Сочетание антиоксиданта с даларгином в профилактике острого послеоперационного панкреатита

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из грозных и тяжело прогнозируемых осложнений в хирургии.

Увеличение частоты возникновения острого послеоперационного панкреатита обусловлено неуклонным ростом количества сложных и травматичных операций на органах «верхнего этажа» брюшной полости. Наиболее часто оно развивается после вмешательств на самой поджелудочной железе, желчных протоках, двенадцатиперстной кишке и селезенке.

Долгое время острый панкреатит было принято рассматривать как своеобразный некротический процесс, при котором протеолитические ферменты, прежде всего – трипсин и эластаза, воздействуя на сосуды, вызывают нарушения гемодинамики, тромбоз вен и капилляров. В развитии данного заболевания выделяют 2 фазы: первая фаза обусловлена активацией трипсина, проникающего из канальцев в паренхиму железы, и освобождением калликреина, с развитием острого отека железы или геморрагического панкреатита; при выраженных расстройствах кровообращения в железе наступает вторая фаза – ее аутолиз. Основной причиной смерти при остром панкреатите считали тяжелую интоксикацию, обусловленную всасыванием в кровь продуктов распада, а также трипсина и других ферментов, освобождающихся при гибели железистой ткани.

В настоящее время вопросы патогенеза раннего послеоперационного панкреатита остаются предметом дальнейших научных исследований. Механизм, запускающий каскад патологический реакций при этой патологии, является дискутабельным.

Гемоциркуляторным расстройствам в поджелудочной железе и активации процессов перекисного окисления ли- пидов (ПОЛ) уделяется все больше внимания [1– 4, 6, 8]. На основании фундаментальных исследований зарубежных и отечественных авторов подробно стала обсуждаться роль свободных радикалов кислорода (СРК) как пусковых факторов цитокинового ряда, и их прямое повреждающее действие. Важным моментом является следующее: многие из эффектов, приписываемых активному трипсину (и другим протеолитическим ферментам) могут производиться СРК. Особенно это касается гидроксильного радикала, который способен фрагментировать фактически любые полимеры, включая белки и нуклеиновые кислоты. Большинство современных авторов полагают, что главным источником СРК является фермент ксантиноксидаза, генерирующая супероксидный радикал [2, 4, 5, 7, 9].

Таким образом, имеется обоснованное предположение, что именно СРК являются наиболее ранними и общими триггерами каскадных патофизиологических механизмов развития заболевания.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовало 165 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении КБ СОГМА г. Владикавказа и оперированных на органах брюшной полости в период с 2010 по 2011 г. Пациенты были распределены на группы (основная и контрольная) в зависимости от степени риска возникновения ОПП. В основной и контрольной группах выделены три категории пациентов – подгруппы в зависимости от степени риска возникновения ОПП. Подгруппу «высокого» риска возникновения ОПП составили пациенты после операций на поджелудочной железе, включая эндоскопические, в подгруппу «среднего» риска отнесены пациенты, перенесшие оперативное вмешательство на органах, анатомически граничащих с поджелудочной желе- зой, подгруппа «низкого» риска представлена пациентами, перенесшими операции на органах «нижнего этажа» брюшной полости (табл. 1).

Таким образом, в проспективном исследовании участвовали 165 больных, получавших профилактическое лечение ОПП по различным схемам в зависимости от степени риска, где 105 больных представлены в контрольной группе и 60 больных – в основной группе. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах составило 3:1. Средний возраст больных в сформированных группах: мужчины – 47,3±6,45 лет, женщины – 50,4±5,32 лет.

Таблица 1

Вид перенесенного оперативного вмешательства с указанием подгруппы в соответствии со степенью риска возникновения ОПП в контрольной и основной группах

Контрольная группа (n=105)		Основная группа (n=60)
Вид вмешательства	Количество (абс.)	Вид вмешательства	Количество (абс.)
Панкреатодуоденальная резекция (подгруппа I – «высокий» риск)	2	Панкреатодуоденальная резекция (подгруппа I – «высокий» риск)	1
ЭРХПГ* (подгруппа I – «высокий» риск)	25	ЭРХПГ* (подгруппа I – «высокий» риск)	10
ЭРХПГ с ЭПСТ** (подгруппа I – «высокий» риск)	20	ЭРХПГ с ЭПСТ** (подгруппа I – «высокий» риск)	9
Резекция желудка (подгруппа II – «средний» риск)	8	Резекция желудка (подгруппа II – «средний» риск)	6
Гастрэктомия (подгруппа II – «средний» риск)	5	Гастрэктомия (подгруппа II – «средний» риск)	4
Холецистэктомия (подгруппа II – «средний» риск)	35	Холецистэктомия (подгруппа II – «средний» риск)	20
Аппендэктомия (подгруппа III – «низкий» риск)	5	Аппендэктомия (подгруппа III – «низкий» риск)	5
Резекция сигмовидной кишки (подгруппа III – «низкий» риск)	2	Резекция сигмовидной кишки (подгруппа III – «низкий» риск)	2
Левосторонняя гемикоэктомия (подгруппа III – «низкий» риск)	3	Левосторонняя гемикоэктомия (подгруппа III – «низкий» риск)	3

* – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

** – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Из представленной таблице наглядно видно количественное распределение больных в обеих группах, а также вид перенесенного оперативного вмешательства и степень риска (подгруппа) возникновения ОПП (табл. 1).

