Случай вариабельности ветвления дуги аорты и абберантной правой общей сонной артерии

В настоящее время частота сердечно-сосудистых заболеваний растёт и, соответственно, совершенствуются методы их диагностики и лечения [1]. Перспективным методом исследования и терапии является интервенционная или эндоваскулярная хирургия [2], а вариабельность начала, хода и ветвления кровеносных сосудов имеет важное влияние на её результаты. Сосудистая система характеризуется большой вариативностью, затрагивающей сосуды, которые задействованы в периферическом кровообращении и крупные сосуды, включая аорту и её ветви [3].

ЦЕЛЬ: описать случай вариантной анатомии ветвления дуги аорты и абберантной правой общей сонной артерии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данные о вариабельности ветвления дуги и сонных артерий получены при проведении мультисре-зовой спиральной компьютерной томографии на компьютерном томографе «Ingenuity CT Philips» («Philips Medical Systems», США). Внутривенное контрастирование осуществлялось с помощью автоматического шприца-инжектора путём введения йодсодержащего контрастного препарата с концентрацией йода 370 мг/мл со скоростью введения 4,5 мл/с в объёме из расчета 0,8 мл на 1 кг массы тела. Процедура сканирования проводилась по стандартной методике с минимальной задержкой после достижения пиковой концентрации контрастного вещества на уровне дуги аорты. Толщина реконструктивного среза получаемых изображений – 1 мм. Анализ полученных данных осуществлялся на компьютерной рабочей станции врача-рентгенолога «Philips IntelliSpace Portal», в том числе с использованием специализированного программного пакета с построением мультипланарных и 3D (объёмный рендеринг) изображений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У мужчины 1953 года рождения (72 года) при проведении рентгеновского компьютернотомографического исследования выявлен аберрантный тип строения сонных артерий справа. Бифуркация общей сонной артерии в типичном месте на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (С3-С4) не определяется (рис. 1).

Продолжая ход общей сонной артерии, на шее определяется наружная сонная артерия. Её разделение на две ветви происходит 1,5 см выше угла нижней челюсти. Этими ветвями являются:

• 1)    основной ствол, ориентированный кпереди и кнаружи, который через 5 мм даёт начало двум артериям: лицевой и восходящему артериальному

стволу. Последний является источником начала верхнечелюстной, поверхностной височной артерии (гипоплазирована), задней ушной и затылочной артерий;

• 2)    от внутренней сонной артерии, которая поднимается вверх, происходит отделение восходящей глоточной артерии (рис. 2, 3).

  

Рисунок 1. Правостороннее отсутствие бифуркации общей сонной артерии: 1 – верхняя щитовидная артерия, 2 – общая сонная артерия Figure 1. Right-sided absence of bifurcation of the common carotid artery: 1 – superior thyroid artery, 2 – common carotid artery

Рисунок 2. Вариация анатомического строения правой общей сонной артерии, касающаяся ее ветвления: 1 – правая верхняя щитовидная артерия, 2 – общая сонная артерия, 3 – язычная артерия, 4 – общий ствол перед разделением на лицевую и артерию, являющуюся источником отхождения верхнечелюстной, гипоплазированной поверхностной височной артерии, а также задней ушной и затылочной артерий, 5 – лицевая артерия, 6 – внутренняя сонная артерия, 7 – затылочная артерия, 8 – восходящая глоточная артерия

Figure 2. Variation in the anatomical structure of the right common carotid artery, concerning its branching: 1 – right superior thyroid artery, 2 – common carotid artery, 3 – lingual artery, 4 – common trunk before dividing into the facial artery and the artery that is the source of the maxillary, hypoplastic superficial temporal artery, as well as the posterior auricular and occipital arteries, 5 – facial artery, 6 – internal carotid artery, 7 – occipital artery, 8 – ascending pharyngeal artery

Рисунок 3. Особенность разделения правой общей сонной артерии на ветви: 1 – наружная сонная артерия, 2 – устье верхней щитовидной артерии, 3 – устье язычной артерии, 4 – устье лицевой артерии, 5 – внутренняя сонная артерия, 6 – восходящая глоточная артерия, 7 – ветвь наружной сонной артерии перед бифуркацией на верхнечелюстную и поверхностную височную артерии, 8 – затылочная артерия

