Сниженная стрессоустойчивость как один из ключевых психосоциальных факторов кардиоваскулярного риска

¹Введение. В нашей стране около 32 млн человек страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7 млн из которых приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. В международном исследовании INTERHEART [3] повышенные тревожность и невротизация охарактеризованы как важнейшие психосоциальные факторы риска ИБС, к которым также относится алекситимия; каждый пятый пациент с ИБС склонен к этим эмоционально негативным проявлениям, что составляет самый высокий процент по сравнению с другими соматическими заболеваниями [2, 4–8]. Благодаря функциональным особенностям нервной системы личностные факторы риска могут формировать условия для триггеров острых кардиологических состояний и определяют, в частности, характер реагирования на стрессы, включая ситуацию самой болезни. Поэтому особое значение не только для первичной, но и для вторичной кардиопрофилактики и кардиореабилитации приобретает задача развития у личности навыков эффективного преодоления стресса [9]. В связи с этим представляется актуальным исследование ряда факторов кардиоваскулярного риска с учетом стрессоустойчиво-сти пациентов с установленным диагнозом ИБС.

Цель: провести сравнительный анализ особенностей личностного реагирования и ключевых факторов кардиоваскулярного риска у больных стабильными формами ишемической болезни сердца через призму их устойчивости к действию стрессовых агентов.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 88 пациентов мужского пола, средний возраст 50,8 (49,9; 51,3) года.

Критерии включения в исследование: мужской пол (является самостоятельным фактором риска развития и осложненного течения ИБС); наличие подтвержденной ИБС в анамнезе; стабильные формы ИБС.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 65 лет; употребление психотропных, психоактивных веществ, а также лечение и наблюдение у психиатра, психотерапевта в анамнезе; острые формы различных заболеваний; указание на онкологическую патологию в анамнезе; нарушения сердечного ритма и проводимости; хронические заболевания других органов и систем в стадии обострения; оперативные вмешательства за последние 90 дней в анамнезе.

Наблюдаемые нами больные находились на стационарном лечении (куда поступили в плановом порядке) в терапевтическом и кардиологическом отде-

лениях Университетской клинической больницы № 1 им. С. Р. Миротворцева. Диагноз ИБС им поставлен на предшествующих этапах амбулаторного и стационарного лечения. Ведение больных регламентировано федеральными клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020) [10]. Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено добровольное письменное информированное согласие.

Для исследования личностных характеристик использовался комплекс психологических тестов: опросник С. Субботина для определения стрессо-устойчивости [11]; опросник Ч. Спилбергера в модификации Ю. Ханина, направленный на определение уровней реактивной и личностной тревожности [12]; Торонтская алекситимическая шкала [13].

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью лицензионной версии программы Statistica 8.0. Для статистического анализа результатов исследования произведена проверка нулевой гипотезы о соответствии их закону нормального распределения, в основе которой лежат вычисления критерия Шапиро — Уилка. Выявлено, что изучаемые показатели не описываются законом нормального распределения, поэтому нами использовались методы непараметрической статистики. Компарирование переменных выполнялось при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона. Расчет коэфициентов корреляции проводился по методу Спирмена. Соотнесение групп осуществлялось с использованием U-критерия Манна — Уитни. В качестве порогового значения статистической значимости принимали р<0,05.

Результаты. По уровням стрессоустойчиво-сти (по С. Субботину) больные ИБС распределились следующим образом: пациенты со сниженной стрессоустойчивостью составили 65,1% (они вошли в I группу); на пациентов с высокой устойчивостью к стрессогенным факторам пришлось 34,9% (они сформировали II группу).

Показатели тревоги как диспозиции и как состояния по Ч. Спилбергеру — Ю. Ханину в обеих группах были на среднем уровне. Согласно расчетам коэффициентов корреляции по Спирмену между стрес-соустойчивостью и тревожностью (как личностной, так и реактивной) связь была обратная, заметная по шкале Чеддока: и в том и в другом случае r=–0,52; p=0,004.

Распределение пациентов по показателям ТАШ проиллюстрировано на рисунке.

Из данных, представленных на рисунке, следует: в обеих группах пациенты с показателями физиоло-

Распределение пациентов в зависимости от наличия и степени выраженности алекситимии, с учетом их стрессоустойчивости: I группа — пациенты со сниженной устойчивостью к стрессу; II группа — пациенты с высокой устойчивостью к стрессу

гической нормы по ТАШ превалировали над больными, находящимися в «зоне риска» и с явными признаками алекситимии, однако в группе с высокой стрессоустойчивостью (II группа) лица с отсутствием проявлений алекситимии доминировали. Лиц с алек-ситимией различной степени выраженности в I группе было достоверно больше, чем во II группе (p=0,003). Расчет коэффициентов корреляции по Спирмену показал, что связь между значениями показателей теста С. Субботина и ТАШ прямая, умеренная по шкале Чеддока (r=0,37; p=0,004).

