Случай успешной хирургической коррекции сочетанного митрального порока и постоянной формы фибрилляции предсердий у пожилой пациентки

ХХ в. разрабатывались различные хирургические варианты лечения ФП [1–3]. В 1991 г. J. Cox разработал и сообщил об операции «лабиринт», которая после модификаций остается наиболее физиологичным и эффективным методом хирургического лечения ФП [4, 5].

В нашей стране первую операцию «лабиринт» провел академик Л. А. Бокерия в 1992 г. До эры «лабиринта» ФП, часто ассоциированная с пороком митрального клапана, сохранялась у многих пациентов после операций на митральном клапане, что значительно ухудшало непосредственные и отдаленные результаты [6, 7]. Постоянная форма ФП повышает риск инсульта, смертность, снижает гемодинамические функции сердца и качество жизни пациентов [8–10]. Учитывая осложнения, вызываемые ФП, сформулированы пять «золотых стандартов» хирургического лечения ФП:

• 1)    исчезновение клинических проявлений;

• 2)    восстановление сердечного ритма;

• 3)    сохранение АВ-синхронизации;

• 4)    сохранение транспортной функции предсердий; и при сочетании первых четырех пунктов самое основное —

• 5)    исчезновение риска тромбоэмболических осложнений [11].

Процедура «лабиринт» общепринято является в определенном смысле вершиной этого стандарта. В настоящее время данная операция в сочетании с коррекцией порока митрального клапана является единственным радикальным методом хирургического лечения ФП, позволяющая сохранить синусовый ритм после операции у 80% больных [12, 13].

Представляем клинический случай успешной коррекции рестеноза митрального клапана после закрытой митральной комиссуротомии у пациентки 71 года с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Обзор клинического случая. Пациентка З. (71 год) поступила в отделение с жалобами на боли колющего, ноющего, сжимающего характера в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, возникающие без видимой причины и купирующиеся приемом нитроглицерина; одышку при умеренной физической нагрузке и учащенное неправильное сердцебиение, повышение АД до 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся головокружением.

Из анамнеза известно, что в детстве часто болела ОРЗ; в 1964 г. выставлен диагноз: «Ревматизм, митральный порок». Больной проводилась бициллино-профилактика. В возрасте 33 лет (1974 г.) была выполнена закрытая комиссуротомия по поводу стеноза митрального клапана, с положительным результатом. В 1993 г. впервые диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий. Наблюдалась по месту жительства у кардиолога, регулярно получала консервативную терапию. Ухудшение самочувствия пациентка отметила с 2010 г., когда появились и стали прогрессировать указанные жалобы. По месту жительства было рекомендовано оперативное лечение.

При осмотре общее состояние средней тяжести, что обусловлено наличием митрального порока, нарушением ритма сердца. Конституционные особенности: без особенностей.

По данным ЭхоКГ, конечно-систолический размер левого желудочка (КСР) 2,7 см, конечно-диастолический размер (КДР) 4,4 см, конечно-диастолический объем (КДО) 85 мл, конечно-систолический объем (КСО) 26 мл, ударный объем (УО) 59 мл, фракция выброса по Teicholtz (ФВ) 67%. Левое предсердие расширено, размером 5,7 см, апикально 6,0 см на 8,5 см, объем 207 мл. Митральный клапан после закрытой комиссуротомии. Створки митрального клапана утолщены, подтянуты укороченными хордами в левый желудочек, спаяны по комиссурам. Диаметр фиброзного кольца 3,9 см. Регургитация на митральном

Рис. 1. Снимок компьютерной томографии увеличенного левого предсердия пациентки З. (71 год)

клапане 2-й степени. Пиковый градиент 17 мм рт. ст., средний 5 мм рт. ст. Аортальный клапан (АК) трехстворчатый, с краевым фиброзом створок. Отмечалось нарушение центральной коаптации с регургитацией 1-й степени. Градиент давления пиковый 12 мм рт. ст. Правое предсердие оттеснено расширенным левым предсердием. Расчетное давление в правом желудочке (ПЖ) 45 мм рт. ст. Створки трикуспидального клапана тонкие, фиброзное кольцо 3,5 см, регургитация 2-й степени.

По результатам компьютерной томографии объем левого предсердия составил 348 мл (рис. 1).

Данные лабораторных исследований без особенностей, в пределах нормы.

После проведенных исследований выставлен клинический диагноз: «Ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза; состояние после закрытой митральной комиссуротомии в 1974 г., сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза и недостаточностью 2-й степени; относительная недостаточность трикуспидального клапана 2-й степени; постоянная форма фибрилляции предсердий, тахи-систолический вариант; артериальная гипертензия 2-й степени, риск 3; ХСН 2А стадии; ФК 3 по NYHA».

