Сочетание псориаза и вторичного сифилиса. Роль дерматоскопии в дифференциальной диагностике

• ¹ Вв едение. Полиморфизм проявлений сифилиса, схожесть морфологических элементов с проявлениями различных дерматозов представляют возможность для появления диагностических ошибок в клинической практике [1–3] .

Клиническая картина вторичного сифилиса может маскироваться под многие дерматозы, в том числе псориаз. В практике врача-дерматовенеролога возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между псориазиформными сифилидами и псориатическими папулами, особенно

в случае сочетания сифилиса и псориаза у одного больного [4–8] .

Описание клинического случая. Приводим собственное наблюдение из клинической практики.

В стационар ГУЗ «Саратовский ОКВД» поступил мужчина П., 32 лет, с направительным диагнозом: «Псориаз диссеминированный папулезно-бляшеч-ный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластин кистей и стоп. Стадия прогрессирования. Внесезонный тип. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек? Полиаденит».

За месяц до госпитализации в стационар ГУЗ «СОКВД» пациент отмечал повышение температуры тела до 37,20 С, недомогание, озноб, головную боль, а также появление высыпаний в виде пузырьков на коже лица, волосистой части головы, которые распространились на кожу туловища, верхних конечностей. По этому поводу консультирован терапевтом и инфекционистом в поликлинике по месту жительства, где был поставлен диагноз: «Ветряная оспа». Обследован на сифилис — реакция микропреципитации (3+). Направлен в ГУЗ «СОКВД».

При проведении дополнительного обследования получены положительные результаты тестов на сифилис: комплекс серологических реакций (КСР) — реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном отрицательная, реакция Вассермана с трепонемным антигеном отрицательная, реакция микропреципитации 2+ титр 1:2. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+. Иммуноферментный анализ (ИФА) положительный, коэффициент позитивности 11,1.

Результат исследования крови на ВИЧ методом ИФА отрицательный. Результат исследования крови на HCVAg методом ИФА: обнаружены антитела к HCV. Результат исследования крови на HBs Ag методом ИФА отрицательный.

Из анамнеза известно, что болеет псориазом около 15 лет, обострения без видимой причины, вне зависимости от времени года. Неоднократно лечился у дерматовенеролога, получал антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, гепатопротекто-ры, наружно — стероидные мази и эмоленты с временным эффектом. Семейный анамнез не отягощен. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Не женат. Постоянного полового партнера нет. Случайные половые связи в анамнезе, последняя около восьми месяцев тому назад.

Объективно: кожный процесс носит распространенный островоспалительный характер (рис. 1). На коже груди, живота, спины, плеч, бедер множество эпидермо-дермальных папул с фестончатыми краями ярко-красного цвета с серебристо-белым шелушением на поверхности, до 5–7 мм в диаметре. По краю роста волос, на коже волосистой части головы, вокруг локтевых, коленных и лучезапястных суставов, разгибательной поверхности предплечий, передней поверхности голеней, инфильтрированные папулы ярко-красного цвета с мелкофестончатыми краями, на поверхности рыхлые серебристые мелкопластинчатые чешуйки. По периферии папул и бляшек определяется венчик эритемы, свободный от шелушения. Псориатическая триада положительная. Отмечена повышенная ломкость ногтевых пластин, с расщеплением их в продольном направлении. Ногти

Рис. 1. Псориаз диссеминированный папулезно-бляшечный, с поражением волосистой части головы и ногтевых пластин кистей и стоп. Стадия прогрессирования. Внесезонный тип.

На коже спины множество эпидермо-дермальных папул с фестончатыми краями ярко-красного цвета с серебристобелым шелушением на поверхности, до 5–7 мм в диаметре.

По краю роста волос, на коже волосистой части головы, вокруг локтевых, коленных и лучезапястных суставов, разгибательной поверхности предплечий, передней поверхности голеней, инфильтрированные папулы ярко-красного цвета с мелкофестончатыми краями, на поверхности рыхлые серебристые мелкопластинчатые чешуйки. По периферии папул и бляшек определяется венчик эритемы свободный от шелушения. Псориатическая триада положительная.

тусклые, свободный край с «изъеден». Отмечается подногтевой гиперкератоз. На коже ладоней и подошв (рис. 2, 3) имеются четко отграниченные папулы

Рис. 2,3. Папулезные сифилиды ладоней и подошв.

На коже ладоней и подошв имеются четко отграниченные папулы синюшно-красного цвета, не склонные к периферическому росту, плотные при пальпации.

синюшно-красного цвета, не склонные к периферическому росту, плотные при пальпации. Рост волос, бровей, ресниц не нарушен. Доступные пальпации лимфатические узлы (паховые, подмышечные, подчелюстные, заднешейные) определяются размером до фасоли, плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. На коже гениталий, перианальной области высыпаний не отмечено.

Консультирован неврологом. Клинических проявлений специфического поражения нервной системы не выявлено.

