Соматическая патология среди факторов суицидального риска. Сообщение II

Среди болезней из группы высокого риска СП не случаен ряд психосоматических: ишемическая болезнь сердца, пептическая язва, сахарный диабет, бронхиальная астма, псориаз. При психосоматических расстройствах с СП часты болевой синдром, субсиндромальная депрессия – суицидоопасна не менее, чем клиническая – с тревогой и когнитивными расстройствами [2]. В связи с «открытостью» ситуационным влияниям, малым выявлением и лечением, сохранённой возможностью целенаправленных действий. Соматически больные с СП более социально дезадаптированы, чем физически здоровые суициденты и соматически больные без СП [2]. Соматическое страдание делает больного более уязвимым к микро-социальным конфликтам.

Межличностная теория СП [3] включает, как факторы риска, соматические заболевания с чувством обременённости, одиночества и болью, снижающими порог страха смерти.

Возможно, рак – единственная хроническая телесная болезнь (не артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет), связанная с повышенным риском суицида мужчин и женщин после контроля «вклада» психических расстройств и медицинской коморбидности [4].

Новообразования – неоднородная группа болезней с различными этиопатогенезом, течением и прогнозом.

Эпидемиология СП. Ретроспективные (обычно) популяционные исследования с опорой на национальные регистры Европы, США отметили в 2-4 раза бòльший риск суицида ОБ, мужчин и женщин, по сравнению с общим населением [5]. УС при злокачественной опухоли, независимо от расположения, вдвое более, чем в населении США [6], УС ОБ на Taй-ване – в 7 раз, чем в иных странах [6], что поднимает вопрос о важности учёта частоты типов рака, проявлений депрессии в этно-культуральном аспекте. В Западной Европе и США определяют 0,2-0,5% смертей онкологических больных [7, 8, 9]. При этом до 50% самоубийств происходит у пациентов с локализованным и потенциально излечимым опухолевым процессом [10]. Среди жертв суицидов в России ОБ ≤ 0,5%, соотношение мужчин и женщин 4:1; средний возраст 67 лет [11]. Доля ОБ (диагноз не всегда прижизненный) среди суицидентов Пермского края до 6% (6% мужчин и 8% женщин) [12]. Обнадёживает снижение с 60-х гг. ХХ века, согласно тренду в общем населении, по зарубежным данным, УС ОБ (остаётся высоким при метастазах) в связи с взаимосвязанными ранней диагностикой, успехами лечения, лучшей осведомлённостью граждан о раке [13, 14, 15]. Паллиативная помощь (хосписы, помощь на дому) снижает риск суицидов ОБ, повышая КЖ [5, 7]. Однако в 2001-2006 гг. при малом снижении УС в Башкирии доля ОБ в массиве суицидов выросла с 1 до 2,5%; в столице республики (с лучшим учётом СП?) с 3 до 5,5% [16]. Высокий риск СП ОБ объясним и поздней диагностикой рака в РФ – у 45% на 3-4 стадиях. При этом, возмож- но, лишь < 1/3 суицидальных действий ОБ зарегистрированы в РФ [11, 16].

Биопсихосоциальные факторы риска СП ОБ – частично пересекаются и синергически суммированы, сходны и отличны от таковых у физически здоровых и больных иными недугами.

Социально-демографические характеристики. Раса, пол, возраст . УС ОБ выше у белых мужчин [5, 17], хуже переносящих боль и функциональные ограничения [18]. Риск СП детей не отмечен [19], но в 15-39 лет рак – вторая причина, помимо депрессии, суицида [20] .

УС растёт с возрастом установления диагноза [14] – выше в старшем (55-65 лет) [6, 7] , наибольший ≥ 80 [21] , что не всегда очевидно [8, 15 , 22]. Средний возраст онкологических больных россиян, мужчин и женщин, 64 года при сходной заболеваемости, а жертв суицида, мужчин и женщин, 42 и 44 лет соответственно [11], но УС пожилых в целом многократно превышает среднестатистический. УС пожилых ОБ (основная часть субпопуляции) выше, чем у сверстников – больных иными телесными болезнями при контроле психических расстройств и риска смерти в течение года [ 23 ]. Можно ожидать по мере постарения населения увеличение ОБ и доли суицидентов. Возможно, у части молодых и пожилых ОБ различна этиология / патогенез однотипного рака: они по-разному реагируют на бремя болезни и лечения [24]. У молодых не развиты стратегии совладания. Рак нарушает личностное и социальное развитие.

Социальное неравенство и одиночество. Незанятые (безработные) [25], бедные [19, 26], одинокие [6 , 27] – в группе риска СП. Хотя рак и суицид вхожи в хижины и дворцы, риск СП выше при низком социально-экономическом положении [28] в связи с хроническим психосоциальным дистрессом и меньшей доступностью медицинской помощи . Большинство пожилых ОБ, как и их «здоровые» сверстники, в той или иной мере беспомощны в быту и одиноки [18]. Физическое состояние затрудняет общение, обесценивает роль в семье. Дисфункциональные межличностные отношения ведут к изоляции, углублению депрессии, отчаянию и СП [23, 29]: можно ощущать заброшенность в полной семье, как одиночество в толпе.

Преморбид, психиатрическая история. У ½ суицидальных ОБ выявлены личностные расстройства [5, 30]. У 20% ОБ, получающих паллиативную помощь, СП (включая суицидальные попытки) до диагноза рака, что непрямо указывает на их низкую стрессоустой-чивость и возможную предшествующую депрессию. Психические расстройства, суицидальная попытка в анамнезе, СП в семье повышают риск СП ОБ [29]. У изначально психически больных в 20 раз выше, чем в населении риск рака ротовой полости, лейкемии, лимфомы (особо при депрессии), иных гемобластозов. У страдающих шизофренией и биполярным аффективным расстройством риск рака выше вдвое, чем в населении в целом [31, 32].

Психические расстройства выявлены (са-моотчёты) у 20% ОБ и у 15% перенесших рак в 24 «богатых и бедных» странах. У ½ первичных пациентов определены психические расстройства, чаще у больничных (более тяжелых) ОБ-суицидентов. Среди терминальных ОБ > % психически больны [33, 34].

О тревоге сообщают около 40% выживших онкологических больных. Уменьшение тревоги и депрессии ассоциируется с улучшением социальной поддержки, функционирования семьи и самочувствия [37]. Среди ведущих факторов, вызывающих тревогу, называется: боль (37,3%), нарушения дыхания (24,0%), инвалидность (16,0%), расстройств питания (12,0%) расстройства сна (9,3%) [38].

Тревога - одна из основных причин психиатрической консультации терминальных ОБ. Симптомы тревоги у 15-30% ОБ - как и при иных хронических медицинских болезнях [23].

Деморализация («капитуляция») обычна на продвинутых стадиях рака - приводит к желанию ускорить смерть и суициду. Не менее 1530% ОБ деморализованы, но не депрессивны, а каждый третий-пятый - депрессивны.

Ощущение обременённости собою и для окружающих более на продвинутых стадиях (40%).

Когнитивные нарушения и спутанность (делирий англоязычной литературы) у 25-40% ОБ, у 1/3 суицидальных ОБ. Среди терминальных ОБ спутанность более часта: до 85% при интоксикации и / или лекарственной гиперседации [23].

Диагноз рака. «Критический период» суицида мужчин (особо) и женщин - первые 1-2 года верифицированного диагноза в странах с разной доступностью и развитостью общемедицинской и специализированной помощи [14, 17, 21, 22, 39]. На первый год диагноза приходится 40% суицидов ОБ [40], чаще на продвинутых стадиях. Для всех раков с относительно плохим прогнозом риск суицида в 2-4 раза выше в первые полгода установления диагноза, чем усреднённый [4, 8, 13, 22]. Суициды в первые 3 месяца (1/2 - в первые 2 недели) вслед первой госпитализации объяснены несостоятельностью в новых условиях, доступом к средству суицида, нераспознанной депрессией [25] . Так, в первый год диагноза 10% ОБ испытывают депрессию и/или тревогу, требующие помощи психиатра [41]. Второй пик суицидов спустя 12-14 месяцев [8] у ОБ с изначально неплохим прогнозом в ответ на рецидив (неуспех лечения). Ранние (до года диагноза) и «поздние» суициды сходны по демографическим характеристикам ОБ, но первые чаще (55%) при продвинутых стадиях (запоздалом диагнозе), чем поздние (20%). Риск суицида выше, чем в населении в целом и через 5-30 лет [6, 22]. Высокий риск суицида после диагноза объясним «катастрофической» реакцией на рецидив (метастазирование), депрессией в ремиссии «выживших» со страхом рецидива (программируемым хроническим дистрессом?), побочными действиями поддерживающего лечения и косметическими дефектами (уродствами) после лечения. Риск СП выше у переживших рак в детстве как раннего неблагоприятного события [42].

Физические симптомы и функциональная несостоятельность (одышка, неспособность самостоятельно отправлять основные жизнен- ные потребности, потеря речи, слуха, зрения, обездвиженность) вызывают психосоциальный дистресс, снижают КЖ [29, 43, 44].

Хроническая боль в 2-3 раза увеличивает риск суицида в течение жизни лиц 16-85 лет без психических расстройств или злоупотребления ПАВ [45]: 65% жертв суицида страдали последний год жизни. Боли и эмоциональный дистресс взаимосвязаны, но «непереносимая» боль строго прогнозирует СП лишь без учёта микросоци-ального конфликта (по А. Амбрумовой). На продвинутых стадиях боль сосуществует с известными факторами риска СП: депрессией, безнадёжностью, спутанностью сознания, импульсивностью [23].

Сверхвысокий УС при отдельных опухолях определён худшим прогнозом и распространённостью рака. Однако рак простаты (при относительно неплохом прогнозе за счёт ранней диагностики) , наряду с раком лёгких, поджелудочной железы, головы и шеи входит в печальную «четверку» раков с наибольшими УС, особо у пожилых мужчин [21], хотя даже метастатические формы (<5%) позволяют определяют пятилетнюю выживаемость у почти трети ОБ [46] . У 15% покончивших с собой ОБ был «неопределённый» прогноз [23].

Тяжесть и неблагоприятный прогноз (малый шанс 5-летней выживаемости). Метаста-стический рак - самая частая телесная болезнь покончивших с собой американцев ≥ 65 лет [47]. У >1/2 покончивших с собой ОБ был плохой прогноз; > 85% суицидов совершают ОБ на конечных стадиях, вопреки ограничению физических возможностей [23, 48]. Суицидальный риск у 30-85% ОБ в продвинутых стадиях особо связан с болью [23, 36, 49]; 15-25% таких ОБ совершают самоубийство или попытки [29, 50] в больнице (!) и дома. При локализованном раке у ¼ ОБ депрессивные симптомы, но > ¾ на продвинутых стадиях при ухудшении физических функций и/или химиотерапии, причём 1/5 соответствуют клинической депрессии [23]. Риск СП на продвинутых стадиях обусловлен депрессией (30%), метастазами с необлегчае-мыми болями (50%), спутанностью, функциональными, психологическими и социальными ограничениями [29], нарастающими по мере развития (метастазировании) болезни, но не при изначально множественной опухоли [6]; важен «вклад» сопутствующего психосоциального дистресса [48].

Друг Альфонсины Сторни (46), онкобольной, покончил с собой. Это событие и неоперабельный рак груди через год подвигли её на последнее стихотворение «Пойду спать»: «И вы забудете... Спасибо. Ах, да - есть одна просьба: если он снова позвонит, скажите, чтобы перестал, - что я ушла». В прощальной записке красными чернилами на голубой бумаге: «Я бросилась в море».

Противоопухолевое лечение: нежелательные действия и последствия. Приём кортикостероидов, противоопухолевых, ряда антигипертензивных лекарств могут усугубить депрессию ОБ и опосредованной - риск СП [5, 21, 23]; возможна намеренная передозировка наркотиков с суицидальной целью [51]. Риск повышен и растормаживающим ранним неспецифическим побочным действием антидепрессантов (прописаны в алгоритмах обезболивающего лечения ОБ), особо у подростков [52]. Обширные оперативные вмешательства, влияющие на внешний вид, психосексуальное восприятие при увеличении выживаемости «парадоксально» увеличивают риск СП клинически излеченного пациента, провоцируют хронический эмоциональный дистресс [16, 19]. Повышение риска СП вшестеро в первый год диагноза рака шейки матки связан и с последствиями операции и депрессией спустя годы излечения [53]. Риск СП выживших после детского рака, возможно, связан с последствиями лечения и отставленным эффектом неблагоприятного (стрессогенного) жизненного события [42].

Низкое качество, неудовлетворенность повседневной помощью. Недостаточность, неэффективность лечения – мотивы СП 40% отечественных ОБ на продвинутых стадиях [29]. По данным ВОЗ, лучевая терапия необходима 70% ОБ, но в РФ её получает < 1/3. У 45-80% на конечных стадиях (пациенты хосписов) выражен болевой синдром без гарантий достаточного обезболивания [54]. Уровень потребления опиоидных анальгетиков в РФ оценён низкий: < 200 условных суточных доз / 1 млн пациентов / сутки, или в 1000 раз меньше иных развитых стран. Типично затягивание перевода на морфин; ОБ получают высокие дозы менее эффективного препарата. Среди отказавшихся от лечения отечественных ОБ болями страдал каждый второй, но обезболивание получал каждый пятый [16]. Врачи боятся брать единоличную ответственность, не всегда владеют навыками выбора наркотических обезболивающих, схем рациональной полифармации (с антидепрессантами), своевременной коррекции побочных действий. Напротив, распространена небезопасная и неэффективная нерациональная полифармация [27, 55]. В странах с разным уровнем доходов населения не более 60% ОБ с психическими проблемами получали специализированную помощь за последний год [33]. Так, 1/3 деморализованных ОБ, не соответствуя критериям депрессивного расстройства или реакции дезадаптации, не получают помощи [56, 57]. Показательно обращение суици-дентов за несколько недель до трагедии к интернистам [58, 59], каждый второй суицидент осмотрен врачом общей практики в течение двух месяцев до самоубийства (попытки), 5070% суицидентов за 2 недели до трагедии [58, 60]. У 1/3 совершивших суицидальную попытку были листы нетрудоспособности в связи с соматическими болезнями [61]. Не менее 80% ОБ на продвинутых стадиях прямо или косвенно сообщают о намерениях суицида, склонны поговорить об этом (общее коммуникативное действие суицидента, по E. Shneidtnan [62], – «сообщение о намерении»), более доверяя врачу (>60%), чем близким [29] – при отдалении от семьи. Более 80% ОБ ценят беседу, но осуждают врачей за нежелание обсуждать тему добровольного ухода из жизни. Однако в центре неподготовленного и загруженного персонала лишь физические симптомы, а не психологический дистресс и депрессия. «Перегорание» (эмоциональное истощение, цинизм к ОБ)

и ощущение снижения личных достижений) у почти 1/3 онкологов [63] и большее при паллиативной помощи – не способствует мотивации к изменению к лучшему рутинной работы и бòльшей суицидальной бдительности. Более того, отстранённо-формальное отношение персонала способствует СП.

Низкое качество сообщений СМИ : сообщают о суицидах ОБ с указанием часа трагедии, обнаружения трупа, точного адреса, этажа, откуда выбросилась жертва, деталей повешения, самострела на первых полосах с броскими шрифтом и заголовками (по кальке резонансных суицидов подростков): «эпидемия», «волна» суицидов (при 0,5% доле суицидентов среди умерших ОБ в Москве); скоропалительно указана причинно-следственная связь суицида с «отсутствием обезболивающих», «отказом в госпитализации». Сообщения иллюстрированы фото улыбающихся (ещё в здравии, при орденах) жертв с указанием фамилии и послужного списка; по примеру зарубежных источников изображены «нейтральные» горящая свеча или карета скорой помощи – коли жертва не профессор и не адмирал, а безымянный пенсионер. Обычно «оглашённые» суициденты – пожилые (65-85) лет, семейные. Цитируют (вольно, с разночтениями) предсмертные записки 1/3 жертв: «невыносимые боли», «устал бороться с болезнью», «не хочу быть обузой», «нет денег на лечение». Данные о диагнозе «по горячим следам» со слов родных, соседей, подчеркивающих страдания больных, беспомощность, невнимательность врачей. Примечательно сообщение (не вызвавшее дискуссии и тиражирования, как прочие) о самоповешении 36-летнего механика, за год до трагедии начавшем плохо переносимое лечение. Чтобы «побороть депрессию, посещал психолога» [64].

Факторы риска СП суммированы в табл. 1. Большинство – служит факторами риска и депрессии при раке.

Континуум и эквиваленты СП. Суицидальные мысли у ОБ – чаще, чем у иных соматических: до 70% на разных этапах болезни, включая ремиссию, и лечение, что, однако, оспорено недавним обзором. Следует различать «мысли и мысли», мимолётные о тяготе и бессмысленности жизни (отражает антиви-тальное настроение) от неотступных суицидальных, влекущих планирование поступка. Скрининг указывает бòльшую частоту континуума СП, нежели клиническая беседа.

Факторы риска СП ОБ

Таблица 1

Общие (социо-демографические, психиатрические) факторы

Раса (белая), возраст (> 65 лет - риск нарастает с возрастом), пол (мужской). Психиатрический анамнез: депрессия, злоупотребление ПАВ; импульсивное поведение (пограничное личностное расстройство); история СП в семье, суицидальная попытка в прошлом (самый важный прогн6остический фактор суицида). Социальные (функциональные) факторы: недавняя (актуальная) потеря: смерть близкого (в т.ч. от рака), беспомощность, малая социальная поддержка, одиночество. Незанятость (безработица, инвалидность), нарушение ролевого, бытового, повседневного функционирования. Клинические факторы: депрессия (симптомы, синдром) и/или тревога с ощущением беспомощности (деморализация) безнадёжности, отчаяния, бремени для себя и окружающих. Злоупотребление ПАВ. Психосоциальный дистресс. Экзистенциальный «тупик». Страх будущего. Отказ от лечения, нарушение режима лечения. Отсутствие бдительности необученного персонала, семьи. Безверие. Доступ к средству суицида (лекарствам - намеренная передозировка или отказ, катетеру, воздуховодной трубке - при их удалении).

Связанные с раком (особые) факторы

Недавний (до года) диагноз. Расположение опухоли (особо у злостных курильщиков и потаторов). Продвинутые (метастатические) стадии; плохой прогноз (малый шанс 5летней выживаемости). Побочные субъективно тягостно переносимые действия химиорадиотерапии (заторможенность, гормональные нарушения, постоперационные дефекты). Физические симптомы: хроническая боль, истощение, утомляемость. Симптомы недостаточности: ограничение подвижности, контроля жизнедеятельности. Нежелательные действия терапии. Спутанность сознания с импульсивным поведением. СМИ (тиражирование низкокачественных сообщений о СП ОБ). Ложные представления (мифы) о природе, возможностях, альтернативах лечения (балансе риск-польза) и последствиях рака.

Возможно, «всего» 20% ОБ сообщают о суицидальных мыслях и безнадёжности [65] при сходной частоте таковых населения. В выборке «здоровых» физически юношей 25% сообщают о суицидальных мыслях. Молодые ОБ более уязвимы к СП, включая мысли о смерти [66]. Каждый десятый амбулаторных пациентов раскрывает мысли о нежелании жить или суициде в течение нескольких дней за последние 2 недели в связи с сильной болью [67]. Среди подумывающих о суициде у > 10% ОБ рутинным скринингом выявляются суицидальные намерения, при неотступных мыслях - у % [68]. Каждая десятая консультация психиатра в онкоцентре (США) связана с оценкой риска СП после высказываний ОБ [32]. Психиатры отметили преходящие мысли о нежелании жить у > 1/3 ОБ, но только у 5-10% - неотступные суицидальные, чаще при депрессивных расстройствах, сложностях межличностных отношений, физическом и психологическом дистрессе, неконтролируемых болях, безнадёжности, социально-бытовых трудностях, сложности выбора лечения [32, 68, 69]. Психиатр выявил у > ½ клинически депрессивных плохо физически функционирующих ОБ суицидальные мысли [69]. Суицидальные мысли чаще у пожилых депрессивных ОБ [69], у каждого десятого на продвинутых стадиях рака.

Деморализация более влияет на суицидальные мысли, чем депрессия [70] . Депрессия и длительность боли увеличивают риск суицидальных мыслей, тогда как эффекты пола и силы боли изменчивы [71]. Большинство помышляющих о смерти ОБ не совершит суицид, но ½ покончивших с собой ОБ делилась суицидальными мыслями (планами) с близкими [72]. У 40% «выживших» 3-8 лет после рака простаты суицидальные мысли не связаны с депрессией [42], но 60% получали лечение за год до скрининга. Суицидальные мысли чаще, чем в контроле и спустя 10-15 лет после диагноза. Демографические переменные не связаны с суицидальными мыслями и качеством жизни в отличие от плохого физического состояния и болей после контроля депрессии. Неизвестно, сохраняются ли суицидальные мысли по миновании (облегчении) депрессии. Негативное религиозное совладание (отсутствие принадлежности к религиозной конфессии) связано с повышенным риском суицидальных мыслей после контроля демографических и клинических характеристик [73].

Большинство (>60%) отечественных ОБ открывает суицидальные мысли именно врачу, полагая, что близкие не поймут их. Обсуждение темы суицида поддерживают > 80% ОБ. Почти ½ (45%) онкологов сталкивалась в прак- тике с СП ОБ, что свидетельствует об его распространённости, но лишь в единичных случаях проводится активный опрос больных на эту тему. Большая часть (62%) онкологов считает, что активное выявление суицидальных идей может провоцировать самоубийство больных. Почти 60% врачей при предъявлении им суицидальных идей убеждают в их «неправильности», но каждый четвертый пытается уйти от предметного разговора [29].

Суицидальные попытки . Риск попыток суицида у ОБ 17-39 лет вчетверо выше после контроля демографических характеристик, депрессии, употребления спиртного [74]. Почти 1/3 ОБ совершила суицидальную попытку в период хирургического лечения, при отказе от лечения – 15%, при рецидиве (прогрессировании) опухоли – 35%, до паллиативной помощи – 10% [29]. Сверка городского (Тюмень) регистра cуици-дальных попыток с канцер-регистром выявила cуицидальные попытки у 1% ОБ (65% при распространённом раке), соотношение мужчин / женщин 1 : 2-3 (как в населении). Почти у 20% ОБ с СП суицидологический анамнез, что косвенно указывает на низкую стрессоустойчивость будущих больных [29].

Мотивы СП : отказ от жизни; изменение поведения окружающих или привлечение внимания («крик о помощи»); смешанные, неосознаваемые или амбивалентные колебания между жизнью и смертью у ½ ОБ [75]. При распространённом раке доминируют пересекающиеся и взаимопотенцирующие соматические (9095%) и депрессивные (70%) факторы: прекращение физических мук (95%), представления о бесцельности и тяготе существования (70%), неспособность к самообслуживанию (>35%), желание освободить родственников (>30%), ощущение неполноценности (10%) [29]. Опрос > 2000 «здоровых» респондентов, персонала семи психиатрических больниц РФ, выявил 1/3 готовых покончить с собой и оправдывающих суицид как бегство от мучений тяжкой болезни [76].

