Сочетание аффективных расстройств и алкогольной зависимости: клиническое значение коморбидности, социальная адаптация пациентов

Большинство авторов причисляют алкогольную зависимость к одной из наиболее часто встречающихся коморбидных патологий при АР, так же как при тревожных расстройствах и расстройствах личности [1, 2, 3]. С ростом распространенности коморбидных форм алкоголизма связаны не только тяжесть и хронифи-кация патологии, но и атипичность течения алкоголизма со стремительным наступлением негативных социальных последствий на фоне двойной патологии. Встречаемость зависимости от алкоголя среди пациентов с АР в несколько раз превышает таковую в общей популяции. При АР алкогольная зависимость чаще развивается у мужчин, тогда как у женщин в качестве коморбидной патологии чаще выступают тревожные расстройства [4]. Пациенты с АР нередко используют алкоголь для смягчения симптомов депрессии и тревоги [5, 6]. Среди пациентов с алкогольной зависимостью частота депрессивных расстройств также достигает высокого уровня - 43,2% (95% ДИ: 40,745,8) [7].

АР и алкогольная зависимость обоюдно повышают риск развития друг друга, однако ряд авторов отмечают такую закономерность только в отношении лиц мужского пола [8, 9]. Выделяют несколько вариантов формирования хронологической последовательности комор-бидности АР и алкогольной зависимости. С более высокой частотой расстройство настроения манифестирует в первую очередь, и уже на его фоне формируется алкогольная зависимость. Коморбидность АР с зависимостью от алкоголя порождает, с одной стороны, трудности дифференциации сформированной алкогольной зависимости и симптоматического употребления алкоголя, с другой - депрессивных расстройств и вторичной депрессии, обусловленной интоксикацией этанолом или реакцией личности на социальные последствия алкоголизма. Важным дифференциальным критерием первичной депрессии является манифестация депрессивного расстройства до развития алкоголизма.

АР при коморбидности с алкогольной зависимостью отличаются более частым повторением депрессивных эпизодов, большей степенью социально-психологической дезадаптации и худшим клиническим прогнозом [10, 11, 12, 13]. Как известно, АР и алкогольная зависимость нередко сопровождаются суицидальным поведением [14, 15], при этом коморбидность вышеозначенных расстройств приводит к еще большему росту агрессии и суицидального риска [16]. Литературные данные в отношении влияния коморбидного алкоголизма на эффективность антидепрессивного лечения при депрессивных расстройствах неоднозначны и по-разному интерпретируются. Одни авторы отмечают негативное воздействие алкоголизма на результаты лечения депрессии антидепрессантами [17], другие исследователи такого влияния не подтверждают [18].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление клинико-динамических характеристик аффективных расстройств при их ко-морбидном течении с алкогольной зависимостью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ.

Критерии включения: наличие диагностированных по МКБ-10 аффективных расстройств (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство) и алкогольной зависимости, информированное согласие пациента, возраст пациентов 18-65 лет.

Критерии исключения: выраженные когнитивные нарушения/деменция, тяжелые или декомпенсированные соматические или неврологические заболевания.

Из числа обследованных (n=63) были сформированы две группы пациентов с АР с преобладанием мужчин (n=43) по сравнению с женщинами (n=20). Возраст пациентов женского пола составлял 45,5 года (интерквартильная широта - 35; 56), возраст пациентов мужского пола - 38 лет (31; 57). Большинство (n=38; 60,3%) пациентов получили высшее образование, с меньшей частотой встречались пациенты со средним специальным (n=13; 20,6%) и средним (n=12; 19,1%) образованием. В зависимости от семейного положения исследуемые пациенты распределились следующим образом: 61,9 % (n=39) - состояли в браке на момент исследования, 14,3% (n=9) - были в разводе, 11,1% (n=7) - никогда не состояли в браке, 12,1% (n=8) - овдовевшие. Клиниконозологическое распределение показало более высокую встречаемость текущего депрессивного эпизода (ДЭ) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) (n=27; 42,9%) по сравнению с частотой однократного ДЭ (n=17; 27,0%), текущего ДЭ в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР) (n=12; 19,0%) и дистимии (n=7; 11,1%).

В качестве основных методов исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, статистический. Степень тяжести заболевания оценивалась при помощи шкалы общего клинического впечатления (S-CGI – тяжесть заболевания). Уровень депрессии определялся при помощи шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-17), тревоги – шкалы тревоги Гамильтона (HARS). Уровень качества жизни и социального функционирования пациентов в различных сферах жизнедеятельности оценивали с помощью опросника «The Social Adaptation Selfevaluation Scale» (SASS), разработанного в 1997 г. M. Bosc, A. Dubini, V. Polin. Вопросы, включенные в эту шкалу, направлены на оценку удовлетворенности отдельными сферами жизни (работой, внутрисемейными отношениями, отношениями за пределами семьи, досугом и т.д.) и своим социальным функционированием.

