Смертность лиц, состоявших на диспансерном психиатрическом наблюдении, в Иркутской области в 2020 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Большинство зарубежных и отечественных исследователей доказывают, что уровень смертности пациентов с тяжелыми психическими расстройствами чрезмерно высок в связи с тенденцией в обществе к увеличению количества психических расстройств. Приводятся данные, что пациенты с психическими заболеваниями умирают примерно на 10-20 лет раньше, чем население в целом [1, 2, 3, 4]. Большинство систематических обзоров показали, что смертность от всех причин у психиатрических пациентов в 2-3,5 раза выше, чем в общей популяции [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Есть также свидетельства того, что этот разрыв в смертности со временем увеличивается [1, 5]. Связь между психическими расстройствами и смертностью сложна, так как большинство психически больных умирают от болезней сердца, других хронических соматических заболеваний, инфекций, самоубийств и других причин [6, 7].

Еще одним осложняющим фактором является то, что психические расстройства связаны с повышенным риском смерти. Люди с психическими расстройствами часто страдают от употребления психоактивных веществ, отсутствия/ограничения физической активности, недостаточного питания, что способствует в свою очередь высокому уровню хронических заболеваний в контингенте психически больных [8, 9]. Недавнее датское исследование показало, что смертность от сердечнососудистых заболеваний, злокачественных новообразований, респираторных, эндокринных и метаболических заболеваний была более чем в 2 раза выше как у мужчин, так и у женщин с шизофренией и аффективными расстройствами по сравнению с населением в целом [10].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить структуру смертности лиц, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших в Иркутской области в 2020 г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Сведения о пациентах, состоявших под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших в Иркутской области в 2020 г., были получены из следующих доступных источников: Региональная медицинская информационная система (РМИС) Иркутской области, ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) Иркутской области, Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области (Ир-кутскоблстат), форма 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

Полученные результаты проверялись стандартной статистической обработкой при помощи пакетов программы “Statistica 10.0 for Windows”.

Для оценки близости двух распределений (где явления представлены в виде динамических рядов) применялся критерий соответствия, обозначаемый Х2 (хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество умерших от всех причин в Иркутской области за 2020 г. составило 35 690 человек (1497,6 на 100 тысяч населения). Число пациентов, состоявших под диспансерным наблюдением врачей-психиатров и умерших за аналогичный период, составило 398 человек. Доли мужчин (n=209; 52,5%) и женщин (n=189; 47,5%) были примерно равнозначными. Средняя продолжительность жизни психиатрических пациентов составила 58,9±18,6 года. Средняя продолжительность жизни мужчин (52,7±16,7 года) оказалась статистически значимо (р<0,001) ниже по сравнению с женщинами (65,8±18,2 года).

Анализ возрастной структуры пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших в 2020 г., показал, что наибольшее их количество представляли лица в возрасте 60-69 лет – 24,6%, далее шли возрастные интервалы 80 лет и старше – 15,0%; 40-49 лет и 70-79 лет – по 14,6%. Лишь немного меньшая доля приходилась на возрасты 30-39 лет и 50-59 лет – по 12,3%. Наименьшее количество составляли молодые люди в возрасте 20-29 лет – 5,8% и 15-19 лет – 0,8% (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Распределение по возрастной структуре лиц, состоявших под психиатрическим диспансерным наблюдением и умерших в Иркутской области в 2020 г.

Возрастной диапазон	Оба пола		Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
15-19 лет	3	0,8	2	1,0	1	0,5
20-29 лет	23	5,8	15	7,2	8	4,2
30-39 лет	49	12,3	36***	17,2	13	6,2
40-49 лет	58	14,6	40**	19,1	18	8,6
50-59 лет	49	12,3	31	14,8	18	8,6
60-69 лет	98	24,6	53	25,4	45	21,5
70-79 лет	58	14,6	25	12,0	33	17,4
80 лет и старше	60	15,0	7	3,3	53***	28,0
Итого	398	100,0	209	100,0	189	100,0

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: ** – p<0,01, *** – p<0,001.

В мужской группе пациентов, состоявших на диспансерном психиатрическом учете, самая высокая доля умерших приходилась на два возрастных интервала: 60-69 лет – 25,4% и 40-49 лет – 19,1%, наименьшая доля умерших – на юношеский возраст 15-19 лет – 1,0% и возраст 80 лет и старше – 3,3%.

Среди женщин, состоявших под диспансерным наблюдением и умерших в 2020 г., наибольшая доля смертности приходилась на три возрастных интервала: 80 лет и старше – 28,0%, 6069 лет – 21,5%, 70-79 лет – 17,4%; наименьшую долю среди женской субпопуляции составили лица 15-19 лет – 0,5%.