Figure 3. Peculiarity of division of the right common carotid artery into branches: 1 – external carotid artery, 2 – orifice of the superior thyroid artery, 3 – orifice of the lingual artery, 4 – orifice of the facial artery, 5 – internal carotid artery, 6 – ascending pharyngeal artery, 7 – branch of the external carotid artery before bifurcation into the maxillary and superficial temporal arteries, 8 – occipital artery

Левая общая сонная артерия берёт начало от плечеголовного ствола (рис. 4), её бифуркация расположена типично (рис. 5). Ход и ветвление левой наружной и внутренней сонных артерий в области шеи и головы является типичным.

Рисунок 4. Аномальное отхождение ветвей дуги аорты: плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия исходят из общего ствола (1)

Figure 4. Anomalous origin of the aortic arch branches: the brachiocephalic trunk and the left common carotid artery originate from the common trunk (1)

Рисунок 5. Обычный паттерн разделения левой общей сонной артерии: 1 – общая сонная артерия, 2 – внутренняя сонная артерия, 3 – наружная сонная артерия

Figure 5. Usual pattern of division of the left common carotid artery: 1 – common carotid artery, 2 – internal carotid artery, 3 – external carotid artery

ОБСУЖДЕНИЕ

Дуга аорты является источником для артерий, снабжающих артериальной кровью голову, шею, область грудной клетки и верхнюю конечность. Классически, от выпуклой стороны этой дуги, начиная справа и двигаясь влево, отходят три главные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. В эмбриогенезе аортальные дуги начинают формироваться на 3 неделе и зачаток каждой из них состоит из вентрального и дорсального сегментов. Две вентральные аорты сливаются, образуя аортальный мешок, который представляет собой переднее расширение артериального конуса. Дорсальные аорты при слиянии формируют нисходящую часть аорты. В структуре глоточных дуг начинает формироваться пять пар билатеральных симметричных артерий – примитивные аортальные дуги. Последние подвержены процессу ремоделирования с образованием магистральных артерий, а именно аорты, подключичной и сонной артерий и артериального протока. Первая и вторая аортальные дуги существуют ограниченный период времени и дегенерируют. Их остатки могут персистировать в виде стременной артерии. В процессе развития правая и левая третьи аортальные дуги вносят вклад в формирование начальных участков правой и левой общих сонных артерий, а также проксимальных отделов внутренних сонных артерий. Правая четвёртая аортальная дуга является источником проксимальной части правой подключичной артерии, тогда как левая четвёртая дуга формирует центральный сегмент дуги аорты. Дистальная часть правой подключичной артерии имеет более сложное происхождение, развиваясь из части правой дорсальной аорты и правой седьмой межсегментарной артерии. Легочные артерии развиваются из дистальной части артериального конуса и среднего отдела вентральной части шестой аортальной дуги, а левая часть аортального мешка вносит вклад в развитие интра- и экстрапе-рикардиальных частей легочного ствола. Из-за сложности процесса развития аортальных дуг в эмбриогенезе и может быть объяснена высокая частота возникновения аномалий дуги аорты [4].

Первая классификация ветвления дуги аорты предложена B. Adachi в 1926 году [5] (рис. 6).

Рисунок 6. Схема вариантов ветвления дуги аорты [5]

Figure 6. Diagram of branching options for the aortic arch [5]

Другие варианты разветвления дуги аорты встречаются менее чем в 1% случаев. Во всех случаях наиболее дистальной ветвью, отходящей от дуги аорты является подключичная или низшая щитовидная артерия.

Popieluszko P. и соавт. (2018) в процессе подготовки системного обзора выделили семь основных типов отхождения ветвей от дуги аорты (рис. 7) [6].

При исследовании вариантной анатомии дуги аорты в китайской популяции установлено, что у 106 из 120 трупов ветвление дуги аорты соответствовали первому, нормальному типу, у 9 трупов от дуги дополнительно ответвлялась левая позвоночная артерия проксимальнее отхождения левой подключичной артерии. У 5 трупов общие сонные артерии отходили самостоятельно от дуги аорты и отсутствовал плечеголовной ствол [4].