С целью изучения влияния коморбидной алкогольной зависимости на клиникодинамические характеристики АР исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 32 пациента с АР и ко-морбидной алкогольной зависимостью (9 женщин и 23 мужчины), возраст которых составлял 44,5 года [36; 51,5]. Нозологическая структура АР была представлена РДР – 40,6% (n=13), ДЭ – 28,1% (n=9), БАР – 25,0% (n=8), дистимией – 6,3% (n=2). Давность алкогольной зависимости пациентов составила 8 лет [3,5; 11]. Большинство (n=19; 59,4%) пациентов в связи со сниженным настроением и стремлением к ограничению контактов меняли манеру потребления спиртных напитков в период депрессии – начинали пить в одиночестве. Основными мотивами употребления алкоголя при развитии депрессивной симптоматики были следующие: отвлечься от непреодолимых тягостных и мрачных мыслей, заглушить чувство тоски, снять стресс, отключиться от проблем, повседневных забот и неудач, справиться с тревогой, упадком сил и бессонницей.

Группа сравнения (n=31) состояла из пациентов с АР без коморбидной наркологической патологии, с большей долей мужчин (20 против 11 женщин), возраст которых составил 45 лет [32, 52]. АР были представлены следующими нозологиями: РДР – 45,2% (n=14), ДЭ – 25,8% (n=8), дистимия – 16,1% (n=5), БАР – 12,9% (n=4). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической структуре (p>0,05).

В исследуемых группах проводилась сравнительная оценка следующих характеристик АР: возраст к началу АР, синдромальный вариант депрессии, показатели суицидального поведения пациентов, количество аффективных эпизодов в год (при БАР и РДР), уровни депрессии (по HDRS-17) и тревоги (по HARS), тяжесть депрессивной симптоматики (по CGIS). Также были оценены уровень социальной адаптации пациентов (по SASS) и хронологическая последовательность развития АР и алкогольной зависимости.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Sta-tistica for Windows (V. 8.0). Для количественных показателей, не отвечающих критериям нормального распределения, вычисляли медиану, интерквартильную широту – ME [IQR]. Статистическую значимость различий между группами определяли по критерию Манна-Уитни. Для оценки частот встречаемости признака использовали критерий Пирсона (хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст к началу АР у пациентов основной группы был более молодым ‒ 28,5 года [20; 39,5], чем в группе сравнения – 30 лет [26; 40], но без статистически значимых различий (p>0,05). Однако в литературе представлены данные о более молодом возрасте манифестации АР в случае их коморбидности с другими психическими расстройствами [16]. Результаты наших предыдущих исследований также указывали на более ранний возраст пациентов на момент начала депрессивных расстройств при их коморбидности с тревожными расстройствами по сравнению с пациентами с депрессивными расстройствами, не имеющими ко-морбидной патологии [17]. В таблице 1 представлено распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от ведущего синдрома депрессии. Межгрупповых статистически значимых различий по синдромальной структуре депрессии не обнаружено (p>0,05).

Т а б л и ц а 1. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от синдромального варианта депрессии

Синдромальный вариант депрессии	Основная группа		Группа сравнения
	Абс.	%	Абс.	%
Тревожная	12	37,5	9	29,1
Дисфорическая	13	40,6	8	25,8
Ипохондрическая	3	9,3	4	12,9
Конверсионная	2	6,3	5	16,1
Адинамическая	2	6,3	5	16,1
Всего	32	100	31	100

При анализе данных таблицы 1 обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с АР как при коморбидности с алкогольной зависимостью, так и без таковой более чем в половине случаев выявляются тревожный и дисфорический варианты депрессии. По результатам эпидемиологических и клинических исследований установлено, что распространенность разверну- тых тревожных расстройств у пациентов как с АР, так и с алкогольной зависимостью достигает высоких значений [3, 5, 21].

В нашу исследовательскую выборку пациенты с тревожными расстройствами не включались, а имеющиеся симптомы тревоги являлись составляющей частью общеклинической картины АР и алкогольной зависимости.

Т а б л и ц а 2. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от степени выраженности депрессии и тревоги

Психометрическая шкала	Основная группа, n (%)			Группа сравнения, n (%)
	Легкая	Умеренная	Тяжелая	Легкая	Умеренная	Тяжелая
HDRS-17	2 (6,3)	22 (68,7)	8 (25)	4 (12,9)	23 (74,2)	4 (12,9)
HARS	1 (3,1)	9 (28,1)	22 (68,8)#	1(3,2)	17 (54,9)	13 (41,9)

П р и м е ч а н и е. Статистическая значимость различий: # – p<0,05, где # – межгрупповые различия.

