Социально-экономические факторы риска артериальной гипертензии у пожилых лиц

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Распространенность АГ у пожилых людей чрезвычайно высока. Из-за глобального старения населения предполагается, что данная проблема будет являться основной причиной смертности населения [2]. Исследование The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors 2010 Study (исследование GBD 2010)

показало, что глобальное бремя болезней, вызванное хроническими, неинфекционными заболеваниями и их факторами риска, значительно возросло с 1990 г., главным образом, из-за растущего и стареющего в мировом масштабе населения [3]. Кроме того, пожилой возраст – период жизни, когда социально-экономическое неравенство может выступать в качестве важного фактора, потенцирующего ССЗ. В течение этого периода жизни люди уходят на пенсию, и он отражает значительные изменения в финансовом и профессиональном положении [4].

Многие исследования подтвердили, что более низкий социально-экономический статус (низкий уровень образования и доходов, плохие условия жизни) связан с ухудшением здоровья. Хотя эта ассоциация встречается почти во всех странах, масштабы неравенства могут быть более выраженными в одних странах и практически нивелироваться в других [5]. Скорее всего, это связано с неравенством в условиях жизни в более широком смысле, которое порождается политическими, экономическими, социальными и культурными факторами [6].

Данные крупных эпидемиологических исследований продемонстрировали значительные различия в распространенности, осведомленности, лечении и контроле АГ по странам с различными доходами между городскими и сельскими районами, а также в зависимости от уровня образования [7]. Однако исследования, оценивающие частоту выявления АГ в пожилом возрасте в зависимости от социально-экономических факторов риска ее возникновения, единичны [8].

Цель настоящей работы: оценка частоты выявления АГ у лиц 60–70 лет в зависимости от их социально-экономических факторов риска.

Материал и методы

К исследованию были приглашены все члены домохозяйств в возрасте от 60 до 70 лет, постоянно проживающие на выбранной территории (г. Кемерово и Кемеровский район) и согласившиеся принять участие, всего 582 человека (табл. 1). Домохозяйства отбирались случайным образом из адресов, прикрепленных к территориальным поликлиникам. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом участвующего клинического центра. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Респондентам присваивался индивидуальный номер для обезличивания персональных данных.

Таблица 1. Структура обследованной выборки ( n ) в зависимости от места проживания и пола

Table 1. Structure of the surveyed sample ( n ), depending on place of residence and gender

Пол Gender	Мужчины Men		Женщины Women		Всего Total
Место жительства Location	Число, чел. Number, n	Доля, % Percentage, %	Число, чел. Number, n	Доля, % Percentage, %	Число, чел. Number, n	Доля, % Percentage, %
Город Town	94	67,1	323	73,1	417	71,6
Село Village	46	32,8	119	26,9	165	28,3
Всего Total	140	100	442	100	582	100

В структуре обследуемых доля лиц, проживающих в городе и сельской местности, составила 71,6 и 28,3% соответственно. В половой структуре преобладали женщины как в сельских территориях (72,1%), так и в городе (77,4%), см. табл. 1. Средний возраст мужчин составлял 64,5 ± 2,87, женщин – 64,4 ± 3,04 лет (р = 0,840). Средний возраст городских жителей был равен 64,6 ± 3,02, сельских – 64,1 ± 2,93 лет (р = 0,077).

В период 2015–2017 гг. все участники исследования подвергались анкетированию с целью выяснения уровня образования, доходов, профессиональной принадлежности, состава семьи. В структуре анализа учитывали уровень образования: школьное (начальное образование, среднее образование), средне-специальное (профессиональное училище, техникум, колледж), высшее (высшее учебное заведение). Так как для лиц 60–70 лет характерны смена или прекращение профессиональной деятельности в связи с выходом на пенсию, профессиональная принадлежность оценивалась по занимаемой должности большую часть трудовой жизни: (1) дипломированные специалисты, руководители, (2) военные служащие, вооруженные силы, (3) работники сельского хозяйства, домохозяйки, (4) обслуживающий персонал, работники торговли, младшие специалисты, низкоквалифицированные работники. По семейному положению выделяли одиноких (в разводе, вдовец/вдова, никогда не были в браке, раздельное проживание), семейных (замужем/женат или проживающие в гражданском браке). Ежемесячный уровень доходов домохозяйства оценивался в рублях, а затем рассчитывался средний показатель на одного члена семьи. В процессе проведения опроса два человека отказались дать информацию об уровне доходов семьи, поэтому окончательный размер выборки составил 580 человек.