Результат исследования спинномозговой жидкости: бесцветная, прозрачная, цитоз 4х106/л, эритроциты — нет, общий белок 0,43г/л, реакция Пан-ди — отр., реакция Нонне — Апельта отр. Результат исследования ликвора на сифилис методом ИФА положительный, КП=1,4. Результат исследования ликвора на сифилис методом реакции Вассермана с кардиолипиновым антигеном отр., с трепонемным антигеном — отр. Консультирован терапевтом, окулистом. Специфических симптомов не зарегистрировано.

Проведено микроскопическое исследование ногтевых пластин на наличие грибковой инфекции — мицелий и споры гриба не обнаружены.

Дерматоскопическое исследование проводилось на видеодерматоскопе экспертного класса MoleMaxHD (компании Дерма Медикал Системс, Австрия) при увеличении от х30 до х100. Необходимым условием при проведении процедуры было минимальное давление линзой видеодерматоскопа на исследуемые очаги с целью сохранения морфологии сосудистого рисунка кожи. В качестве иммерсионной среды нами использовался гель для ультразвукового исследования.

При исследовании очагов на ладонях (рис. 3, 4) получили следующие результаты: на синюшно-красном фоне определяются неравномерно, густо распределенные расширенные капилляры в виде точек и запятых, архитектоника борозд ладоней в данном очаге нарушена. Подобная картина резко контрастирует с нормальной дерматоскопической картиной кожи ладоней: капиллярные петли в виде точек расположены линейно вдоль борозд дерматоглифов.

Рис. 4. Дерматоскопическая картина сифилитической папулы ладони. Увеличение Х80.

На синюшно-красном фоне определяются неравномерно, густо распределенные расширенные капилляры в виде точек и запятых, архитектоника борозд ладоней в данном очаге нарушена. Подобная картина резко контрастирует с нормальной дерматоскопической картиной кожи ладоней: капиллярные петли в виде точек расположены линейно вдоль борозд дерматоглифов.

Для псориатических папул на коже ладоней и подошв характерна особая дерматоскопическая картина: светло-красный, красный фон; расположенные вдоль борозд дерматоглифов точечные сосуды, которые при большом увеличении (х60-х100) определяются как дилатированные извитые капилляры, формирующие клубочки; чешуйки белесоватого или серебристого цвета на поверхности бляшки.

Дерматоскопическое исследование подтвердило отсутствие клинических проявлений псориаза на коже ладоней и подошв.

Учитывая клиническую картину, данные серологических исследований, результаты дерматоскопии, выставили клинический диагноз: «Псориаз диссеминированный, папулезно-бляшечный с поражением волосистой части головы, ногтевых пластин кистей и стоп, стадия прогрессирования. Внесезонный тип. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (папулы ладоней и подошв, полиаденит)».

В условиях стационарного отделения ГУЗ «СОКВД» по поводу сифилитической инфекции пациент получал бензилпенициллина натриевую соль по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки через каждые 6 часов в течение 20 дней. На фоне пенициллинотерапии, после введения первой дозы антибактериального препарата, отмечалось повышение температуры тела до 37,2°, недомогание, головная боль; новые высыпания на коже не визуализировались. На 10-е сутки лечения папулы на коже ладоней и подошв приобрели желтоватый оттенок. К завершению курса специфической терапии в местах поражения определялись вторичные гиперпигментированные пятна. Лимфатические узлы наблюдаемых локализаций уменьшились в размерах до 0,5 см в диаметре, стали более элластичными.

Обсуждение. Вторичный период сифилиса характеризуется разнообразием клинических проявлений: сифилитические розеолы, папулы, в т.ч. ладоней и подошв, пустулезный сифилид, пятнистая лейкодерма, алопеция, которые следует дифференцировать со многими заболеваниями. В отличие от псориатических, папулезные элементы при вторичном сифилисе медно- или ветчинно-красного цвета, с четкими границами, не склонные к периферическому росту. Поверхность папул гладкая, а когда высыпания разрешаются, в центре элементов появляется шелушение, которое распространяется по периферии в виде ободка — «воротничок Биетта». В сроки до двух месяцев папулы самопроизвольно разрешаются. При вторичном сифилисе высыпания не вызывают субъективных ощущений [9, 10]. Патогистологически для папул на ладонях и подошвах характерен гиперкератоз с плотной воспалительной околососудистой инфильтрацией у основания (форма «рукава от пальто») и резкой отграниченностью от окружающей ткани. В поверхностной сети кровеносных сосудов отмечаются явления эндо-, мезо-, периваскулита. Просветы сосудов сужены, стенки их утолщены, нередко образуются тромбы [7, 9, 11] .

В настоящее время в дерматологии широкое распространение приобретают неинвазивные методы обследования и дифференциальной диагностики [12, 13]. Одним из самых удобных и доступных на сегодняшний день является дерматоскопия, которая преследует главную задачу — провести дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными образованиями. Метод востребован также в общей дерматологии для диагностики дерматозов различной природы и контроля эффективности терапии [14, 15].

Заключение. Данное наблюдение представляет клинический интерес в связи с относительной редкостью одновременной диагностики сифилиса и псориаза у одного пациента. Для дифференциальной диагностики с успехом может быть использована дерматоскопия.