Способы суицидов. Среди >1000 больничных ОБ (Тайвань) рак легких и бронхов и низкий доход вели к брутальным суицидам (само-повешение, падение с высоты) [26]. Передозировка анальгетиков и седативных – препаратов – частый способ суицидов и попыток ОБ [23, 29], обычно дома, запланировано. Ведущий способ попыток суицида – самоотравление [29]. Большинство зафиксированных (априорно самых тяжелых) суицидальных действий отечественных ОБ завершается гибелью (63%). Преобладают самоповешение и самоотравление (по 32%), самострел (21%). Женщины чаще (67%) погибают от намеренной передозировки лекарств.

Желание ускорить смерть, представлено преходящими (чаще) или постоянными мыслями, требованиями помочь умереть посредством эвтаназии, ассистированного суицида или планом суицида (самоповреждение, отравление), выбором заведомо губительного образа жизни как курение, несоблюдение режима лечения или жизнеспасающей терапии или диеты.

Противостояние между « невообразимо мучительным недугом и невообразимо сильным организмом » (П. Анненков) . И.Тургенев: « Как мне хотелось бы сегодня же присоединиться к моему другу!» (мужу П. Виардо. Прим. авт .). Писал: «Болезнь не только не ослабевает, она усиливается, страдания постоянные, невыносимые – несмотря на великолепнейшую погоду – надежды никакой. Жажда смерти всё растёт». (Полонской), «Я же человек конченый – доктора даже не знают, как назвать мой недуг … Ни ходить, ни есть, ни спать, да что! Скучно даже повторять всё это! … Не могу больше, устал». (Л. Толстому). Умолял Полину Виардо выбросить его из окна. Временами (видимо, следствие передозировки морфия и интоксикации. Прим. авт .) на него «набрасывались» морские чудища; отравляли еду, атаковали ассирийские солдаты, но в просветлении диктовал преданной и долготерпеливой П. Виардо, недавно кажущейся «леди Макбет», повесть «Конец» о самоубийце и давал выстраданные советы: « Человек, желающий жить спокойно! Никогда ничего не предпринимай, ничего не предполагай, ничему не доверяйся и ничего не опасайся!» (по А. Труайя «Иван Тургенев»).

Смерть с помощью врача, эвтаназия, решение о смерти. Суицид с помощью означает предоставление им средства прекращения жизни (выписывание лекарства в заведомо смертельной дозе). Эвтаназия – введение врачом смертельной дозы с согласия или без согласия пациента. Более ¼ ОБ подумывали об эвтаназии или суициде с помощью врача и 10% обсуждали их возможность с врачами и другими, испытывая боль и/или в депрессии или психологическом дистрессе, накапливали лекарства, читали «Последний выход» (руководство «достойной смерти» терминальных ОБ) [77]. Через год по выходу руководства для смертельно больных «Окончательный выход», советующего aсфиксию, число самоповешений в Нью-Йорке выросло с 8 до 33; книга найдена на месте ¼ суицидов. После ТВ передачи об эвтана- зии морфием в течение двух недель в клинику токсикологии (Польша) после суицидальных попыток поступили измученные болями и депрессией четыре больные раком и рассеянным склерозом [цит. по 64].

Не менее 20-50% пациентов хосписов стремятся ускорить смерть, >80% ищут помощи в смерти и эвтаназии по сравнению с <20% нераковых хронически больных [54]. Так, у ½ терминальных ОБ желание ускорить смерть, у <10% – постоянные мысли об ускорении смерти [36]. Желание ускорить смерть – многоаспектный феномен, не обязательно патологический, имеет множество смыслов, не связанных с непременным стремлением убить себя, но означает гипотетический план отчаянного «освобождения», порой – приспособительная цель управления дистрессом [78], как и «утешающие» мысли о суициде.

Недостаточно контролируемая и субъективно непереносимая боль, препятствующая повседневной жизни ОБ – драматический фактор риска суицида и требований помочь умереть [23, 29, 45, 79]. У > ¾ ОБ со «средней и сильной» болью выражено желание ускорить смерть. Страдающих от боли ОБ на конечных стадиях (пациенты хосписов) > 45% [54]. Депрессия и безнадёжность – независимые важные предикторы желания смерти ОБ: у 45-60% – клиническая депрессия против 15% недепрессивных [80]. Предикторы желания ускорить смерть терминальных ОБ помимо депрессии и/или тревоги, безнадёжности (особо опасно их сочетание) ощущение физического бремени для себя и окружающих, недостаточная медико-социальная формальная и неформальная (в семье) поддержка, нечуткость необученного персонала к психологическим нуждам ОБ, неудовлетворённость помощью [23, 81]. Почти 65% принявших смерть с помощью ощущали себя бременем для близких, включая неформальных помощников [23]. Потеря социальной поддержки cвязана с СП на продвинутых стадиях рака. 33% мужчин и 40% женщин, стационарных ОБ, теряют надежду на выздоровление [18]. ОБ могут утаить дистресс из страха обременить врача [82]. Качественный анализ терминальных ОБ с желанием ускорить смерть показал восприятие долгого мучительного недуга при недостаточности паллиативной помощи. Желающие ускорить смерть требуют удобства тающего остатка дней, облегчения симптомов, как не всегда понимаемой и самим ОБ (и его врачом) депрессии [81].

Профессионалы избегают сообщать об эвтаназии и ассистированном суициде во избежание наказания, но> ½ зарубежных oнкологов сообщили о требованиях такого рода. Один из семи – способствовал эвтаназии или ассистированному суициду [77]. Врачи хосписа, энергично купирующие боли, обычно одобряют право ОБ отказаться от жизнеобеспечения, но противодействуют эвтаназии и ассистированному суициду, строго различия их [83]. Эвтаназию более допускают мужчины, агностики, проникнувшиеся страданиями ОБ. Две трети ОБ и представителей общественности полагали эвтаназию и суицид с помощью врача приемлемой при хронической боли [77], но, в последнюю очередь, для облегчения «бремени семьи» и «бессмысленности жизни». При неутихающей боли большинство онкологов видит эвтаназию и суицид с помощью – приемлемыми. Требования эвтаназии и помощи в суициде распространены при указанных выше типах рака и меланоме (благоприятный прогноз при раннем лечении) [83].

Отказ от лечения. До 5% ОБ отказываются от лечения, считая рак неизлечимым. CП (мысли) сопровождает отказ от лечения [68]. Более 1/3 ОБ с СП Башкирии отказались от лечения [18], в равной мере мужчины и женщины, чаще 71-80 лет, разведённые и вдовцы (по 40%), одинокие (60%), в тяжёлом состоянии (25%), с обезображивающими опухолями, диспепсическими расстройствами, дыхательной недостаточностью (по 10%); болями страдал каждый второй. Часты (50%) антивиталь-ные переживания, суицидальные мысли (30%), замыслы (15%), намерения (>10%) ОБ, но попытки суицида совершили 5% пациентов онкодиспансера. Отказывающиеся от лечения характеризуются набором факторов СП. Отказ от лечения и несоблюдение режима лечения ОБ рассмотрены в контексте депрессии, психоза, когнитивного снижения, ухудшающих критику, и как эквивалент СП [29]. Низкая самооценка и чувство беспомощности из-за функциональных (ролевых, бытовых) нарушений связаны с КЖ и несоблюдением режима лечения [84]. Несоблюдение режима химио-радио-или дополнительной терапии у 20-80% ОБ, часто на фоне депрессии, ухудшает прогноз, что увеличивает риск СП [23]. Депрессия отражается в отказе от лечения (вследствие безнадёжности и отчаяния искажается представление о балансе риск / польза терапии) и, на продвинутых стадиях, от поддерживающей жизнь (паллиативной) терапии [85]. В последнем случае - и на фоне антидепрессивного лекарственного лечения, указывающего, возможно, неверную цель терапии. Несуицидальное аутоагрессивное поведение возможно на фоне спутанности и гиперседации. Самопорезы (самоотравления), задачей которых не есть добровольная гибель, или процедура которых предварительно неопасна для жизни. Момент времени выполнения опасных для себя действий от минут (при падении, удушении, при самостреле) до нескольких суток (отказ от еды) и месяцев (самоуничтожающие действия в виде употребления ПАВ, нарушения диеты [29]. ОБ, отказывающиеся от лечения и помощи без намерения приблизить смерть, но прожить остаток определённых врачом (за что ему спасибо) дней достойно и насыщенно, указывают на аутоагрессивное поведение как комплексный феномен, затрагивающий этические, социологические, медицинские и психиатрические аспекты [86]. При этом образ отказывающегося от помощи в выдуманных историях романтизирован - ОБ испытывает лишь облегчение от тягот лечения. Клиническая реальность - дилемма между прекращением непереносимых побочных действий малоэффективного лечения при отказе от него или продление (гипотетическое) жизни заведомо низкого качества.

Бремя СП. Низкий уровень окситоцина, связанного с лактацией, дистрессом, низким социальным функционированием, благополучием, повышает риск рака в целом, и органов с окситоциновыми рецепторами (матки, груди, мозга) в частности, но более на фоне табакокурения и спиртного. Смерть ОБ затрагивает его близких [87].

Болезни легких. Повышен риск СП при ХОБЛ (мужчины) [88], пневмонии [89]. При бронхиальной астме частота мыслей о самоубийстве у детей и подростков (9-17 лет) повышена втрое (контроль сопутствующих психических расстройств результат не меняет), более чем четырехкратное увеличение риска попыток самоубийства. Депрессия выявлена у 12% больных астмой и в 6% в контроле (Ю. Корея), суицидальные мысли в 21 и 9%, попытки - у 1 и 0,4% соответственно [90]. При учёте социально-демографических характеристик (пол, образование, семейное положение, доход), употребления спиртного и курения, физических упражнений, сопутствующих са- харного диабета, гипертензии, инсульта, артрита, депрессии риск суицида повышен в >1,5 (ранее полагалось в > 4 раз), попыток - в 1,3 раза. Бронхиальная астма - независимый фактор риска СП.

Туберкулёз. Среди 4900 пациентов (54,5% мужчин) 42 общественных клиник первичной помощи (ЮАР) 9% сообщили о суицидальных мыслях (как и в Индии, Уганде), 3% совершили попытку суицида. Женский пол, психосоциальный дистресс, ПТСР, злоупотребление спиртным, рецидив болезни связаны с СП [91]. У больных туберкулёзом, как и СПИД, ряд потенциальных факторов риска СП (нейропси-хиатрическая болезненность, употребление ПАВ). Туберкулёз и СПИД часто сосуществуют. Показатели СП, тем не менее, не столь велики, как при СПИД, возможно, в связи с лучшими результатами лечения.

Сердечно-сосудистые болезни . Риск СУ возрастает у пациентов с острыми и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом больные с хронической сердечной недостаточностью имеют самую высокую ассоциацию с психиатрическими заболеваниями, а лица с имплантацией кардиостимулятора, чаще молодого и среднего возраста, имеют самый высокий уровень смертности от самоубийств [92].

Риск суицида и насильственных смертей в целом повышен в 1,6 раза при лекарственном снижении уровня холестерина у мужчин. Сочетание с депрессией распространено, она способствует развитию сердечно-сосудистых болезней и худшему прогнозу, уклонению от лечения [ 88 ].

Связь сердечно-сосудистых заболеваний и риск суицида подтверждён не во всех исследованиях. Тем не менее, среди лиц, совершивших попытку самоотравления, препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, в структуре лекарств, выбранных для суицида, устойчиво занимают второе место после психотропных средств. Причём, исследования, проводимые в различных регионах страны, дают очень близкие показатели: Нижний Новгород - 12,6% [93], Тюмень - 13,5% [94]. Преобладают гипотензивные и противоаритмиче-ские средства, что косвенно указывает на присутствие этих болезней среди суицидентов.

В 3,4-4,5 раза повышен риск суицида при желудочно-кишечных кровотечениях, что вероятно так же ассоциировано с алкогольными проблемами контингента [89].

Болезнь Крона и язвенный колит часто поражают молодых, связаны с болями, хирургическими операциями, депрессией. Риск суицида повышен [ 8 8].

Болезни печени . Распространённость заболеваний печени в популяции оценивается в 0,7%. Депрессия выявляется у 17,2% больных с гепатологической патологией, среди которых частота суицидальных попыток достигает 33,2% [97]. Группу риска составляют и кандидаты на пересадку печени, часто испытывающие депрессию и / или тревогу, когнитивное снижение, страх будущего (можно не дождаться очереди...) [88].

Диана Арбус - известнейший фотограф США -и очень несчастная. После гепатита мучили приступы депрессии и головные боли. Временами чувствовала хорошо, но потом энергия и желание работать исчезали, чувствовала изнеможение и разочарование. Так провела два-три года. Приняла в 48 лет смертельную дозу барбитуратов и вскрыла вены.

Почечные и мочеполовые болезни . Риск СП повышен при почечной недостаточности, но методологические ограничения исследований затрудняют его объективизацию. Показано, что распространённость депрессии и суицидальных идей возрастает с уменьшением расчётной скорости клубочковой фильтрации (РСКФ). Риск депрессии увеличивается при РСКФ <45 мл/мин/1,73 м, а суицидальных идей при РСКФ <90 мл/мин /1,73 м, и нередко сохраняется даже после их корректировки [98].

Риск суицида повышается в период первых 3 месяцев начала диализной терапии [99], возрастая в 25 раз при длительном лечении (относительно общей попуяции) [88]. Не показано снижение риска при трансплантации почки, возможно, в связи с пожизненным лечением (контролем электролитов крови) и страхом отторжения органа [88]. В целом отмечается, что риск возникновения депрессии и суицидальных идей повышается даже у пациентов с легкой почечной дисфункцией. Поэтому стратегии оценки и управления в отношении проблем психического здоровья должны учитываться на всех этапах развития хронической почечной недостаточности [98].

Повышают риск суицида и болезни простаты [ 8 8].

«…ну вот я и вернулся из санатория. Что же со мною ... сосёт меня мысль, что вернулся я умирать. Это меня не устраивает по одной причине: мучительно, канительно и пошло. Как известно, есть один приличный вид смерти - от огнестрельного оружия, но такового у меня, к сожалению, не имеется. Поточнее говоря о болезни: во мне происходит ясно мной ощущаемая борьба признаков жизни и смерти. … к концу жизни пришлось пережить ещё одно разочарование - во врачах-терапевтах. Не назову их убийцами, это было бы слишком жестоко, но гастролёрами, халтурщиками и бездарностями охотно назову… А больше всего да поможет нам всем больным - Бог!». М. Булгаков, письмо, декабрь 1939.

Эндокринные болезни. При инсулин - зависимом диабете риск суицида выше в 1,5 раза, в группе 20-24 лет - втрое, чем в общем населении [88]. Доля смертей, связанных с самоубийствами, среди больных сахарным диабетом 1го типа и больных сахарным диабетом 2-го типа может составлять 7,7% и 1,3%, соответственно [100]. До 11,4% пациентов с диабетом 2 типа сообщают о предыдущих попытках самоубийства [101]. Имеются так же сообщения, что среди японского населения суицид совершили 0,83% больных сахарным диабетом, что было меньше, чем в общей популяции [102].

Риск суицида недооценён в силу смертей от гипогликемии, возможно, вследствие отказа от лечения или намеренной передозировки инсулина. Соотношение мужчин и женщин, пытающихся покончить с собой с помощью инъекции инсулина, 1:1; в % случаев - рецидив СП. Соотношение суицидов и попыток посредством инсулина 4:1. Доля намеренных (трудно отличимых от ошибочных) передозировок инсулина с целью суицида - 2%. Возможно самоотравление и пероральными препаратами -необходим токсикологический скрининг при кетоацидотической коме [88].

При заболеваниях щитовидной железы суицидальное поведение может быть связано с депрессией и психозами, что можно объяснить участием гормонов в развитии этих состояний. Интересен установленный факт, что у лиц старше 60 лет, умерших в результате самоубийства, наблюдается значительное снижение веса щитовидной железы по сравнению с теми, кто умер по другой причине (снижение примерно на 3 г, р=0,03, для 60 лет и старше) [103]. С другой стороны имеются сведения о повреждении щитовидной железы и последующим развитием тиреотоксикоза у лиц, совершивших «неудачную» попытку суицида путём самоповешения [104].

Болезни опорно-двигательной системы. Риск суицидов ампутантов изучен на примере солдат без однозначных выводов. Двухтрёхкратное повышение риска суицида при артрите, судя по психологическим аутопсиям, подкреплено частотой сопутствующей депрессии [88].

Чаще сообщают о попытках самоубийства в прошлом больные артритом молодого возраста. Последний факт интересен тем, что среди этих пациентов значительно повышен уровень перенесённого сексуального насилия в детстве (3,77), хронического родительского насилия в семье (3,97), физического насилия в детстве (1,82). При этом никто и никогда из них не страдал депрессивным (3,22) или тревожным (2,34) расстройством [105]. Отмеченные характеристики указывают на ряд сложных психосоматических факторов как в развитии артрита, так и суицидальной активности.

Волчанка – часто сочетается с психическими расстройствами. Частота клинической депрессии и тревоги 24 и 37% соответственно [106], нередко – в дебюте недуга. Частота психоорганических (вероятно, вследствие сосудистых изменений) может достигать 71%, а психических расстройств – 86% [107].

Cуицидальные мысли у 12% пациентов, чаще с симптомами депрессии, суицидальными попытками в анамнезе, недавними неблагоприятными жизненными событиями [108].

Звон (шум) в ушах [88]. У больных частота депрессии в течение жизни 62% против 21% в контроле. В группе риска пожилые одинокие мужчины, страдающие депрессией (70%); 90% совершили суицид в первые 2 года диагноза (40% – в первый), 25% совершили суицидальные попытки до болезни.

Ухудшение зрения и слепота как фактор риска СП сомнительно, но актуально в сочета- нии с депрессией и не связанными с зрением состояниями как ослабленное здоровье и физическая болезнь [109]. Риск суицида повышен у мужчин трудоспособного возраста [110]. Успехи лечения (катаракты) снижают риск суицида пожилых. Наиболее распространены самоповешение и самоотравления, но, очевидно, не самострелы.

… Дик покорно лёг, а вернее рухнул, как срубленное дерево, боком повалился с седла к ногам Торпенхау. Удача сопутствовала ему до конца, до свершения последнего милосердия, когда благословенная пуля пробила ему голову. Р. Киплинг Свет погас.

СПИД / ВИЧ связаны с сопутствующим злоупотреблением ПАВ, психическими расстройствами, социальным дистрессом, что затрудняют выводы о прямом эффекте на повышенный риск СП – в 36 раз, 24 – среди 20-39 лет [88] в связи с общим впечатлением о тяжести и мучительности симптомов, смертельности и неизлечимости. Большинство данных о гомосексуальных / бисексуальных группах мужчин. Дестигматизация болезни и больных, улучшение лечения уменьшили сверхвысокие показатели СП. Современные данные указывают на превышение риска в 4-6 раз в репрезентативных выборках [111]. Риск суицида особо высок у гетеросексуальных женщин и гомосексуальных мужчин. Дополнительные факторы риска, по самоописаниям: социальный контекст (дискриминация), бездомность, одиночество [111]. Четверть жертв суицида (Швеция) страдала нелечеными психическими расстройствами. Типичны суицидальные мысли в ожидании результатов анализов. Cреди 422 пациентов (Сеул) у 44% суицидальные мысли, 11% совершали попытки суицида [112]. 27% больных сообщили о суицидальных мыслях, 22% планировали суицид; 9% ВИЧ - положительных умерли вследствие суицида; около 20% наносили самоповреждения. Суицидальные мысли более связаны с психосоциальными, а попытки – с социально - экономическими факторами риска. Выделены независимые факторы риска СП: женский пол, молодой и средний возраст, незанятость, сочетанные болезни (как клиническая депрессия), боли, злоупотребление ПАВ, ВИЧ у супруга (супруги), одиночество, отсрочка помощи.

Псориаз поражает 1-3% населения, и у 2,5% диагноз не установлен; связан со снижением КЖ даже в лёгких формах и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью в более тяжелых формах [113]. Оценка суицидального риска разными авторами неоднозначна. Wu J. [114] сообщают, что не прослеживается повышения риска СП даже при тяжёлых формах, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите, делая вывод о том, что, частота депрессии per se не указывает на повышение риска СП. В других исследованиях [115, 116] указывается, что более тяжелый псориаз и более молодой возраст ассоциируется с бòльшей вероятностью суицидальности.

Неврологические болезни.

Показана важная связь с СП (особо при эпилепсии, множественном склерозе, амиотрофическом боковом склерозе, паркинсонизме) [117, 118, 119]. Наиболее частые факторы риска СП безнадёжность, депрессия и социальная изоляция [117].

Инсульт . Риск суицида повышен у женщин и мужчин < 60 лет в 13 (в связи с бòльшей частотой депрессии?) и 3-6 раз соответственно, > 60 лет – в 1,5-2 раза, чем в населении [ 8 8, 120]. Средний временнòй интервал между госпитализацией и самоубийством составляет 1,9±1,8 года [120], но высокий риск может сохраняться в первые 5 лет болезни, после первой госпитализации [121]. Стандартизованные показатели суицидальной смертности самые большие (2,85; 2,17; 3,76) для пациентов в возрасте до 50 лет и не менее 80 лет и старше (1,3; 0,95; 1,79) [122]. У больных (Ю. Корея) чаще депрессия (13%), суицидальные мысли (24%) и попытки (> 1%) против 6, 10 и 0,4% соответственно в контроле [90]. Риск СП повышен при контроле демографических, социо - экономических факторов, состояния физического и душевного здоровья. Инсульт – независимый фактор риска СП.

Травмы головы нередко ассоциируются с суицидальным поведением. Показано, что ассоциация легкой ЧМТ и риска самоубийства последовательно опосредуется симптомами гнева и депрессии [123]. Ветераны боевых действий с ЧМТ (16%) более склонны к попытке самоубийства (83% ассоциации ЧМТ с попыткой самоубийства) [124].

Опухоли мозга [88]. Быстрое прогрессирование сокращает жизнь естественным образом и снижает когнитивные возможности, уменьшая и риск СП, не больший, чем при других раках.

Травмы спинного мозга часты у молодых после ДТП, часть из них обречена доживать инвалидами. Около 7% больных (как при травме головы и инсульте) подумывают о суициде, страдающие депрессией – 25%; почти пятикратный рост риска суицида [88]. Среди умерших больных с повреждением спинного мозга 4,2% смертей связаны с самоубийствами, большинство (91%) из которых происходит в первые 10 лет после травмы [125]. Cреди лиц с травмами спинного мозга в 2,7% причиной повреждения является попытка самоубийства [125].

Болезнь Паркинсона. Риск суицида мужчин и женщин как в населении в целом, возможно, в связи с относительно поздним началом и эффективным лечением. Суицидальные мысли распространены, но не планы и попытки, возможно, в связи с брадикинезией, брадифренией и апатией [117].

Меланхоличный по жизни и в творчестве художник Бернар Бюффе (71) не мог работать так, как ему хотелось из-за болезни Паркинсона. Надел пластиковый пакет и закрепил его клейкой лентой вокруг шеи.

Боковой амиотрофический склероз (БАС). Редкость болезней затрудняют выводы – в малой выборке (около 100 пациентов) повышенного риска не отмечено [88]. В популяционной выборке (Швеция) в 1965-2004 гг. из 6642 больных почти 6-кратное увеличение риска суицида. Жертвы суицида на 7 лет моложе при первой госпитализации, чем несуициденты, риск наибольший на ранних стадиях болезни, в первый год после госпитализации, но высок в последующие 3 года [126].

Эпилепсия (особо височная) тесно связана с импульсивностью, аффективными расстройствами, психозом и СП (суицидальными попытками, суицидами). Пятикратное увеличение риска суицида и 25-кратное при резистентности к терапии, увеличен почти на порядок при сопутствующем психическом расстройстве, выше в 16 раз при начале болезни до 18 лет [88]. Возможно, на суициды приходится 10% смертей. Факторы риска – личностные (пограничные, нажитые) и когнитивные нарушения, СП в прошлом. Неизвестна роль улучшения медикаментозной терапии и социальной помощи. Судорожный синдром и риск СП объяснены импульсивностью, нарушениями настроения, психозом. УС повышен [127]: усреднённые данные 12% больных (включая детей и подростков) против 1% в населении. Риск по- пыток суицида (фактор риска суицида) пятикратно повышен [88]. Сочетание с психическими расстройствами часто (особо депрессии). Дополнительные факторы риска - семейные конфликты, личностные черты, жизненный дистресс, доступ к средству суицида.

Мигрень. Повышен риск попыток суицида втрое при мигрени с аурой [88].

Болезнь (хорея) Гентингтона (бГ). У 8% носителей мутаций суицидальные идеи. Частота суицидальных мыслей удвоена с 9% в группе риска - носителей (без неврологических знаков) до 20% у лиц с мягкими неврологическими симптомами и до 23,5% у лиц с «возможной» бГ [88]. Депрессию, тревогу, безнадёжность, дистресс СП, социальное снижение следует учитывать. У 17% лиц с диагнозом бГ суицидальные мысли на 1-й стадии, у 22% на стадии 2, на последующих 3-5-й идут на спад. Два критических периода повышенного риска самоубийства: перед диагнозом, затем - на стадии 2 при снижении независимого функционирования. Длительность заболевания, тревожность, агрессия, предыдущая попытка самоубийства и депрессия независимо связаны с суицидальными мыслями. Четырёхкратный рост риска суицида по сравнению с общим населением [128].

Умственная отсталость. Против традиционного мнения, риск суицида при лёгкой степени (выявленной на военной комиссии) увеличен в 2-3 раза [88]. По другим данным (Финляндия), у женщин риск ниже, у мужчин такой же как в населении в целом. Видимо, речь идёт о различных когортах и широком спектре самоповреждающего поведения.

Старческие деменции - особо на начальных стадиях, при верификации диагноза [129]. ВОЗ прогнозирует удвоение больных каждые 20 лет. Средний период нелеченой болезни 3-5 лет. Треть пожилых пациентов ПНД - страдает деменциями, но лишь каждый четвёртый из зарегистрированных в поле зрения психиатра и менее половины - получают какое-либо психиатрическое лечение за год. Классическое определение суицида исключает дементных, как и психотических. На продвинутых стадиях речь о парасуицидах и несчастных случаях. Суицидальные мысли у 40% депрессивных с лёгкой -умеренной деменциями. Депрессии (бессонница) предшествуют и сопровождают деменцию. Риск суицида повышен у мужчин и женщин в 10 раз, но идёт на убыль с годами на фоне ко- гнитивных нарушений при сохранении риска самоповреждающего поведения. Предикторы СП - белая раса, < 70 лет, депрессия, недавняя (до трех месяцев) верификация (особо при госпитализации, указывающей, видимо, тяжесть состояния) диагноза (особо хореи Гентингтона), сохранная критика, неэффективность про-тиводементной терапии. Страх перед разрушительной («распад Я») «неизлечимой» болезнью («безумием»), безнадёжность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем психоз. Импульсивное СП в дебюте деменции или мягком когнитивном нарушении объяснено лобной исполнительной дисфункцией.

Профессор лингвистики (50) замужем + 3 на ранней стадии болезни Альцгеймера планирует самоубийство и записывает «алгоритм», пока не забыла «Все еще Элис», 2014.

«Улыбка Голливуда», Робин Уильямс (63) свел счеты с жизнью страдал деменцией на ранней стадии, в чём он не был готов признаться публично» (жена). В тревожной депрессии пытался вскрыть вены в спальне. Когда попытка не удалась, повесился на брючном ремне. Лечение в наркологических реабилитационных центрах (последняя госпитализация - за несколько недель до смерти).

Рассеянный склероз [88, 130, 131, 132] проявлен уже в дебюте парезами, преходящими нарушениями координации, зрения, дисфункциями тазовых органов, болями у 30-85% пациентов. Через 10 лет у % больных снижение работоспособности, через 15 лет - у > % трудности передвижения, > 20 лет - самообслуживания. Больные живут на 10 лет меньше, чем в контрольной группе: троекратное увеличение риска смерти. Тревога (36-41%) и / или депрессия (50-80%) повышают суицидальный риск. Частота суицидов мужчин и женщин < 40 лет в 2 и 3 раза соответственно выше, чем в общем населении и сохраняется на протяжении болезни, > 20 лет. Риск особо высок в первый год диагноза (госпитализации): 60% - в первые 5 лет, наименьший > 65 лет, возможно, в связи с когнитивным (эмоциональное уплощение) и физическим (уменьшение возможности суицида) снижением.

Суицидальные попытки совершают 2-6% больных. Риск женщин на 30% выше. У 77% осмотренных психиатром больных выявлены антивитальные переживания (48%), и суицидальные мысли (28%), замыслы (10%) и намерения (8%). Суицидальная динамика развивается нередко годами. Большинство больных косвенно (58%) или открыто (21%) сообщают о суицидальных мыслях, > ½ (55%) только вра- чу. СП спланировано, в доме (в связи с ограничениями передвижения), в одиночестве. В постсуициде больные негативно оценивают помощь. В > ½ (55%) самоотравления, чаще (72%) женщины; в ½ (48%) случаев несколькими лекарствами (анальгетики, седативные). В отличие от общей популяции суициденты, страдающие РС, отказывались от спиртного из-за страха утратить последние силы и решимость [130].

Ведущими факторами риска СП служат соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние (25%), снижение физической активности и способности самообслуживания (19%); нарушения сексуальной функции; дизурические расстройства (90%) и ухудшение зрения (66%), разлад в семье (56%) ведёт к изоляции больного (13%). Основные мотивы СП: ощущение неполноценности (94%); затруднения самообслуживания (71%); нарушение сексуальной функции (у ¾ мужчин); чувство одиночества и ненужности (39%); безнадёжность (31%); страх боли (23%); бесцельность и мучительность жизни (20%); зависть к здоровым (16%); желание освободить близких от тяготы ухода (14%); вызвать сострадание (13%) [130]. Длительное лечение рядом препаратов (глюкокортикостероидами) усугубляет депрессию.

СП в общемедицинской сети [133, 134]. Более известно о стационарных больных. Количество суицидов в многопрофильных больницах и психиатрических (в США) разделено пополам. Средний возраст соматических больных, жертв суицида в многопрофильной больнице, 54 года; психиатрических - 41 год (средний возраст суицидента в РФ. Прим. авт.); у % есть семьи, против 1/3 психиатрических. Менее 1/3 против 60% психиатрических не работают. Наиболее часты рак (25%) сердечнососудистые и легочные болезни (по 15%). Соматически больные чаще бросаются с высоты в течение госпитализаций от 2 дней до нескольких месяцев (в среднем 30 дней). Показательны 155 дней стационирования психиатрических пациентов (указывает на их тяжесть, не сводящуюся лишь к клиническим проблемам, малую эффективность терапии) при тренде сокращения длительности их последние десятилетия. При основной причине СП - депрессии, она в соматической больнице отмечена у ¼ жертв суицида (с учётом субсиндромальной - у 1/3) при болезненности депрессии в населении 48%. То есть возможная гиподиагностика не затушевывает многократное превышение ча- стоты депрессии в особой субпопуляции. Лишь 15% консультированы психиатром до трагедии. Делирий (спутанность) - фактор само-повреждающего поведения, не отличимого в отчётах от СП. Зависимость от ПАВ отмечена у <5% психиатрических жертв и у почти 20% соматических. Особый фактор СП, отличающий жертв суицида в соматической больнице, - ухудшение физического состояния.