В условиях гипотермического (28ºС) искусственного кровообращения длительностью 197 мин и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Кусто-диол» длительностью 88 мин проведена операция протезирования митрального клапана механическим протезом St. Jude № 27 с сохранением подклапанных структур задней митральной створки; криомодификация операции «лабиринт III» с перевязкой ушка левого предсердия; шовная пластика трикуспидального клапана (хирург — академик Л. А. Бокерия).

Из особенностей оперативного вмешательства следует отметить: слипчивый перикардит; доступ к митральному клапану осуществлялся расширенным двухпредсердным путем — через правое предсердие, межпредсердную перегородку и купол левого предсердия (рис. 2). Такой доступ позволяет полностью визуализировать митральный клапан и полость левого предсердия с выполнением в нем процедуры «лабиринт». Процедура «лабиринт» выполнялась эндокардиально в левом предсердии криоаблацией в режиме –60 ºС в течение 60 секунд на каждую криолинию.

Проведены: 1) циркулярная изоляция основания ушка левого предсердия; 2) циркулярная изоляция правых верхней и нижней легочных вен единым коллектором; 3) циркулярная изоляция левых верхней и нижней легочных вен единым коллектором; а также: 4) линейная эндокардиальная криоаблация по проекции коронарного синуса. С целью уменьшения риска тромбообразования и ремоделирования значительно расширенного левого предсердия провели перевязку ушка левого предсердия. По восстановлению сердечной деятельности для бифокальной стимуляции к миокарду были подшиты временные электроды к левому и правому предсердиям, а также два к правому желудочку. Осложнений во время операции не было.

На вторые сутки пациентка переведена из реанимации в отделение, на 13-е сутки после операции выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Из особенностей послеоперационного периода следует отметить срыв ритма в ФП с самостоятельным восстановлением на фоне насыщения амиодароном. По данным эхокардиографии, размеры левого желудочка КДО 111 мл, КСО 5з мл, УО 64 мл, ФВ 53%, функция протеза митрального клапана удовлетворительная, пиковый градиент 19 мм рт. ст., средний 8 мм рт. ст.; объем левого предсердия 170 мл, недостаточность на трикуспидальном клапане 1-й степени. При контрольном суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру регистрировался регулярный предсердный ритм со средней частотой сердечных сокращений 70 ударов в минуту (рис. 3).

Обсуждение. В настоящее время на основании анализа более 300 операций, выполненных в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН у больных с митральными пороками сердца, определены четкие показания для одномоментной коррекции хронической ФП и порока:

• а)    хроническая ФП длительностью от 6 месяцев до 10 лет;

• б)    эпизоды тромбоэмболий в анамнезе, возраст пациента моложе 70 лет;

• в)    линейные размеры левого предсердия меньше 60–65 мм по данным ЭхоКГ, объем левого предсердия меньше 200 мл по данным СКТ и МРТ;

• г)    фракция выброса левого желудочка более 35%, амплитуда f-волн в VI более 0,1 мВ [14].

В описанном клиническом случае: в анамнезе ФП длительностью более 20 лет; возраст пациента старше 70 лет; отмечается значительное расширение левого предсердия (объем по СКТ 348 мл). Но, несмотря на расхождение параметров от стандартных показаний, достигнут положительный результат в лечении сложной комплексной патологии сердца, что подтверждает правильный выбор тактики терапии в данном конкретном случае.

В литературе обнаружено два сообщения комбинированного лечения ФП и порока у пожилых пациентов. S. Ganeshpure [13] с соавторами описали случай коррекции митрального клапана при стенозе ревма-

Рис. 2. Момент операции «лабиринт» пациентки З. (71 год). Расширенный доступ к левому предсердию через правое предсердие, межпредсердную перегородку и частично купол левого предсердия. ВПВ — канюлированная верхняя полая вена; НПВ — канюлированная нижняя полая вена; Аорта — канюлированная аорта; ПП — полость правого предсердия;

ЛП — полость левого предсердия с вывернутым ушком

Рис. 3. ЭКГ пациентки З. (71 год) после операции. Регулярный предсердный ритм с ЧСС 76 ударов в минуту

тической этиологии у пациентки 76 лет, страдающей также ФП. Авторы выбрали тактику изолированного протезирования митрального клапана механическим протезом с последующей консервативной терапией ФП. K. Okada [15] описывает случай протезирования аортального клапана в сочетании с изоляцией левого предсердия у пациента 82 лет. Изоляцию левого предсердия выбрали с целью сокращения времени пережатия аорты и операции в целом, а также уменьшения объема операции.

Заключение. Представленный нами клинический случай показывает возможность успешной коррекции сложных сочетанных патологий даже в пожилом возрасте, а также то, что тактика хирургической коррекции митральных пороков, сочетающихся с ФП, должна предусматривать обязательное устранение аритмии. Только такой подход позволяет получить стойкий длительный положительный эффект от операции, значительно увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов.