Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы у молодой женщины: клиническое наблюдение

Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) – редкое заболевание, составляющее 0,2–2,7 % от общего числа злокачественных опухолей и около 6 % всех экзокринных образований поджелудочной железы [1]. Впервые данная опухоль была диагностирована в 1927 г. у 19-летней девушки, однако в качестве особой формы она была описана только в 1959 г. V.K. Frantz [8].

Название «солидно-псевдопапиллярная опухоль» было принято в 1996 г. экспертами ВОЗ и отражает два основных микроскопических признака: наличие участков солидного строения и псевдососочковых образований. Согласно определению ВОЗ, солидно-пседопапиллярная опухоль – редкое новообразование с низкой степенью злокачественности, развивающееся преимущественно у молодых женщин, представленное мономорфными клетками, имеющими различную экспрессию эпителиальных, мезенхимальных и эндокринных маркеров и формирующими солидные и псевдопапиллярные структуры с частым развитием кистозно-геморрагических изменений [9]. В международной гистогенетической классификации опухолей поджелудочной железы выделяют две формы: СППО в группе пограничных новообразований и СПП-карциному в группе злокачественных новообразований [3]. Пути метастазирования опухоли: лимфатические узлы, печень, селезенка, мезоколон [5].

Вместе с тем гистогенез опухоли не известен, и в большинстве сообщений она рассматривается как пограничная злокачественная опухоль с хорошим прогнозом – 5-летняя выживаемость составляет 97 % [12, 13, 15, 16, 20]. Гипотезы гистогенеза СППО основаны на результатах исследований иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии определенных маркеров, а также ультраструктурных особенностей опухолевых клеток. Однако ни одна из существующих гипотез гистогенеза СППО не утвердилась в качестве окончательной.

В связи с совершенствованием инструментальной и морфологической диагностики в последнее время имеется тенденция к повышению частоты встречаемости этой патологии. По мнению некоторых авторов, солидные псевдопапиллярные опухоли могут составлять более 24 % всех хирургически резецированных кистозных новообразований ПЖ и около 30 % всех опухолей ПЖ у пациентов до 40 лет [1]. При этом этиология и факторы риска развития СППО остаются неизвестными. Данные опухоли выявлялись у беременных женщин и пациентов, перенесших травму, однако убедительных доказательств, которые позволили бы считать эти факторы причиной возникновения СППО, не получено. По мнению Г.А. Сташук и др. [2], беременность, как и травма, провоцирует проявление симптомов уже имевшегося ранее образования.

На основании анализа 718 случаев СППО, приведенных в англоязычной литературе, T. Papavramidis et al. [14] делают вывод о том, что чаще всего данное заболевание диагностируется у молодых женщин, средний возраст которых составляет 22 года. Следует отметить, что существуют описания данных опухолей и у детей, и у мужчин [13, 16, 17, 19].

Солидно-псевдопапиллярная опухоль, как правило, не имеет специфичной клинической картины. Пациенты могут предъявлять жалобы на диспепсию, немотивированную потерю массы тела, тошноту, рвоту, а также наличие объемного образования в брюшной полости. Практически в половине случаев опухоль является находкой при обследовании по поводу другой патологии. Крайне редко, при локализации в области головки поджелудочной железы, опухоль может вызвать обтурацию желчных протоков с развитием механической желтухи. Описаны случаи спонтанного разрыва опухоли с развитием гемоперитонеума. Крайне редко опухоль манифестирует как острый панкреатит или как посттравматические кисты поджелудочной железы [10, 18].

Рентгеноскопия, ультрасонография и компьютерная томография играют ведущую роль в диагностике СППО. По данным КТ опухоль выглядит как четко очерченное округлое гиподенсное образование, представленное солидным и кистозным компонентами в различных соотношениях без внутренних перегородок. Опухоль отграничена от окружающей ткани поджелудочной железы и имеет фиброзную капсулу, в которой могут встречаться кальцинаты [11]. Солидная часть располагается преимущественно по периферии и при внутривенном усилении накапливает контраст [6]. На ультрасонографии СППО представлена как изо- или гипоэхогенное образование на фоне неизмененной паренхимы поджелудочной железы.

Несмотря на то, что пункционная биопсия может помочь в установлении диагноза до операции, по мнению большинства авторов, в этом нет необходимости [4, 5]. Дифференциальный диагноз следует проводить с кистозными или солидными образованиями поджелудочной железы [5, 8].

