Социальное функционирование и адаптация пациентов с первым психотическим эпизодом: внутренняя стигма и социально-психологические факторы

Социальное функционирование и адаптация пациентов с широким спектром психических расстройств в последние годы представляет большой интерес для исследований в силу установившейся в современной психиатрической науке биопсихосо-циальной модели [1]. Показано, что адаптация и социализация как фактор эффективности терапии во многом зависят не только от внутренних резервов пациента, но и от его социального окружения, в первую очередь от его родных и близких [2, 3, 4, 5, 6]. В обществе по-прежнему существуют давно сложившиеся нелицеприятные стереотипы о людях с психическими расстройствами [7, 8]. Когда пациент впервые оказывается в стенах психиатрического стационара, известные ему предубеждения обращаются против него самого, формируя такой феномен как «самостигматизация», или «внутренняя стигма» [9, 10]. В свою очередь этот негативный фактор может приводить к депрессивным реакциям на наличие психического расстройства либо снижению комплаентности [11, 12]. Учитывая пластичность психопатологических процессов, характерную для ранних этапов заболевания, наилучший ответ на проводимые психофармакологические и психосо-циореабилитационные мероприятия определяется именно в этот период [12].

Целью предпринятого нами исследования является разработка принципов реабилитации у пациентов, перенесших первый психотический эпизод при шизофрении и шизоаффективном расстройстве, на основе оценки их социального функционирования, адаптации, самостигматизации и социальнопсихологических факторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследуемую выборку вошли 134 пациента с установленным диагнозом параноидной шизофрении (F20.096, F20.016) и шизоаффективного расстройства (F25), госпитализированные в отделение первого психотического эпизода (БУЗ Омской области «КПБ им. Н.Н. Солодникова») в период с 2015 по 2017 г.

Критериями включения были следующие условия: установленный согласно МКБ-10 диагноз параноидной шизофрении или шизоаффективного расстройства, длительность заболевания не более 5 лет, количество госпитализаций в анамнезе не более 3, а также наличие переживаний внутренней стигмы. Всеми пациентами подписано добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

По гендерному признаку выборка была разделена следующим образом: 45,5% мужчин (n=61) и 54,5% женщин (n=73). Медиана возраста в группе мужчин составила 24 [22; 29,5] года, в группе женщин – 30 [26; 38] лет.

В исследовательской выборке выявлено преобладающее большинство пациентов с установленным диагнозом параноидной шизофрении: для группы с периодом наблюдения менее 1 года (F20.096) объемная доля составила 40,3% (n=54), для пациентов со второй и третьей госпитализациями (F20.016) – 41% (n=55). Оставшиеся 18,7% (n=25) представлены группой больных шизоаффективным расстройством (F25).

Основные методы нашего исследования представлены клинико-психопатологическим, психометрическим и статистическим.

Для объективизации и количественной оценки психического состояния пациентов нами использована «Шкала позитивных и негативных синдромов» PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale). Оценка социального функционирования проводилась с помощью «Шкалы личного и социального функционирования» PSP (Personal and Social Performance). Изучение и количественная оценка внутренней стигмы, а также трех ее конструктов (аутопсихическая, социореверсивная и компенсаторная формы) проводились в ПО «SS Measure» для ПК [13], основанном на «Опроснике по самостигма-тизации» [14]. Основным инструментом исследования явилась разработанная нами «Базисная карта пациента с первым психотическим эпизодом при шизофрении (изучение самостигматизации)».

В соответствии с научными взглядами Г.В. Логвинович и А.В. Семке [15] в собственном исследовании нами определены типы адаптации, а также компенсаторно-приспособительные реакции пациентов с первым психотическим эпизодом.