В нашем случае выявленные особенности ветвления дуги аорты соотносятся со вторым типом по B. Adachi (1926) и вариантом «Бычья дуга» согласно данным P. Popieluszko и соавт. (2018).

Отсутствие в типичном месте бифуркации общей сонной артерии является относительно редкой врожденной аномалией. По данным МРТ исследований с контрастированием её частота составляет 0,21% вне зависимости от стороны тела и пола [7]. От знания возможных уровней каротидной бифуркации зависит тактика и прогноз при каротидной эндартерэктомии и стентировании в эндоваскулярной хирургии [8].

Рисунок 7. Схема вариантов ветвления дуги аорты [6]

Figure 7. Diagram of branching variants of the aortic arch [6]

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

У мужчины 61 года вместо ствола общей сонной артерии выявлялось два параллельных сосуда. Они начинались от плечеголовного ствола и соответствовали наружной и внутренней сонным артериям. При этом топография и ветвление общей сонной артерии слева были классическими [9].

У 47-летнего мужчины выявлена аномальная конфигурация левой общей сонной артерии. В месте перехода общей сонной артерии во внутреннюю отсутствовал сонный синус и обнаруживалось небольшое аневризматическое выпячивание, от которого отходила отдельным стволом наружная сонная артерия, а также верхняя щитовидная, язычная, лицевая артерии [10].

У 80-летнего мужчины правая общая сонная артерия имела нормальное строение. Левая же общая сонная артерия оказалась гипоплазированной и не разветвлялась на шее. Вместо этого, она продолжалась непосредственно в интракраниальный отдел внутренней сонной артерии. В данном случае, ветви наружной сонной артерии, которые обычно встречаются, отходили от левой общей сонной артерии [11].

У 61-летнего мужчины зафиксирована гипоплазия правой общей сонной артерии с отсутствием её нормальной бифуркации на внутреннюю и наружную ветви. Правая общая сонная артерия напрямую продолжается в наружную сонную артерию, при этом правая внутренняя сонная артерия не визуализируется. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты и имеет нормальное деление на внутреннюю и наружную ветви [12].

У 34-летней женщины слева отмечается аномалия развития общей сонной артерии: отсутствие бифуркации, уменьшенный диаметр по сравнению с правой стороной и продолжение в наружную сонную артерию с типичным отхождением её ветвей. В левой височной кости отсутствует сонный канал и внутренняя сонная артерия в нём [13].

У 43-летнего мужчины общие сонные артерии с правой и левой стороны имели обычное строение, однако бифуркация отсутствовала, как и обе внутренние сонные артерии. Общие сонные артерии переходили в наружные с обеих сторон [13].

У женщины 27 лет ход правой и левой общих сонных артерий был типичным, они образовывали бифуркацию, но от неё отходили типичные наружные сонные артерии и гипоплазированные внутренние сонные [13].

У мужчины 66 лет выявлено отсутствие бифуркации правой общей сонной артерии. На возможном месте бифуркации определялась только культя артерии с медиальной стороны. Далее правая общая сонная артерия продолжалась в артериальный ствол с тремя главными ветвями: общий ствол верхней щитовидной и лицевой артерий, затылочная артерия и общий ствол верхнечелюстной и задней ушной артерий. На уровне осевого позвонка наблюдалось отклонение артериального ствола медиально и его вхождение в сонный канал с продолжением в каменистую часть внутренней сонной артерии. Ход и ветвление последней был типичным. Правая позвоночная артерия была гипоплазиро-ванной и в кровоснабжении головного мозга доминировала левая позвоночная артерии [14].

По данным литературы, выявленная в настоящей работе аномалия является сочетанием следующих факторов: агенезия проксимального отдела внутренней сонной артерии, формирование анастомоза между дистальными отделами наружной и внутренней сонных артерий, а также неправильное развитие третьей аортальной дуги [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный случай вариабельности ветвления дуги аорты, а также сонных артерий имеет как черты сходства с уже описанными ранее случаями, так и отличительные особенности. Знание и понимание вариантов отхождения, ветвления, хода кровеносных сосудов позволяет врачам-хирургам, врачам рентгенэндоваскулярной диагностики осуществлять безопасные хирургические вмешательства, снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить прогноз для пациентов.