Методом выбора в лечении СППО является радикальная резекция, если это технически выполнимо. При этом могут быть использованы любые методики: от различного объема панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple’s, пилорусосохраняющая панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы) до энуклеации или иссечения опухоли. Пункционное лечение не показано. Химиотерапия не имеет доказанной эффективности. Прогноз после удаления опухоли, как правило, благоприятный, даже при наличии метастазов или рецидивах опухоли [7].

При гистологическом исследовании в большинстве случаев выявляют солидный рост по пе- риферии опухоли, поскольку в центре опухолевые клетки становятся дискогезивными и формируют псевдопапиллы. В ряде случаев отмечается обширный фиброз внутри опухоли с очагами кальцификации и оссификации, большим количеством пенистых макрофагов, кровоизлияниями, отложениями кристаллов холестерина.

В диагностике СППО ведущее место занимает иммуногистохимическое исследование. При этом ключевое значение имеет dot-like тип экспрессии таких маркеров, как CD10 и CD99, а также цитоплазматическая экспрессия виментина и ядер-ная или ядерно-цитоплазматическая экспрессия β-катенина и циклина D1. Экспрессия эпителиальных цитокератинов, эндокриноклеточных маркеров (хромогранин А) обычно негативная. Следует отметить, что в ряде случаев может быть отмечена позитивная реакция с антителами к синаптофизину. Кроме того, отмечается ядерная экспрессия рецепторов прогестерона и неравномерно выраженная положительная реакция с α-1-антитрипсином.

Мы представляем наблюдение молодой женщины, у которой СППО поджелудочной железы была выявлена случайно.

Больная М., 1981 г.р., поступила в ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова» 24.11.2014 г. в плановом порядке. При поступлении предъявляла жалобы на наличие пальпируемого образования в левом подреберье. Масса тела стабильная. Дизурии нет.

Из анамнез: в мае–июне 2014 г. на фоне полного здоровья самостоятельно заметила появление образования в левом подреберье при движении, в положении лежа. Со временем образование увеличивалось в размере. В начале ноября 2014 г. образование стало чувствоваться руками, появилось визуальное «выбухание» живота.

При трансабдоминальном УЗИ (25.11.2014): поджелудочная железа: контуры неровные и нечеткие на уровне хвоста, размеры: головка – 22 мм, тело – 15 мм, эхогенность повышена, структура неоднородная. В проекции хвоста гипо-анэхогенное образование округлой формы, разме-

Рис. 1. МР-томография. Киста в проекции хвоста поджелудочной железы

Рис. 2. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, 2D режим. Кистозное образование в проекции хвоста поджелудочной железы:

1 – поджелудочная железа; 2 – кистозное образование с неоднородным содержимым

Рис. 3. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, 3D режим: а) три взаимно перпендикулярные плоскости формируют трехмерный массив; б) трехмерная реконструкция – кистозное образование с толстой стенкой и бугристым внутренним контуром

Рис. 4. Киста хвоста поджелудочной железы выведена в операционную рану

Рис. 5. Макропрепарат. Новообразование солидно-кистозного строения

Рис. 6. Микрофото. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы, папиллярные структуры в опухоли.

Окраска гематоксилин-эозин,×400

Рис. 7. Микрофото. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы, участки опухоли солидного строения.

Окраска гематоксилин-эозин, ×400

рами 100×89×96 мм, с гиперэхогенной стенкой, толщиной 5–8 мм и неоднородным содержимым – пристеночно гиперэхогенные массивные наложения (рис. 2), в большом количестве смещаемая эховзвесь. При трехмерном ультразвуковом исследовании (рис. 3) после постобработки в полупрозрачном режиме со сглаживанием поверхности: внутренний контур образования бугристый, фрагментами с резко гиперэхогенными линейными включениями – фиброзные изменения(?), стенка на срезе значительно утолщена; в режиме ЦДК кровоток по периферии данного образования, сосуды хвоста поджелудочной железы несколько оттеснены кпереди, образование имеет собственную сосудистую ножку, в режиме аппаратной функции мультислайсинг при ротации трехмерного массива хорошо визуализируется связь с паренхимой поджелудочной железы Заключение: образование с неоднородной структурой в проекции хвоста поджелудочной железы.

На основании данных предоперационного обследования выставлен диагноз: Киста хвоста поджелудочной железы? Киста забрюшинного пространства слева?