Доля лиц трудоспособного возраста среди умерших мужчин (59,3%) была статистически значимо (р<0,001) выше, чем среди умерших женщин (30,7%). Количество умерших мужчин в возрасте 60 лет и старше было статистически значимо (Х2=32,808, р<0,001) ниже (40,7%), чем число 60-летних умерших женщин (69,3%).

Структура смертности лиц, находящихся под психиатрическим диспансерным наблюдением, имела ряд особенностей (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Распределение по структуре смертности населения, в том числе лиц, находившихся под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств, в Иркутской области в 2020 г.

Причина смерти по классификации болезней, травм и причин смерти	Показатель смертности всего населения (на 100 тысяч населения)	Доля в структуре смертности
		лиц, находившихся под диспансерным наблюдением		прочего населения
		абс.	%	абс.	%
Класс 1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	61,9	25	6,3	1449	4,1
Класс 2. Новообразования	224,9	24	6,0	5336***	15,1
Класс 3. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	3,9	1	0,3	24	0,07
Класс 4. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	24,9	10	2,5	593	1,7
Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения	1,2	4	1,0	25***	0,07
Класс 6. Болезни нервной системы	14,4	13	3,3	331***	0,9
Класс 7. Болезни глаза и его придаточного аппарата	-	-	-	-	-
Класс 8. Болезни уха и сосцевидного отростка	0,1	-	-	3	0,01
Класс 9. Болезни системы кровообращения	673,8	163	41,0	15894	45,0
Класс 10. Болезни органов дыхания	52,4	12	3,0	1237	3,5
Класс 11. Болезни органов пищеварения	76,2	18	4,5	1797	5,1
Класс 12. Болезни кожи и подкожной клетчатки	2,1	-	-	51	0,2
Класс 13. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	1,6	-	-	37	0,1
Класс 14. Болезни мочеполовой системы	14,9	3	0,7	356	1,0
Класс 15. Беременность, роды и послеродовой период		-	-	2	0,01
Класс 16. Отдельные состояния, возникающие в послеродовом периоде	2,7	-	-	74	0,2
Класс 17. Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения	2,5	-	-	60	0,2
Класс 18. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицируемые в других рубриках	101,3	31	7,8	2299	6,5
Класс 19. Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних факторов	143,2	83	20,8	3329***	9,4
COVID-19	92,9	11	2,8	2395***	6,8
Все классы болезней	1497,6	398	100,0	35292	100,0

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: *** – p<0,001.

Первое место не только в группе диспансерного наблюдения, но и в группе остальных умерших жителей Иркутской области занимали болезни системы кровообращения (класс 9 МКБ-10) – 163 человека (41%) и 15 894 человека (45%) соответственно. Среди лиц диспансерного наблюдения, умерших от болезней системы кровообращения, наиболее частыми причинами смерти являлись кардиомиопатии (31,9%) и хроническая ишемическая болезнь сердца (14,7%). Острый инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда и другие формы острой ИБС составили 9,8% среди причин смертности. Цереброваскулярная патология (инфаркт мозга, последствия инфаркта мозга, острое нарушение мозгового кровообращения) как причина смерти отмечалась в каждом пятом случае (20,9%). Второе место в структуре смертности в группе остальных жителей Иркутской области составляли новообразования (класс 2 МКБ-10) – 5 336 человек (15,1%). В то время как в группе диспансерного наблюдения данная патология встречалась статистически значимо (Х2=25,48; р<0,001) реже, занимая в структуре смертности лишь четвертое место (n=24; 6,0%).

Третье место в структуре смертности в группе остальных жителей Иркутской области приходилось на долю умерших от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (класс 19 МКБ-10) – 3 329 человек (9,4%). В то время как в группе лиц, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением, внешние причины смерти занимали второе место (n=83; 20,8%), встречаясь статистически значимо (Х2=63,23; р<0,001) чаще, чем в выборке умерших от внешних причин жителей Иркутской области в 2020 г. Третье место в группе пациентов, состоявших на диспансерном учете, занимали умершие от некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний (A00-B99), таких как туберкулез легких и ВИЧ-инфекция (n=25; 6,3%).

Данные анализа распределения психических расстройств по клинико-нозологической структуре в группе умерших, находившихся под диспансерным психиатрически наблюдением, в зависимости от возраста представлены в таблице 3.