Статистическая обработка данных проводилась в пакете ПО SPSS Statistics 23. Анализ распределения частот категориальных переменных проводился с помощью критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера. Распределение значений количественных переменных было изучено с помощью критериев Колмогорова‒Смирнова и Шапиро‒Уилка. Ни одна из рассматриваемых нами количественных переменных не соответствовала закону о нормальности распределения. Значимость различий в независимых выборках с распределением показателей, отличных от нормального, определялась с помощью непараметрического критерия Краскала‒Уоллеса и вычислением медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного нами исследования было изучено взаимодействие и взаимовлияние социального функционирования, которое оценивалось согласно шкале PSP, а также клинических и социальных уровней адаптации [15] с использованием корреляционного анализа Кендалла. При этом была обнаружена сильная прямая положительная корреляция между показателями социального функционирования и клиническими уровнями адаптации (Тау=0,661; p<0,001). Кроме того, сильная положительная корреляционная связь обнаружена между социальными уровнями адаптации и количеством баллов по шкале PSP (Тау=0,653; p<0,001). Анализируя полученные результаты, можно сказать, что между выраженностью клинических проявлений заболевания и адаптационными возможностями пациента определена значимая взаимосвязь. Так, например, чем более выраженной была продуктивная и негативная симптоматика, тем менее социализирован пациент.

Вместе с тем нами проведено изучение распределения пациентов в выборке в зависимости от одного из четырех вариантов компенсаторноприспособительной защиты [15]: гуттаперчевая за- щитная капсула, укрытие под опекой, социальная оппозиция и экологическая ниша. На пациентов с «гуттаперчевой защитной капсулой», «экологической нишей» и «укрытием под опекой» приходился равный объем в выборке (по 30,6%, n=41). Для пациентов с типом компенсаторно-приспособительной защиты «социальная оппозиция» доля составила 8,2% (n=11). Такое распределение, вероятно, связано с длительностью заболевания, выраженностью его клинических проявлений, наличием поддержки со стороны родных и близких.

Кроме того, в изучаемой выборке больных исследованы четыре типа адаптации: интегративный, деструктивный, интравертный и экстравертный. Первый тип, интегративный, занимал наибольший объем 83,6% (n=112). На экстравертный и интра-вертный типы приходилось равное количество пациентов – по 4,5% (n=6). Примечательно, что доля деструктивного типа адаптации оказалась незначительной ‒ 7,5% (n=10). Известно, что интегративный тип социально-трудовой адаптации характеризуется сочетанием компенсированных клинического и социального уровней, что в свою очередь связано с продолжительностью заболевания и степенью сохранности личности пациента. Этим можно объяснить выраженное преобладание среди пациентов с первым психотическим эпизодом данного типа адаптации.

При изучении самостигматизации и ее связи с вышеуказанными типами адаптации и вариантами компенсаторно-приспособительной реакции были получены следующие результаты. Обнаружена статистически значимая разница показателя самостиг-матизации в группах пациентов с различными типами адаптации (p=0,001). Однако сравнение той же переменной между когортами больных, сформированными по типу компенсаторно-приспособительной реакции, не обнаружило статистически значимых различий (p=0,294). Вместе с тем точный критерий Фишера показал наличие статистически значимых различий между типами адаптации в зависимости от типа компенсаторно-приспособительной реакции (p=0,012). Полученные результаты позволяют выдвинуть предположение о вероятной косвенной связи внутренней стигмы и компенсаторно-приспособительной реакции.

Примечательно, что самостигматизация оказалась менее выражена среди пациентов с интегративным и экстравертным типами адаптации (49 [26; 95] и 22 [18,75; 48,5] балла соответственно). Наиболее «стигматизированными» оказались пациенты с интровертным (74 [55; 162] балла) и деструктивным (116,5 [102,75; 145] балла) типами адаптации. Таким образом, учитывая то, что интегративный и экстравертный типы адаптации характеризуются наличием адаптированных социальных уровней, можно предположить, что самостигматизация в большей степени зависит от уровня социализации пациента, его взаимодействия с микро- и макроокружением, чем от клинических проявлений заболевания.