Артериальное давление (АД) измерялось согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов [9] дважды, с последующим определением среднего значения. Оба показателя определялись на правой руке с помощью автоматического цифрового прибора для измерения давления (Omron, Япония). Перед проведением измерений участник исследования пребывал в состоянии покоя в течение ≥5 мин, не курил, не пил и не принимал пищу, а также не занимался физической активностью в течение 30 мин, в том числе не поднимался по лестнице за последние 15–30 мин. При проведении измерений участник исследования находился в состоянии покоя в положении сидя, а правая рука располагалась на опоре, на уровне сердца. В группу с АГ включались лица с ранее диагностированной АГ, уровнем АД ≥ 140/90 мм рт. ст. (согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии) либо лица, получающие антигипертензивную терапию.

Статистическая обработка данных проведена с применением прикладных программ STATISTICA 6.0. Количественные признаки (возраст) представлены в виде среднего и стандартного отклонения и как медиана (Ме) и межквартильный размах (25%; 75%) в силу того, что большинство изучаемых показателей имели распределение, отличное от нормального; качественные – с помощью частот (процентов). Сравнение в группах проводилось с помощью непараметрического метода Манна – Уитни (сравнение двух независимых групп) и при помощи критерия хи-квадрат Пирсона (для малых групп использовалась поправка Йетса). Оценка влияния нескольких предикторов (пол, условия проживания, уровень образования и доходов, профессия, семейное положение) на уровень АД проводилась с помощью линейного регрессионного анализа с пошаговым включением переменных. Для устранения влияния возрастного фактора в уравнение регрессии вводилась переменная «возраст». Кодировка переменных в регрессионном анализе: «пол»: 0 – женщины, 1 – мужчины; проживание в городе – 1, в селе – 0; наличие высшего образования – 1, отсутствие – 0; высокий уровень доходов – 1, низкий и средний уровень доходов – 0; принадлежность к руководящей должности, дипломированным специалистам, военным – 1, принадлежность к работникам сельского хозяйства, низкоквалифицированным работникам – 0; проживание в одиночестве – 0, с партнером – 1. Связь АГ с социально-экономическими факторами определялась с помощью логистического регрессионного анализа. При этом социальноэкономические факторы оценивались как независимые переменные и кодировались как 1, отсутствие фактора – 0. Для устранения влияния модифицирующих факторов в анализ вводились в качестве независимых переменных «возраст» и «пол». Возраст – количественная переменная, пол – качественная (0–1). Кодировка переменных была описана выше. Наличие и уровень ассоциации устанавливались по значению отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ).

Для статистической обработки данных сформированы группы по уровню доходов, исходя из параметров вариационного ряда: лица с уровнем дохода, попавшие в диапазон до 25 процентиля, характеризовались как респонденты с низким уровнем дохода (до 10 тыс. руб. в месяц на домохозяйство), от 25 до 75 процентиля – лица со средним уровнем доходов (11–20 тыс. руб. в месяц), выше 75 процентиля – с высоким уровнем доходов (более 20 тыс. руб. в месяц). Уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании считался критическим при p < 0,05.

Результаты

В таблице 2 представлены показатели уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у городских и сельских жителей, а также у мужчин и женщин.