Среди клинико-физиологических показателей предметом нашего исследования были острые коронарные события в анамнезе: перенесенные инфаркты миокарда и анамнестические указания на предынфарктные состояния, т. е. эпизоды нестабильной стенокардии; изменения липидного спектра крови, в первую очередь гиперхолестеринемия и дислипидемия (биомаркеры кардиоваскулярных рисков первой линии), а также признаки поражения органов-мишеней (в частности, почек — СКФ как отражение их функционального состояния).

Среди наблюдаемых нами пациентов указывали на перенесенные нестабильную стенокардию 30,2%, а инфаркт миокарда 39,5%. Согласно данным корреляционного анализа по Спирмену связи между значениями показателей теста С. Субботина и упоминанием о нестабильной стенокардии в анамнезе, а также о перенесенном инфаркте миокарда — прямые, умеренные по шкале Чеддока (r=0,37; p=0,002 и r=0,44; p=0,002 соответственно).

Примечательно также, что, судя по данным расчета коэффициентов корреляции по Спирмену, связи между значениями показателей теста С. Субботина и наличием гиперхолестеринемии, а также повышенным уровнем липопротеинов высокой плотности крови (ЛПВП) у больных ИБС прямые, высокие по шкале Чеддока (r=0,84; p=0,004 и r=0,84; p=0,004 соответственно). Связь между значениями показателей теста С. Субботина и поражением почек как органов-мишеней (СКФ) прямая, умеренная по шкале Чеддока (r=0,40; p=0,003).

Обсуждение. По современным представлениям, психосоциальные факторы риска играют важную роль как в возникновении ИБС, так и в ее прогрессировании и развитии осложнений [14–16]. Удельный вес различных эмоционально негативных факторов в психосоматической составляющей коронарной болезни сердца не одинаков. Способность больных ИБС справляться с эксквизитными ситуациями, учитывая, что даже сам факт наличия этого заболевания является стрессогенным для пациента, может существенно влиять как на течение болезни, так и на ее исход [9]. Поэтому стрессоустойчивость пациентов — одна из ключевых психологических характеристик, которая оказалась в данном исследовании в центре нашего внимания. Через призму стрессоустойчивости нами рассмотрены эмоционально негативные факторы, которые являются самостоятельными факторами кардиоваскулярного риска, а именно: повышенная тревожность и алекситимичность больных ИБС [4–6, 17–19]. Выявлены следующие закономерности, подтвержденные статистически: чем ниже устойчивость пациентов к действию стрессовых агентов, тем достоверно выше их тревожность; кроме того, существенно чаще фиксировалась как тенденция к алекситимии, так и явные ее клинические признаки.

В контексте стрессоустойчивости нами оценивались и изменения липидного спектра крови (гиперхолестеринемия и увеличение уровней липопротеинов низкой плотности крови (ЛПНП)) в качестве ключевых патофизиологических механизмов развития и прогрессирования ИБС [20]. Статистически значимым в нашем исследовании было утверждение о том, что чем ниже у больных ИБС устойчивость к стрессу, тем выше уровень общего холестерина и ЛПНП. В отношении же поражения почек как органов-мишеней у наблюдаемых нами лиц показано следующее: чем ниже была их стрессоустойчивость, тем достоверно ниже был показатель СКФ. Следовательно, у пациентов со сниженной стрессоустойчиво-стью, учитывая описанные изменения в липидограм-ме и поражения почек как органов-мишеней, может увеличиться риск развития кардиоваскулярных катастроф. С этой точки зрения важным является установленный в нашей работе факт, что у больных ИБС, имеющих сниженную устойчивость к действию стрессовых агентов, статистически значимо чаще, чем у пациентов с высокой стрессоустойчивостью, выявляются указания в анамнезе на перенесенные острые коронарные события.

Следовательно, все пациенты, страдающие ИБС, со сниженной устойчивостью к действию стрессовых агентов нуждаются в психологической коррекции выявленных изменений для повышения эффективности вторичной профилактики данной патологии.

Заключение. Таким образом, всем пациентам с ИБС целесообразно определять уровни стрессо- устойчивости, поскольку при снижении этого показателя у них повышается уровень тревожности, появляется склонность к алекситимии, а в липидограмме повышается уровень общего холестерина и ЛПНП; кроме того, снижается СКФ; чаще встречаются упоминания в анамнезе о перенесенных острых коронарных событиях в отличие от больных с высокой стрессоустойчивостью. Больные с ИБС, имеющие сниженную стрессоустойчивость, нуждаются в ее коррекции для повышения эффективности вторичной профилактики указанной патологии и уменьшения риска развития кардиоваскулярных катастроф.