В дополнение к вышесказанному нами были ции в группах пациентов, разделенных в зависимо-изучены особенности показателей самостигматиза-    сти от полученного образования (рис. 1).

Рисунок 1. Общий балл самостигматизации в группах пациентов с разным уровнем образования

Так, в число наименее стигматизированных вошли пациенты с оконченным высшим образованием (38,8%, n=52), медиана стигмы у которых составила 33,5 [23,25; 92] балла. Наибольшее значение общего балла самостигматизации представлено в группе лиц с неоконченным высшим образованием (10,4%, n=14), что составило 80 [43,75; 122,5] баллов, а также среди прошедших постдипломную подготовку в аспирантуре, магистратуре или в бакалавриате

(4,5%, n=6). Значение внутренней стигмы в данной группе составило 76 [69,25; 96,5] баллов. При этом различия не обнаружили статистическую значимость, что установлено при сравнении показателей между группами с использованием критерия Краскала-Уоллиса (p=0,257). В данном случае роль уровня образования в формировании и поддержании переживаний пациентом внутренней стигмы представляется несколько сомнительной.

Последующий анализ полученных данных показал отсутствие статистически значимых различий внутренней стигмы в группах пациентов с разным родом занятий: работник физического труда, умственного труда либо имеющий группу инвалидности. Однако при оценке стигмы в группах лиц с различным семейным положением были установлены статистически значимые различия (рис. 2).

Так, менее выраженная стигма (29 [20,5; 41] баллов) была выявлена среди тех, кто без заключения официального брака сожительствовал с партнером. Наибольшая выраженность самостигматизации (71 [36; 98] балл) была обнаружена среди пациентов, не состоящих в браке и не имеющих семейных отношений на момент обследования. В данном случае уместно предполагать, что определенную роль как в профилактике, так и формировании переживания внутренней стигмы играет факт наличия партнера или сожителя. Их роль, вероятно, значима для оказания поддержки пациенту.

Между группами больных, выросших либо с отцом, либо без него или с отчимом статистически значимые различия обнаружены не были. Выявлена значимая роль матери или мачехи в выраженности стигмы. Так, наибольшее значение самостигматиза-ции (59 [31; 100,25] баллов) определено среди тех больных, кто воспитывался в полной семье, с матерью.

Особенности воспитания в семьях пациентов так же, вероятно, влияют на выраженность самостигма-тизации. Нами установлено различие значений общего балла стигмы в группах пациентов из семей с различными особенностями воспитания (p=0,042). В семьях, где имели место быть частые семейные скандалы родителей, алкоголизация, воспитание в условиях повышенной моральной ответственности, количественный показатель самостигматизации составил наибольшее значение (82,5 [38,25; 105] балла).

Психопатологически отягощенная наследственность, так же как и стиль воспитания, находила свое отражение в уровне самостигматизации. Установлено, что наибольшее значение стигмы имеет место среди пациентов, наследственный анамнез которых отягощен алкоголизмом со стороны отца (82,5 [71; 133] балла) и психопатоподобным поведением со стороны матери (147,5 [78,5; 157,75] балла). Полученные результаты могут быть объяснены ожиданием пациента негативного отношения и, соответственно, грубой реакции родителей на информацию о психическом заболевании их сына либо дочери, что, в свою очередь, продолжает оставаться распространённым явлением даже в современных семьях больных душевными расстройствами.

ВЫВОДЫ

Результаты нашего исследования подтверждают многофакторную природу самостигматизации. Установлена значимая роль социальнопсихологических факторов в проявлении внутренней стигмы. По всей вероятности, опосредованное влияние стигмы на вариант компенсаторноприспособительной защиты и социальное функционирование пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении и шизоаффективным расстройством. Для уточнения результатов необходимо дальнейшее изучение внутренней стигмы, социального функционирования, адаптации и социальнопсихологических факторов. Полученные данные позволят разработать дифференцированные программы реабилитации для данной когорты больных.