Т а б л и ц а 3. Диагностическая рубрификация лиц, находившихся под диспансерным наблюдением по поводу психических расстройств и умерших в Иркутской области в 2020 г., в зависимости от возраста

Возрастной диапазон	Органические психические расстройства		Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства		Умственная отсталость		Психические расстройства и расстройства поведения из других рубрик МКБ-10
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
15-19 лет	-	-	-	-	3	5,2	-	-
20-29 лет	6	3,0	1	0,8	13***	22,4	3	15,8
30-39 лет	19	9,4	10	8,4	20***	34,4	-	-
40-49 лет	20	9,9	25	21,0	11	19,0	2	10,5
50-59 лет	15	7,4	24	20,2	8	13,8	2	10,5
60-69 лет	57***	28,2	30	25,2	3	5,2	8	42,2
70-79 лет	40	19,8	16	13,5	-	-	2	10,5
80 лет и старше	45	22,3	13	10,9	-	-	2	10,5
Итого	202	100,0	119	100,0	58	100,0	19	100,0

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: *** – p<0,001.

Выявлено преобладание (50,7%) числа умерших пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением с диагнозом органических психических расстройств различной этиологии. Около трети умерших (29,9%) пациентов наблюдались с диагнозами шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств. Доля умерших пациентов, состоявших на учете с другими психиатрическими диагнозами, имела более низкие показатели: умственная отсталость – 14,6%; рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, расстройство личности – 4,8%.

Т аблица 4. Распределение по причинам смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением по поводу психических расстройств и умерших от внешних причин в Иркутской области в 2020 г., в зависимости от пола

Причины смертности	Мужчины		Женщины		Оба пола
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34)	22	38,6	8	30,8	30	36,2
Преднамеренное самоповреждения (суициды) (Х60-Х84)	9	15,8	3	11,5	12	14,5
Нападение (убийства) (Х85-Y09)	6	10,5	2	7,7	8	9,6
Транспортные несчастные случаи (V01-V99)	2	3,5	1	3,8	3	3,6
Другие внешние причины травм при несчастных случаях (W00-X59), в том числе:	18	31,6	12	46,2	30	36,2
Падения (W00-W19)	5	8,8	2	7,7	7	8,4
Воздействие неживых механических сил (W20-W49)	1	1,8	1	3,8	2	2,4
Случайное утопление или погружение в воду (W65-W74)	4	7,0	-	-	4	4,8
Другие несчастные случаи с угрозой дыханию (W75-W84)	4	7,0	5	19,2	9	10,9
Воздействие дыма, огня и пламени (Х00-Х09)	-	-	1	3,8	1	1,2
Воздействие чрезмерно низкой природной температуры (Х31)	2	3,5	1	3,8	3	3,6
Случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами (Х40-Х49)	2	3,5	2	7,7	4	4,8
Итого	57	100,0	26	100,0	83	100,0

Средний возраст умерших пациентов, страдавших органическими психическими расстройствами различной этиологии, составил 65,0±17,7 года и выявил тенденцию к большей средней продолжительности жизни женщин (72,1±16,8 года) по сравнению с мужчинами (58,5±15,9 года). Средний возраст умерших пациентов с диагнозами шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств был ниже, чем у пациентов с органическими психическими расстройствами (58,97±14,8 года), и так же имел тенденцию к большей средней продолжительности жизни женщин (65,3±12,8 года) по сравнению с мужчинами (52,2±13,7 года). Самым меньшим был средний возраст умерших пациентов с умственной отсталостью – 37,9±12,5 года; при этом показатель средней продолжительности жизни жен- щин (36,98±12,1 года), напротив, оказался более низким, чем у мужчин (38,4±12,7 года).

В связи с более высокой представленностью в структуре смертности лиц, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением, смертности, вызванной внешними причинами, данный параметр в зависимости от пола был изучен более подробно (табл. 4).

Ведущей причиной смерти пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших от внешних причин, являлись повреждения с неопределенными намерениями (ПНН) (Y10-Y34) – 36,2%, с более высокой частотой встречавшейся среди мужчин (38,6%), чем среди женщин (30,8%). Структура блока ПНН пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, отражена в таблице 5.

Т а б л и ц а 5. Распределение смертности по структуре повреждений с неопределенными намерениями среди лиц, находившихся под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств и умерших в Иркутской области в 2020 г.

Код по МКБ-10	Причина смерти	Пациенты, находившиеся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умершие в 2020 г.
		абс.	%
Y14-Y19	Отравления	3	10,0
Y20	Повешение, удушение, удавление	12**	40,0
Y22-Y24	Выстрел из огнестрельного оружия	1	3,3
Y26	Дым, огонь, пламя	1	3,3
Y28	Контакт с острым предметом	3	10,0
Y29	Контакт с тупым предметом	9	30,0
Y34	Неуточненные повреждения	1	3,3
Y14-Y34	Итого	30	100,0

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: ** – p<0,01.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущей причиной смерти как в общей популяции населения Иркутской области, так и среди пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением, в структуре смертности стали заболевания системы кровообращения, что согласуется с мнением многих исследователей. Например, по данным В.П. Волкова, в последнее десятилетие выявлен подъем на 10% частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к смерти лиц, страдающих шизофренией.

Структура смертности лиц, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением в Иркутской области, имела ряд характерных особенностей. В частности в 2020 г. обнаружено заметное преобладание случаев смерти от внешних причин (класс 19) над новообразованиями (класс 2).

Установлено, что ведущей причиной смерти пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших от внешних причин, являлись повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34). В данном контексте речь идет о случаях смерти, которые эксперты не смогли отнести к убийствам, самоубийствам или несчастным случаям. Так как «доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений», они фиксируются в статистических документах как смерти от повреждений с неопределенными намерениями.

Неопределенность, приводящая к отнесению причины смертного случая к ПНН, неизбежна не только из-за дефицита информации об обстоятельствах смерти. По мнению Л. Ружички, своим происхождением блок ПНН обязан проблеме недоучета самоубийств за счет их неправильной классификации как несчастных случаев [12]. Показатели официальной статистической информации свидетельствуют о том, что на протяжении последних десятилетий в России темпы прироста числа смертей от ПНН значительно опережали темпы прироста числа самоубийств, что привело к резкому росту соотношения этих показателей.

По мнению многих исследователей, распространённые способы смерти среди блока ПНН, такие как повешение, отравление, утопление и падения, гораздо чаще встречаются при самоубийствах, чем при убийствах [13, 14, 15]. По нашим данным, превалирующим способом смерти в блоке ПНН психически больных было повешение (40%), что наводит на мысль о наличии недоучета уровня самоубийств в контингенте лиц с психическими расстройствами. Доля смертей с неопределенными намерениями, вызванных контактом с острым и тупым предметами, чаще относимых к категории убийств [16], также была высокой в структуре смертности (40%). Резонно согласиться с мнением Ю.Е. Разводовского и П.Б. Зотова (2018), что одной из возможных причин роста смертельных случаев от ПНН в начале XXI века является использование административного ресурса с целью «улучшения» социальной статистики [17]. Другой вероятной причиной могут быть несовершенство системы учета внешних причин смертности и недостаточная квалификация медицинских работников. Высокая доля смертей от ПНН в структуре смертности свидетельствует о низком качестве статистических материалов о смертности, что ведет к неадекватной оценке масштабов социальных проблем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Средний возраст умерших мужчин, состоявших под диспансерным психиатрическим наблюдением, был статистически значимо (р<0,001) меньшим, чем среди женщин этой группы. Число умерших психически больных мужчин (59,3%), относившихся к категории лиц трудоспособного возраста, статистически значимо (р<0,001) превышало количество женщин (30,7%), умерших в трудоспособном возрасте.

Структура смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением и умерших в Иркутской области в 2020 г., имела ряд особенностей. Первое место не только в группе диспансерного психиатрического наблюдения, но и в группе остальных умерших жителей Иркутской области, занимали болезни системы кровообращения.

В группе лиц, находившихся под диспансерным наблюдением, внешние причины смерти занимали второе место, в отличие от жителей Иркутской области в целом, в структуре смертности которых третье место статистически значимо (р<0,001) приходилось на внешние причины смертности, уступая лишь смертности от новообразований. Ведущей причиной смерти пациентов, находившихся под диспансерным психиатрическим наблюдением и умерших от внешних причин, являлись повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34). Превалирующим способом смерти в блоке ПНН психически больных было повешение (40%), что свидетельствует о недоучете в статистических материалах уровня самоубийств в группе лиц с психическими расстройствами. Доля смертей с неопределенными намерениями, вызванных повреждением в результате воздействия острым или тупым предметом, чаще относимых к убийствам, составила 40%.

Следует признать, что в настоящее время итоговые данные о структуре смертности как среди лиц, состоящих под диспансерным психиатрическим наблюдением, так и смертности всего населения отдельных субъектов РФ и федеральных округов могут быть искажены. В связи с неточным соответствием действительности они не могут в полной мере использоваться в качестве объективной базы при проведении эпидемиологических исследований.