В основной группе (n=60) применялась следующая схема: подгруппе «высокого» риска в течение 3-х дней по схеме – 600 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в (за 1 час до оперативного вмешательства), на вторые сутки – 600 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в, 300 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в на третьи сутки. В подгруппе «среднего» риска развития ОПП использовалась следующая схема: 600 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в (за 1 час до оперативного вмешательства) 300 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в на следующие сутки после операции; в подгруппе «низкого» риска – 300 мг альфа-липоевой кислоты в/в/к и 0,002 г даларгина в/в однократно (за 1 час до оперативного вмешательства).

Контрольная группа (n=105) в качестве профилактики ОПП получала даларгин по схеме: подгруппа «высокого» риска – по 0,002 г в/в за 1ч до операции и в последующие двое суток однократно в той дозировке; подгруппа «среднего» риска – по 0,002 г в/в за 1 ч до операции и на вторые сутки; подгруппа «низкого» риска – по 0,002 г за 1 ч до оперативного вмешательства однократно.

Для диагностики ОПП, наряду с такими клиниколабораторными показателями, как амилаза крови, липаза крови, креатинин, мочевина, уровень лейкоцитоза, был использован метод определения наличия в моче трипсиногена-2, выявление содержания которого выполнялось с помощью экспресс-теста полосками «Актим-панкреатитис». Маркером степени активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) служило определение концентрации малонового диальдегида (МДА) в крови больного.

Результаты, полученные в ходе клинического исследования, были обработаны статистически с использованием t-критерия Стьюдента на ПЭВМ Pentium-4 по программе Prizma 4.0.

Результаты

Определение МДА в крови как маркера степени активности ПОЛ позволило выявить клиническую эффективность предлагаемого метода, достоверно демонстрируя снижение уровня СРК в крови пациентов в основной группе в сравнении с контрольной (табл. 2, 3).

Обсуждение

В качестве ранней диагностики ОПП целесообразно использование экспресс-метода диагностики тест-полосками «Актим-панкреатитис» ввиду доступности и простоты выполнения. Специфичность теста составляет 100 %, в то время как чувствительность – 80%. По нашим данным, совпадение УЗ-заключения, свидетельствующего о наличии

Таблица 2 менением антисекреторных препа-

Результаты использования схемы профилактики ОПП в контрольной группе ратов – сандостатина и контрикала, что также немаловажно.

Подгруппа	Количество	Частота ОПП		Летальность		Содержание МДА
		абсолютное количество	%	абсолютное количество	%	мкмоль/л 1-е сутки после начала лечения
I – высокий риск	15	2	13,3	1	6,67	8,77 ±0,12*
II – средний риск	65	5	7,7	1	1,53	5,24±0,29*
III – низкий риск	25	1	4	0	0	1,24±0,22*
итого	105	8	7,6	2	1,9

* – достоверность различий по сравнению с исходными данными при р<0,05

Таблица 3

Результаты использования схемы профилактики ОПП в основной группе

Подгруппа	Количество	Частота ОПП		Летальность		Содержание МДА
		абсолютное количество	%	мкмоль/л 1-е сутки после начала лечения	%	мкмоль/л 1-е сутки после начала лечения
I – высокий риск	10	1	10	8,77 ±0,12*	0	6,33 ±0,22*
II – средний риск	35	1	2,86	1,24±0,22*	0	1,24±0,26*
III – низкий риск	15	0	0	0,88±0,29*	0	0,76±0,2*
итого	60	2	3,33		0

* – достоверность различий по сравнению с исходными данными при р<0,05

отечно-инфильтративных изменений поджелудочной железы в послеоперационном периоде и данных экспресс-теста «Актим-панкреатитис» на наличие в моче трипсиногена-2 в моче выявлено в 80% случаев. Наглядно видна разница в содержании маркера ПОЛ малонового лиальдегида в контрольной и основной группах на фоне применения профилактической схемы в первые сутки.

Таким образом, на фоне применения предложенных схем профилактики в контрольной группе выявлено 8 клиниколабораторных случаев ОПП, в основной группе – 2, причем, особое внимание отводится подгруппам с «высоким» и «средним» риском возникновения ОПП.

Выводы

При возникновении в раннем послеоперационном периоде агрессивно протекающих осложнений, не характерных для сроков и объема перенесенного оперативного вмешательства, необходимо заподозрить, что причиной возникновения данных осложнений явился ОПП. Использование предложенного метода профилактики ОПП патогенетически оправдано. Помимо эффективности использования антиоксидантов, имеет значение экономическая выгода в сравнении с использованием классического подхода с при-