателей были проведены на 20 здоровых донорах
Таблица 2
Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
|||||||
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
9 сутки |
11 сутки |
13 сутки |
15 сутки |
17 сутки |
||
Билирубин, ммоль/л |
15,0±1,5 |
141,6 |
1215 |
98,1 |
72,8 |
64,3 |
38,5 |
24,1 |
20,8 |
АлАТ, ммоль/(л ч) |
0,43±0,01 |
631,3 |
587,4 |
463,5 |
207,8 |
157,4 |
118,7 |
89,6 |
74,2 |
АсАТ, ммоль/(л ч) |
0,37±0,01 |
587,4 |
499,5 |
409,6 |
211,7 |
176,5 |
132,8 |
97,5 |
81,3 |
Креатинин, ммоль/л |
78,0±5,2 |
139,7 |
143,8 |
127,8 |
122,4 |
121,7 |
122,6 |
119,4 |
118,6 |
Альбумин, г/л |
36,4±1,3 |
23,0 |
21,0 |
20,0 |
22,0 |
23,0 |
24,0 |
23,0 |
22,0 |
Мочевина, ммоль/л |
5,1±0,7 |
14,6 |
15,3 |
12,7 |
10,5 |
9,1 |
8,9 |
8,4 |
7,9 |
Глюкоза, ммоль/л |
5,3±0,2 |
7,4 |
7,1 |
6,9 |
6,2 |
5,8 |
5,7 |
5,3 |
4,9 |
Общий белок, г/л |
78±2,3 |
52,0 |
50,0 |
48,0 |
51,0 |
53,0 |
55,0 |
53,0 |
51,0 |
Таблица 3
Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
|||||||
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
9 сутки |
11 сутки |
13 сутки |
15 сутки |
17 сутки |
||
Лактат, ммоль/л |
0,78±0,03 |
2,4 |
2,3 |
2,2 |
2,0 |
1,7 |
1,4 |
1,2 |
1,1 |
Натрий, ммоль/л |
139,0±2,0 |
144,0 |
145,0 |
143,0 |
141,0 |
140,0 |
138,0 |
139,0 |
138,0 |
Калий, ммоль/л |
4,2±0,3 |
3,4 |
3,3 |
3,3 |
3,5 |
3,7 |
3,9 |
4,1 |
4,0 |
Хлор, ммоль/л |
102,0±4,3 |
110,0 |
109,0 |
107,0 |
105,0 |
101,0 |
98,0 |
95, |
98,0 |

операция трахеостомия, а ИВЛ продолжена через трахеостомическую трубку в прежнем режиме. Проводимая терапия способствовала улучшению тканевой перфузии, регрессу тяжелого сепсиса и снижению выраженности полиорганной недостаточности к 13 суткам (табл. 1). Во многом это было связано с разрешением легочной дисфункции (ИО – 263), что, в свою очередь, позволило уменьшить ПДКВ до 6 см вд. ст. и содержание кислорода во вдыхаемой смеси – до 40%, а к 15 суткам перевести больную, находящуюся в ясном сознании, на вентиляцию в режиме SIMV+PS (ИО – 272). На 20 сутки больная вентилируется в режиме CPAP+PS (ИО – 289). В это же время был увеличен объем энтерального питания до 2000 мл (2600 ккал), что способствовало дальнейшему регрессу системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, увеличению альбумина и общего белка плазмы, динамическому снижению энергопотребности и мочевины сыворотки крови (табл. 4, 5) и позволяло говорить о коррекции синдрома гиперметаболизма. Действительно, коррекция катаболических нарушений происходила на фоне регресса синдрома полиорганной недостаточности (табл. 4). Использование же метаболического мониторинга позволило проследить динамическую взаимосвязь полиорганной недостаточности и гиперметаболизма (табл. 1, 4). На 25 сутки больная переведена в режим PS (ИО – 302), а с 29 суток – на самостоятельное дыхание (ИО – 331). На 35 сутки
Таблица 4
Динамика потребности в энергии, данных шкалы SOFA, воспалительной реакции и гемостаза у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
||||||||
19 сутки |
21 сутки |
23 сутки |
25 сутки |
26 сутки |
28 сутки |
29 сутки |
31 сутки |
33 сутки |
||
Потребность в энергии (ккал/сут) |
1814,5±77,3 |
2811 |
2611 |
2419 |
2258 |
2183 |
20173 |
1982 |
1964 |
1911 |
SOFA (баллы) |
0 |
3 |
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Лейкоциты, 109/л |
6,8±0,4 |
9,8 |
10,1 |
9,3 |
8,7 |
8,2 |
8,6 |
8,7 |
7,7 |
7,8 |
Тромбоциты, 109/л |
240,0±11,0 |
199 |
201 |
210 |
212 |
219 |
222 |
231 |
229 |
231 |
АЧТВ, сек. |
31,0±3,0 |
30,7 |
32,1 |
31,8 |
32,6 |
30,7 |
30,2 |
31,4 |
30,3 |
30,5 |
РФМК, мкг/в 100 мл |
4,2±0,3 |
4,1 |
4,7 |
4,3 |