Таблица 2. Средний уровень систолического и диастолического артериального давления в исследуемой выборке, мм рт. ст., Me [25%; 75%]

Table 2. Mean levels of systolic and diastolic blood pressure in the study sample, mmHg, Me [25%; 75%]

Характеристика выборки Sample characteristics	САД SBP	ДАД DBP
Город Town	142 [128; 157]	89 [81; 98]
Село Village	144 [128; 158]	92 [82; 99]
p	0,414	0,071
Мужчины Men	144,5 [128; 159]	90 [82,5; 101,1]
Женщины Women	142 [128; 157]	90 [81; 98]
p	0,119	0,085

Среди сельских жителей АГ встречалась у 87,2%, среди городских жителей – у 84,6% ( р = 0,429). Среди мужчин данное состояние диагностировалось у 82,7%, среди женщин – у 86,1% ( р = 0,339). Среди мужчин и женщин, проживающих в разных условиях, статистически значимой разницы в частоте выявления АГ установлено не было ( р = 0,672 и р = 0,463 соответственно). Гипотензивную терапию получали 65,6% обследуемой группы.

Не зарегистрировано различий в распространенности АГ у мужчин и женщин в зависимости от уровня образования (рис. 1). Наибольшая распространенность АГ среди мужчин наблюдалась у лиц со школьным и высшим образованием (92,1 и 81,6% соответственно), минимальная – со средне-специальным образованием (78,1%), р = 0,188.

Среди женщин максимальная распространенность АГ отмечалась у лиц со школьным и средне-специальным образованием (89,8 и 87,4% соответственно), минимальная – у лиц с высшим образованием (81,0%), р = 0,136.

■ городские мужчины/urban men □ сельские мужчины/rural men

■ городские женщины/urban women □ сельские женщины/rural women

Рис. 1. Распространенность артериальной гипертензии у лиц (%), проживающих в условиях города и села, в зависимости от образования Fig. 1. Prevalence of hypertension (%) in individuals living in urban and rural areas, depending on education

Отсутствовали статистически значимые различия и в распространенности АГ в зависимости от уровня доходов (рис. 2). Максимальная встречаемость АГ наблюдалась у мужчин с высоким уровнем доходов (88,6%), минимальная – с низким уровнем доходов (78,4%; р = 0,512). Среди женщин максимальная заболеваемость приходилась на группу лиц с низким уровнем доходов, а минимальная – со средним уровнем доходов (89,2 и 84,6% соответственно, р = 0,516).

Максимальная распространенность АГ в зависимости от занимаемой должности среди мужчин наблюдалась у дипломированных специалистов, руководителей – 91,7%, минимальная – у военных (62,5%; р = 0,066). Среди женщин максимальная распространенность АГ наблюдалась в группе ремесленников, работников сельского хозяйства (89,3%) и низкоквалифицированных рабочих, обслуживающего персонала (88,6%), минимальная – в группе дипломированных специалистов, руководителей (80,7%; р = 0,160).

■ городские мужчины/urban men □ сельские мужчины/rural men

■ городские женщины/urban women □ сельские женщины/rural women

Рис. 2. Распространенность артериальной гипертензии (%) у лиц, проживающих в условиях города и села, в зависимости от уровня доходов Fig. 2. Prevalence of hypertension (%) among people living in urban and rural areas, depending on the level of income

На рисунке 3 представлены данные о распространенности АГ в зависимости от занимаемой должности и места проживания у мужчин и женщин.

При анализе заболеваемости АГ в зависимости от семейного положения выяснилось, что среди мужчин максимальная распространенность АГ наблюдалась среди разведенных лиц (88,9%), минимальная – среди вдовцов

(50,0%; р = 0,142). Лиц, которые никогда не были в браке или раздельно проживают с супругой, в данной выборке не было. Среди женщин распространенность АГ у вдов составляла 90,5%, а у тех, кто никогда не был в браке – 73,7% ( р = 0,031). Учитывая малое количество лиц, раздельно проживающих с супругом (один человек), эту группу исключили из анализа (рис. 4).

дипломированные военные/military работники c/*/agncultural низкоквалифицированные специалисты/graduates                                     workers            работниии/low-skilled workers

• ■ городские мужчины/urban men ■ сельские мужчины/rural men

• □ городские женщины/urban women □ сельские женщины/rural women

  Рис. 3. Распространенность артериальной гипертензии (%) у лиц, проживающих в условиях города и села, в зависимости от занимаемой должности Fig. 3. Prevalence of hypertension (%) among people living in urban and rural areas, depending on the position held

  

  ■ городские мужчины/urban men □ сельские муж^нны/гига! men ■ городские женщииы/urban women Осельские женщины/rural women

  Рис. 4. Распространенность артериальной гипертензии (%) у лиц, проживающих в условиях города и села, в зависимости от семейного положения

  Fig. 4. Prevalence of hypertension (%) among people living in urban and rural areas, depending on marital status

  
  

При использовании линейного регрессионного анализа было выявлено, что увеличение возраста на один год ассоциировалось с увеличением среднего уровня САД и ДАД ( b = 0,87 и b = 0,27 соответственно; р < 0,001 – для обоих случаев), принадлежность к мужскому полу – с увеличением САД на 5,8 мм рт. ст. ( р < 0,001), ДАД – на 2,68 мм рт. ст. ( р < 0,001), руководящая должность – с увеличением САД на 3,1 мм рт. ст. ( р = 0,013), проживание в официальном или гражданском браке – с увеличением среднего уровня САД на 2,4 мм рт. ст. ( р = 0,034), ДАД – на 2,2 мм рт. ст. ( р = 0,002).

Проживание в сельской местности ассоциировалось со снижением среднего уровня ДАД на 1,66 мм рт. ст. ( р = 0,015). Связь АГ с социально-экономическими факторами (место проживания, уровень образования, дохода, занимаемая должность, семейное положение) оценивалась с помощью логистического регрессионного анализа.

Из всех изучаемых предикторов только возраст продемонстрировал статистически значимое влияние: увеличение возраста ассоциировалось с увеличением риска выявления АГ (ОШ 1,13; 95% ДИ: 1,04–1,23; р = 0,003).

Обсуждение

Социально-экономические факторы представляют собой сложную систему воздействия на организм. Отдельные факторы могут оказывать влияние на уровень АД как непосредственно, так и взаимно дополняя друг друга. Оценка социально-экономического статуса обычно сопровождается значительными трудностями. Так, ни один из критериев не является идеальным маркером уровня жизни населения, поскольку даже внутри одного государства имеются значительные различия в уровне образования, доходов, профессиональной принадлежности [10].

В рамках настоящего исследования были представлены незначительные отличия по частоте выявления АГ среди пожилых лиц с различными социально-экономическими характеристиками. Однако выявлена связь между социально-экономическими факторами и средним уровнем АД для следующих характеристик: руководящая должность, проживание в официальном или гражданском браке, а увеличение возраста и принадлежность к мужскому полу ассоциировались с увеличением САД, в то время как проживание в сельской местности – со снижением среднего уровня ДАД. Данное исследование включало сельские поселения, которые находятся в радиусе 20 км от г. Кемерово, что также может объяснять минимальные различия.

Однако крупное международное исследование PURE подтвердило, что проживание в различных условиях (город / село) является важным фактором при изучении распространенности АГ и приверженности к лечению [11]. Обсуждая представленные результаты, следует отметить, что в большинстве стран наличие высшего образования подразумевает высокую должность и, соответственно, высокий уровень доходов. Эти факты справедливы прежде всего для работающего населения. В настоящем исследовании уровень доходов пожилых мужчин и женщин не зависел от уровня их образования и места жительства. Он оказался низким как среди городских, так и сельских жителей. Кроме того, в проведенном исследовании доля лиц с высшим образованием была невысокой (среди городского населения – 30,3%, среди сельского населения – 20,1%). Почти треть населения имели низкий уровень доходов (32,3% сельских и 20,7% городских жителей). Возможно, именно из-за низкого социально-экономического статуса различия в распространенности АГ среди изучаемых групп были минимальны. Отсутствие статистически значимых различий в частоте выявления АГ в зависимости от социально-экономических характеристик популяции можно объяснить и тем, что уровень доходов пожилых лиц в большинстве случаев ниже, чем трудоспособного населения, поэтому наличие взаимного влияния факторов «образование – должность – доход» у пожилых людей может проявляться не в полной мере.

Тенденция к увеличению частоты АГ у более бедных и менее образованных слоев населения объясняется преимуществом состоятельных граждан в доступности медицинской помощи, возможности приобретения более дорогих и качественных медицинских препаратов, продуктов питания, возможности адекватных физических нагрузок, а также в осознании важности профилактических мероприятий и ведении здорового образа жизни. Все эти аспекты способствуют уменьшению риска возникновения АГ. Такие крупные международные исследования, как GBD 2010, PURE, The Health and Retirement Study (HRS), доказали наличие связи между социально-экономическим статусом и уровнем здоровья [8, 11, 12].

В менее масштабных работах было продемонстрировано неоднозначное влияние социальных условий на уровень АД. Так, исследование, проведенное в Бразилии, показало, что 25,1–45,8% пациентов с АГ имели неполное базовое образование. В структуре данной выборки преобладали субъекты с низким уровнем образования; однако различий в распространенности АГ установлено не было. Данный факт авторы объяснили небольшим числом лиц с более высоким уровнем образования [13]. Другое исследование, проведенное в Албании, Армении, Азербайджане и Украине, выявило более низкие уровни АД у состоятельных, урбанизированных респондентов во всех странах-участниках за исключением Украины [14]. Однако большинство исследований было проведено с участием респондентов более молодого трудоспособного возраста, соответственно, уровни доходов и степень влияния последнего на АГ могут значительно отличаться.

Брак – сильная система социальной поддержки, где супруги являются ее основным источником, особенно в пожилом возрасте. Брак связан с более низкой частотой выявления факторов риска ССЗ и высоким уровнем здоровья в целом. При этом у несостоящих в браке отмечается низкая приверженность к лечению, повышенный риск внезапной сердечной смерти [11, 15], а разведенные и овдовевшие респонденты имеют более высокий риск ССЗ и смерти от кардиоваскулярной патологии, чем лица, состоящие в браке (ОШ 1,73; 95% ДИ: 1,152,60), особенно в пожилом возрасте [15]. Кроме того, было установлено, что развод, раздельное проживание или вдовство отрицательно связаны со здоровьем [16]. В проведенном исследовании максимальная распространенность АГ наблюдалась у вдов (90,5%), минимальная – у тех женщин, которые никогда не были в браке (73,7%; р = 0,031). Таким образом, у женщин различные причины одиночества могут отличаться по ассоциации с АГ. Среди мужчин статистически значимых различий между лицами с различным семейным статусом выявлено не было, вместе с тем максимальная распространенность АГ наблюдалась среди разведенных лиц, минимальная – среди вдовцов. Представленные данные не позволяют однозначно говорить о кардиопротективном эффекте брака. По-видимо-му, связь брака может быть опосредована иными социально-экономическими факторами.

Пожилой возраст в большинстве случаев характеризуется резкой сменой социально-экономического статуса, что может способствовать значительному ухудшению состояния сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом.

Выводы

• 1.    Между городскими и сельскими жителями пожилого возраста не было различий по распространенности АГ, что может объясняться минимальными отличиями в их социально-экономическом положении.

• 2.    Отмечена тенденция к более высокой распространенности АГ среди вдов в сравнении с женщинами, которые никогда не были в браке.

• 3.    Проживание в сельской местности ассоциировалось со снижением среднего уровня ДАД.

• 4.    Увеличение возраста ассоциировалось с увеличением риска выявления АГ (ОШ 1,13; 95% ДИ: 1,04–1,23; р = 0,003).