Методические ограничения исследований . В регистрах обычно нет (недостаточно) данных о факторах риска СП: наследственности, медицинской и психиатрической коморбидности, злоупотреблении ПАВ (табакокурение и пьянство), СП в анамнезе, микросоциальных конфликтах. Реальный УС пациентов занижен, как и в общем населении, в связи с нежеланием сообщать о суицидах на разных уровнях, как и век назад, по Дюркгейму, начиная с семьи и низшего полицейского чина. Суициды затушеваны смертью от основной болезни, не распознаны в отчётах о смерти, административных базах данных. Возможно, смерти от падений, передозировок лекарств (снотворных, наркотиков), особо вслед диагнозу и утяжелению течения - резервуар скрытых суицидов. Так, учёт лишь «падений» повышает УС ОБ на 10-15% (в Дании) [цит. по 135]. Медицинская и психиатрическая заболеваемость связана с поиском помощи, и реальная популяция больных превышает учтённую в регистрах. В итоге, доля верифицированных суицидов ОБ в РФ < 1/3 [136]. Учтено лишь СП, повлекшее серьезные медицинские последствия (госпитализацию), ставшие предметом судебно-медицинской экспертизы, резонансные, благодаря СМИ. В обычно ретроспективных когортных исследованиях объединены неоднородные выборки (разнообразие типов и стадий опухолей, условий лечения, критериев и методов, периодов оценки, скрининга), самые тяжёлые (возможна «клиническая иллюзия»). Сравнение с контролем в «общем населении» и погибшими в ДТП не всегда корректно. Общая проблема - относительно редкая (слава Б-гу) распространённость СП и его многофакторная (биопсихосоциальная) природа затрудняют (затуманивают) выводы.

Не менее 13% мужчин и 17% госпитализированных в связи с соматическими проблемами женщин страдают аффективным расстройствами; 20-25% больных диабетом или ревматоидным артритом, раком > 30% при болезненности депрессии в населении 4-8%.

Заключение.

Посыл Всемирного Дня больного (11 февраля), детища Иоанна Павла II (с паркинсонизмом прожил 14 богоугодных лет): «… дать почувствовать сотрудникам многочисленных медицинских … организаций, верующим, всему гражданскому обществу необходимость обеспечения лучшего ухода за больными и немощными, облегчения их страданий» вполне созвучен теме данного обзора.

Эпидемиология (соответствие тренду в населении, местные и гендерные различия), общие и особенные (связанные с основной болезнью на различных этапах течения, её последствиями, лечением / недолечением / неле-чением) факторы риска СП и самоповреждаю-щего поведения (в зарубежной литературе границы смыты) при медицинских болезнях (грань с душевными и здесь условна), антисуи-цидальные факторы (как эффект адекватного лечения и неформально помощи) недостаточно изучены. Болезнь и / или её лечение способствуют (усугубляют) психиатрическим и поведенческим расстройствам; последние могут быть фасадными и скрывать основную болезнь, задерживая адекватное лечение; они же могут предшествовать медицинской, и факторы риска СП кумулированы. Так, ожирение как проявление самого психического расстройства, нездорового образа жизни и побочного действия лечения способствуют риску диабета. Ожирение (особо женщин) связано с потенциально суицидогенной депрессией и, наоборот, как атипичной с гиперфагией.

Любые недуги в той или иной мере сопряжены с дистрессом, болью, ограничением функционирования, тяжелые, по определению, в особенности. Отдельные болезни (как рак) сами по себе связаны с повышенным риском СП (почему иные – нет?) при контроле депрессии и злоупотребления ПАВ. Видимо, важен баланс факторов риска и антисуицидальных (так, внутренняя картина болезни определяет отказ от лечения и надежду исцеления) факторов. Антисуицидальные факторы следует выявить и укрепить, изменяемые факторы риска – контролировать и нивелировать.

Риск СП сохранён на всех этапах болезни, включая длительные терапевтические ремиссии, и выздоровление (при сохранении низкой стрессоустойчивости). Наибольший риск СП в «критических» точках установления диагноза, начала и изменения лечения (как в ожидании обширных операций), при утяжелении (рецидиве) болезни, требующих особого внимания «здесь и сейчас».

Так, важен алгоритм сообщения диагноза тяжелого (опасного для жизни) заболевания.

«… всю правду» в резкой форме могут перенести немногие, особо больные. Самый тяжелый прогноз можно дать в такой форме, что при полной серьёзности суждения и правде останется маленький след надежды, и этого достаточно для больного. Такой подход не гуманнее и умнее, так как мы сами можем ош ибиться». Э. Кречмер «Медицинская психология»

Отдельные группы пациентов отличаются особо высоким уровнем СП и служат мишенями первоочередных лечебно - профилактических (антикризисных) мероприятий и первоначального определения риска СП. Типовой портрет суицидента: молодой или пожилой одинокий инвалид с суицидальными попытками и депрессиями в анамнезе, с недавним (< года), но запоздалым диагнозом (рака поджелудочной железы, СПИД), часто госпитализированный (недавно выписанный, совершивший побег), уклоняющийся от лечения / плохо его переносящий, импульсивный, с девиантным поведением (агрессивный, злоупотребление ПАВ), деморализованный физическими и /или душевными муками, с бесконтрольным доступом к лекарствам (с охотничьим ружьём на стене). Как правило, такие «мало симпатичные» пациенты проваливаются меж ячей типовой помощи.

Основным антисуицидальным фактором служит адекватная терапия. Уровень СП – показатель количества и качества повседневной помощи (своевременность диагностики, информированное согласие на «дружественное» биопсихосоциальное лечение): безопасное, хорошо переносимое и эффективное, проводимое бригадой специалистов с привлечением профессионалов сферы охраны психического здоровья и близких суицидента.

Пока персонал медицинских (увы, и психиатрических) ЛПУ недостаточно осведомлён и бдителен к СП [137]. Мифы о СП широко распространены в обществе и cреди профессионалов. Их развенчание – первый шаг в изменении отношения к СП и кризисной помощи. Редок индивидуализированный кризисный план, союз врач-пациент недостаточен при ме-дикализации терапевтической среды; фармакотерапия зачастую неадекватна при её небезопасности и дороговизне, как при засилье устаревших обезболивающих, снотворных в ущерб антидепрессантам; не развито междисциплинарное и межведомственное взаимодействие в деле психосоциальной реабилитации. Лечение может продлить (и сократить – тоже) жизнь тяжелобольных, но «самые худшие болезни – не смертельные, а неизлечимые» (М. Эбнер), и врачи не всегда способны (не стремятся?) сохранить КЖ и избавить от необязательных страданий, подготовить к достойной смерти при особой эмоциональной насыщенности считанных дней.

Персонал первичной помощи – ключевой «сторож» в предупреждении СП [138]. Один из немногих научно доказано эффективных элементов антикризисной программы – обучение выявлению депрессии и СП [139]. Важны и меры поственции (после СП пациента) в отношении близких жертвы, иных пациентов (случайных свидетелей), профессионалов.

Скрининг и мониторинг психических и поведенческих расстройств, как депрессия и / или тревога, личностных черт (импульсивность), злоупотребления ПАВ (часто фасадно- го как средства самолечения), субъективной переносимости (вызывающие дистресс и дополнительно стигматизирующие и снижающие функционирование и КЖ побочные действия) и результативности (контроль вызывающих наибольший дистресс симптомов, факторов риска СП) лечения основной и сопутствующих болезней, приверженности к терапии – часть рутинного ведения хронических больных первичной сети [140, 141], пациентов отделений скорой помощи, особо вследствие парасуицида.