С целью анализа суицидального поведения пациентов обеих групп проведена сравнительная оценка наличия суицидальных мыслей в текущем эпизоде и суицидальных попыток в анамнезе. Распределение пациентов в зависимости от наличия в текущем состоянии суицидальных мыслей не имело статистически значимых (p>0,05) межгрупповых различий: основная группа – 65,6 %, группа сравнения – 48,4%. У пациентов основной группы на фоне абстинентного синдрома суицидальные мысли становились тягостными и мучительными, нередко приобретали навязчивый характер, размышления о будущем «пугали», «не давали покоя». Анализ анамнестических и катамнестических данных продемонстрировал более высокую встречаемость у пациентов основной группы суицидальных попыток в анамнезе: 25% и 6,5% (p<0,05). Наиболее значимыми для суицидогенеза в основной группе были не только тягостные депрессивные переживания, но и психотравмирующие обстоятельства, в качестве которых зачастую выступали социальные последствия алкоголизации (разводы, потеря семьи и работы, инвалидизация и бедность), порождавшие чувство безысходности. Полученные результаты подтверждают литературные данные, свидетельствующие об увеличении риска суицидального поведения пациентов с АР в случае их комор-бидности с алкогольной зависимостью.

Анализ количественной оценки частоты аффективных эпизодов в течение года у пациентов с диагнозами РДР и БАР показал, что в основной группе данный показатель имел более высокое значение при сопоставлении с таковым в группе сравнения – 1,5 [0,9; 2,0] и 0,9 [0,7; 1,6] соответственно по критерию Манна-Уитни (U=200,0000, Z=2.509120, p=0,012).

Как представлено в таблице 2, степень выраженности депрессивной симптоматики по HDRS-17 в сравниваемых группах не имела статистически значимых различий. В то время как количественная балльная оценка по HARS показала статистически значимую (p=0,03, χ2=4,58) более частую встречаемость пациентов с высоким уровнем тревоги в основной группе, чем в группе сравнения. По результатам оценки тяжести депрессивного состояния по S-CGI обнаружено, что тяжелое расстройство (≥ 6 баллов) в основной группе выявлялось статистически значимо (p=0,04, χ2=4,00) чаще, чем в группе сравнения: 34,4% (n=11) и 12,9% (n=4).

В зависимости от общего количества баллов по SASS пациенты обеих групп были разделены на подгруппы: 1) с плохой социальной адаптацией (0-22 балла), 2) с затрудненной социальной адаптацией (23-35 баллов), 3) с хорошей социальной адаптацией (36-52 балла). Оценка уровня социальной адаптации пациентов исследовательской выборки показала, что в основной группе и группе сравнения большая доля приходилась на лиц с затрудненной и плохой социальной адаптацией, испытывающих неуверенность и трудности в решении проблем (табл. 3).

В основной группе зафиксировано статистически значимо (p=0,03, χ2=4,79) меньшее число пациентов с хорошей социальной адаптацией по SASS, чем в группе сравнения: 9,4% и 35,5%. Полученные нами показатели, отражающие утрату стабильности и равновесия в социуме из-за постоянно испытываемого напряжения, подтверждают литературные данные о негативном влиянии АР и алкогольной зависимости на социальную адаптацию пациентов. Сочетание вышеозначенных расстройств приводит к более выраженному снижению данного показателя.

Т а б л и ц а 3. Распределение пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от уровня социальной адаптации

Уровень социальной адаптации	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)
Плохая социальная адаптация	6 (18,7)	3 (9,7)
Затрудненная социальная адаптация	23 (71,9)	17 (54,8)
Хорошая социальная адаптация	3 (9,4)	11 (35,5) #

Примечание. Статистическая значимость различий: # – p<0,05, где # – межгрупповые различия.

Оценка хронологической последовательности возникновения коморбидных расстройств у пациентов основной группы показала статистически значимое (p<0,05) преобладание первоочередности формирования АР (n=24; 75%), что согласуется с литературными данными [22, 23]. Вместе с тем ряд авторов отмечают, что до манифестации АР в большинстве случаев имеет место злоупотребление алкоголем, но не алкогольная зависимость [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при АР с коморбидной алкогольной зависимостью по сравнению с АР без алкогольной зависимости чаще возникают обострения аффективной патологии, отмечаются более высокие уровень тревоги, тяжесть заболевания и риск суицидального поведения. Также пациенты с коморбидностью имеют более низкий уровень социальной адаптации, чем пациенты с изолированными АР. В большинстве случаев алкогольная зависимость развивается на фоне аффективных расстройств.

Полученные результаты позволили сделать доказательный вывод: алкогольная зависимость при коморбидности с АР оказывает негативное влияние на клинико-динамические показатели аффективных расстройств и уровень социальной адаптации пациентов.