26.11.2014 выполнена операция. Доступ – верхнесрединная лапаротомия. При ревизии: печень не изменена, вскрыта сальниковая сумка, в которой имеется кистозное образование размером 10×10 см, исходящее из хвоста поджелудочной железы, ткань железы обычной окраски и консистенции, селезенка не заинтересована. Рассечена брюшина, киста с хвостом поджелудочной железы выведена в рану (рис. 4). При выделении кисты выявлено, что к ней подходят артерия до 3 мм в диаметре и выходит вена диаметром до 6–7 мм. Ткань хвоста поджелудочной железы распластана по кисте, местами в виде островков. Выполнена резекция хвоста поджелудочной железы с новообразованием в пределах здоровых тканей. Макропрепарат: киста, размером 10×10 см, с фрагментом поджелудочной железы. На разрезе: киста с плотной стенкой, внутренняя поверхность выстлана железистой тканью светло-коричневого цвета, в просвете – геморрагическое содержимое без сгустков (рис. 5).

При морфологическом исследовании в препаратах из кистозного образования выявлена опухолевая ткань, представленная мономорфными клетками полигональной и неправильной формы, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток нормохромные, овальные или угловатые. Митозы в клетках не определяются. Гистоархитектоника опухоли неоднородная, местами опухолевые клетки расположены радиально вокруг фиброваскулярных тяжей формируя псевдопапилляр-ные и микропапиллярные структуры (рис. 6), а также структуры типа розеток и солидные поля (рис. 7). Строма опухоли представлена тонкими гиалинизированными фиброзными прослойками. В части полей зрения внеклеточно определяется скопление розовых масс. Капсула опухоли представлена гиалинизированной фиброзной тканью. В некоторых участках в толще капсулы определяются замурованные фокусы опухолевой ткани. Распространения опухоли за пределы капсулы нет. Некрозов опухолевой ткани нет. Со стороны капсулы к опухоли прилежит ткань поджелудочной железы типичного строения.

Для уточнения гистотипа новообразования проведено иммуногистохимическое исследование. Выявлено, что в опухолевых клетках отсутству-

А

В

Д

Б

Г

Е

Рис. 8. Иммуногистохимическое исследование. Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы:

а – позитивное цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток к виментину, ×400; б – выраженное позитивное цитоплазматическое окрашивание опухолевых клеток к α-1 антитрипсину, ×400; в – позитивное dot-like окрашивание опухолевых клеток к CD99, ×400; г – позитивное мембранное окрашивание опухолевых клеток к CD56, ×400; д – цитоплазматическое и перинуклеарное dot-like окрашивание опухолевых клеток к CD10, ×400; е – положительная ядерная экспрессия циклина D1 в опухолевых клетках, ×400

ет экспрессия цитокератина АЕ1/АЕ3 (Clone AE1/AE3, Dako), цитокератина 7 (Clone OV-TL 12/30, Dako), хромогранина A (Polyclonal, Dako), синаптофизина (Clone SY38, Dako), CEA (Clone II-7, Dako). Большинство клеток опухоли имеют позитивное цитоплазматическое окрашивание к виментину (Clone V9, Dako), α-1 антитрипсину (Polyclonal, Dako), отмечается фокальное ядерно-цитоплазматическое окрашивание к β-катенину (Clone E247, abcam). В клетках опухоли отмечается позитивное мембранное окрашивание к CD56 (Clone 123С3, Dako), позитивное перикнулеарное окрашивание виде dot-like к CD99 (Clone 12E7, Dako) и CD10 (Clone 56C6, Dako), ядерное окрашивание к Cyclin D1 (Clone EP12, Dako) и рецептору прогестерона (Receptor Clone PgR636, Dako).

Индекс пролиферативной активности, оцененный по ядерному окрашиванию в клетках опухоли Ki-67 (Clone MIB-1, Dako), был менее 0,5 % (рис. 8).

Заключение: Солидно-папиллярная опухоль поджелудочной железы (опухоль Frantz-Gruber) с пограничным (неопределенным) потенциалом злокачественности (учитывая отсутствие признаков сосудистой и экстракапсулярной инвазии, некрозов, ядерного полиморфизма, низкую пролиферативную активность клеток).

04.12.2014, на 8-е сут после операции пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через год после операции в ноябре 2015 г. Жалоб не предъявляет, работает на прежнем месте. По данным трансабдоминального УЗИ, МСКТ ор- ганов брюшной полости – признаков рецидива и прогрессирования процесса нет.