Случай успешного криохирургического лечения злокачественной опухоли печени больших размеров

Актуальность

Рак печени, как правило, диагностируется в запущенных стадиях заболевания, в случае появления диспептических расстройств, кахексии, когда опухоль достигает больших размеров и прорастает магистральные сосуды и желчные протоки, а иногда и выходит за границы органа, конфликтуя с нервными сплетениями, вызывая выраженный болевой синдром. Обладая инфильтрационным ростом, первичные раки печени быстро достигают больших размеров, метастазируют, что затрудняет радикальное оперативное вмешательство. Операбельность злокачественных опухолей печени составляет 8–10 %. Современные технологии в виде предварительной химио-, радиоэмболизации, криовоздействия позволяют улучшить результаты хирургического лечения. Тем не менее пятилетняя выживаемость после операций составляет 3–5 %, а при комбинированном химиолучевом лечении возрастает до 10–20 % [1, 2].

В Томском гепатологическом центре при операциях на печени, в том числе при злокачественных опухолях, применяется криовоздействие для обработки культи печени. Приводим клинический случай успешной резекции печени при гепатоцеллюлярном раке больших размеров [3, 4].

Больная В., 56 лет, поступила в клинику 16.03.07 с жалобами на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг за 3 мес. Впервые отметила появление дискомфорта в правом подреберье около полугода назад. Перечисленные жалобы отмечает около месяца. В домашних условиях самостоятельно принимала спазмолитики и желчегонные препараты, которые не приносили улучшения состояния. В связи с нарастанием интенсивности болевого синдрома обратилась в поликлиническое отделение, где по данным УЗИ выявлено новообразование печени больших размеров. Больная направлена на оперативное лечение.

При поступлении в стационар состояние средней степени тяжести, температура тела 37,4 °С, АД 110/70 мм рт ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Кожные покровы и склеры бледно-розовые с желтушным оттенком. Живот деформирован за счет выбухания в области правого подреберья, пальпация здесь болезненна, размеры печени 21×13×10 см, край печени выступает из-под реберной дуги на 9 см, плотный, бугристый.

Общий анализ крови: Hb – 134 г/л, эритроциты – 4,7×1012/л, лейкоциты – 9,9×109/л, СОЭ – 52 мм/час. Анализ мочи без отклонений от нормы. Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,9 ммоль/л, общий белок – 67,9 г/л, билирубин – 9,7 ммоль/л, прямой – 0 ммоль/л, АЛТ – 86,4 Ед/л, АСТ – 67,5 Ед/л, мочевина – 3,5 ммоль/л, креатинин – 0,071 мкмоль/л.

По данным УЗИ печень значительно увеличена за счет правой доли, выступает из-под реберной дуги на 8 см. Левая доля обычных размеров. Почти всю правую долю (6–7–8-й сегменты) занимает крупное многоузловое объемное образование, размером 200×150 мм, с внутриузловым кровотоком. Правая печеночная вена проходит через образование, правая ветвь воротной вены сдавлена, огибает опухоль по передней поверхности. Зоны кавальных и портальных ворот, нижняя полая вена не заинтересованы. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 71×28 мм, стенки уплотнены. Конкрементов нет. Поджелудочная железа, селезенка не изменены. В 4-м сегменте печени субкапсулярно к верхней диафрагмальной поверхности имеется участок повышенной плотности до 12 мм. Заключение: опухоль правой доли печени.

23.03.07 выполнена правосторонняя гемигепа-тэктомия, криодеструкция печени. Разрезом типа «Мерседес» вскрыта брюшная полость. Печень больших размеров, всю правую половину занимает опухоль до 20 см в диаметре. Холецистэктомия от шейки. Изолированная перевязка правой печеночной вены. Выделение и перевязка правой ножки в области портальных ворот. Правосторонняя гемигепатэктомия с криовоздействием по линии резекции криоаппликаторами из пористого нике-лида титана двумя криоциклами по 3 мин. Макропрепарат: резецированная правая доля печени до 20 см диаметром, на разрезе опухолевая ткань серо-коричневого цвета с распадом, состоящая из нескольких узлов. Вес препарата – 2,4 кг.

Гистологическое исследование операционного материала (№ 10853–73/07): в паренхиме печени имеются множественные диффузно рассеянные очаги разрастания опухолевой ткани с выраженным полиморфизмом клеточных структур, с участками пролиферации атипичных веретенообразных уродливых клеток опухоли, с участками трабекулярной и синусоидной структур строения. Встречаются поля солидного строения, где вытянутые веретенообразно атипичные клетки плотно прилегают друг другу, с участками фиброза. На всем протяжении в опухолевой ткани выраженный некроз. Отмечаются множественные патологические митозы, пролиферация сосудов в паренхиме опухоли. На светооптическом уровне данная гистологическая картина соответствует саркоматоидному гепатоцеллюлярному раку печени низкой степени дифференцировки с большим злокачественным потенциалом.

Таким образом, окончательный послеоперационный диагноз: гепатоцеллюлярный рак печени, центральная локализация, III (T3N0M0) стадия.

Послеоперационный период осложнился правосторонним экссудативным плевритом, который купирован пункциями. Кроме того, проводилась профилактика печеночной недостаточности, гемотрансфузии с целью коррекции анемии. Пациентка выписана из стационара на 29-й день после операции в удовлетворительном состоянии. УЗИ-контроль перед выпиской: правая доля печени резецирована. Левая доля гипертрофирована, структура однородна. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. В брюшной полости, в зоне резекции скопления жидкости не определяются. В плевральной полости слева жидкости нет, справа – следы жидкости.

В дальнейшем пациентка находилась под наблюдением участкового терапевта и онколога. Дополнительное противоопухолевое лечение