4,5 |
4,2 |
4,7 |
4,1 |
4,2 |
4,2 |
Таблица 5
Динамика биохимических данных у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
||||||||
19 сутки |
21 сутки |
23 сутки |
25 сутки |
26 сутки |
28 сутки |
29 сутки |
31 сутки |
33 сутки |
||
Билирубин, ммоль/л |
15,0±1,5 |
21,5 |
18,7 |
17,3 |
15,9 |
14,8 |
15,2 |
14,7 |
14,1 |
14,2 |
АлАТ, ммоль/(л ч) |
0,43±0,01 |
69,5 |
55,7 |
48,3 |
41,8 |
40,4 |
42,8 |
41,5 |
41,8 |
41,5 |
АсАТ, ммоль/(л ч) |
0,37±0,01 |
72,7 |
64,2 |
59,2 |
39,5 |
36,1 |
35,1 |
33,9 |
34,7 |
35,8 |
Креатинин, ммоль/л |
78,0±5,2 |
114,9 |
107,4 |
102,1 |
199,6 |
95,3 |
89,9 |
88,4 |
88,9 |
82,1 |
Альбумин, г/л |
36,4±1,3 |
24,0 |
29,0 |
27,0 |
28,0 |
27,0 |
28,0 |
29,0 |
31,0 |
32,0 |
Мочевина, ммоль/л |
5,1±0,7 |
7,4 |
8,1 |
7,5 |
6,3 |
6,5 |
6,1 |
5,9 |
6,4 |
5,7 |
Глюкоза, ммоль/л |
5,3±0,2 |
5,3 |
5,5 |
4,8 |
4,5 |
4,6 |
4,2 |
4,3 |
4,1 |
4,2 |
Общий белок, г/л |
78±2,3 |
56,0 |
58,0 |
62,0 |
63,0 |
65,0 |
64,0 |
66,0 |
65,0 |
67,0 |
Таблица 6
Динамика лактата и электролитного состава плазмы крови у больной Т-вой за период лечения
Показатели |
Контроль |
Периоды лечения |
||||||||
19 сутки |
21 сутки |
23 сутки |
25 сутки |
26 сутки |
28 сутки |
29 сутки |
31 сутки |
33 сутки |
||
Лактат, ммоль/л |
0,78±0,03 |
1,0 |
0,9 |
0,8 |
0,9 |
0,8 |
0,9 |
0,8 |
0,7 |
0,6 |
Натрий, ммоль/л |
139,0±2,0 |
137,0 |
139,0 |
138,0 |
137,0 |
137,0 |
137,0 |
138,0 |
137,0 |
137,0 |
Калий, ммоль/л |
4,2±0,3 |
4,1 |
4,0 |
4,2 |
4,3 |
4,2 |
4,! |
4,0 |
4,2 |
4,1 |
Хлор, ммоль/л |
102,0±4,3 |
99,0 |
100,0 |
99,0 |
98,0 |
100,0 |
99,0 |
99,0 |
100,0 |
99,0 |
больная переведена в состоянии средней тяжести в гинекологическое отделение.
Таким образом, использование современных технологий нутритивной поддержки в сочетании с другими методами интенсивной терапии на фоне проводимого гемодинамического и метаболического мониторинга способствовало не только эффективной коррекции полиорганной недостаточности и синдрома гиперметаболизма, но и позитивному влиянию на клинический исход.
Список литературы Случай успешного использования современных технологий нутритивной поддержки в программе комплексного лечения острого респираторного дистресс-синдрома (заметка из практики)
- Bandi V.D., Munnur U., Matthay M.A. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Clin. 2004. Vol. 20(4). P. 577-607.
- Borzychowski A.M., Sargent L., Redman C.W. Inflammation and preeclampsia//Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2006. Vol. 11 (5). P. 309-316.
- Cole D.E., Taylor T.L., McCullough D.M. et al. Acute respiratoiy distress syndrome in pregnancy//Crit. Care Med. 2005. Vol. 33 (10). P. 269-278.
- Farreras N., Artigas V., Cardona D. еt all. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer//Clin. Nutr. 2005. Vol. 24 (1). P. 55-65.
- Heyland D. K. Novak F., Drover J. W. et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients?//JAMA. 2001. Vol.286 (8). P. 944-53.
- Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care//Clin. Nutr. 2006. Vol. 25 (2). P. 210-223.
- Montejo J.C., Zarozaga A., Lopez-Martines J. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement//Clin. Nutr. 2003. Vol. 22 (3). P. 221-233.
- Rusterholz C., Halin S., Holzgreve W. Role of placentally produced inflammatory and regulatory cytokines in pregnancy and the etiology of preeclampsia//Semin. Immunopathol. 2007. Vol. 29 (2). P. 151-162.
- Strickland A., Brogan A., Krauss J. еt al. Is the use of specialized nutritional formulations a costeffective strategy? A national database evaluation//J. Parenter. Enteral. Nutr. 2005. Vol. 29 (1). P. 81-91.