Соматические и вегетативные проявления посттравматического стрессового расстройства

ББК Р645.093.33+Р645.024

СОМАТИЧЕСКИЕ И ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА

Косенко Е. А., Генайло С. П.*

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава

690002, Владивосток, ГСП, пр. Острякова, 2

Функциональная соматическая патология распространена среди больных ПТСР, выявлена у 45,7 % обследуемых. Преобладание симпатикотонии обусловливает оперативность формирования функциональных соматических расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы (23,8 %) и динамизм их обратного развития. Увеличение значимости ваготонического радикала в вегетативном обеспечении при ПТСР приводит к застреванию клинических проявлений, что характерно для проекции патологии на пищеварительную (12,4 %) и дыхательную (9,5 %) системы. Характер индивидуального восприятия особенностей боевого стресса позволяет прогнозировать проекцию соматических расстройств на определенные системы организма. Ключевые слова : посттравматическое стрессовое расстройство, соматические проявления, вегетативные проявления.

SOMATIC AND AUTONOMIC MANIFESTATIONS OF POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER. Kosenko Y. A., Genay-lo S. P. Vladivostok State Medical University. 690002, Vladivostok, Ostryacov avenue, 2. Functional somatic pathology is spread among patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) and was estimated at 45,7 % оf investigated. Prevalence of sympathicotonia causes efficiency of formation of functional somatic disorders from the side of cardio-vascular system (23,8 %) and dynamism of there regress. Increasing importance vagotonic radical in vegetative providing for PTSD leads to a jam of clinical manifestations, which is typical for the projection of pathology on the digestive and respiratory systems. Nature of individual perception peculiarities of combat stress allows to predict the projection of somatic disorders on certain body systems. Key words : PTSD (posttraumatic stress disorder), somatic manifestations, autonomic manifestations.

Как известно, причинами повышенного внимания специалистов и экспертов к проблеме посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) стал рост частоты чрезвычайных ситуаций, обусловленный актами терроризма, крупными природными катастрофами, а также межнациональными и межрегиональными конфликтами со значительным количеством жертв боевых действий [1]. ПТСР изменяют эмоционально-волевые и когнитивные функции, препятствуя несению службы в «горячих точках», а после возвращения – социальной и семейной адаптации, выполнению профессиональных обязанностей. Ю. А. Александровский считает, что психотравмирующие ситуации, выходящие за рамки обычного опыта, повышают вероятность развития соматической патологии [2]. До сих пор остаются дискуссионными вопросы об этиологии и патогенезе психопатологических расстройств у ветеранов боевых действий [3]. Особую актуальность имеют ранняя диагностика факторов, способствующих развитию ПТСР, и коррекция нервно-психических проявлений у военнослужащих – участников боевых действий (комбатантов) [4].

Нами наблюдались 105 комбатантов в возрасте от 28 до 40 лет, непосредственно участвовавших в боевых действиях и имеющих по МКБ-10 признаки ПТСР. Был изучен анамнез и проанализирована медицинская документация (медицинские карты, истории болезни), при этом установлено отсутствие у военнослужащих тяжелых ранений и физических травм. При неврологическом исследовании у них не обнаружены признаки органического поражения ЦНС. Данные ЭКГ, спирометрии, ФГДС, рентгенографии грудной клетки и черепа, ЭЭГ, колоноскопии и лабораторных методов обследования свидетельствуют об отсутствии признаков органической патологии.

Психологическое исследование проводилось с использованием «Методики диагностики самооценки» Ч.-Д. Спилбергера в интерпретации Ю. Л. Ханина [5] и шкалы соматизированной тревоги Шихана [6]. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ «Statistica» и «Microsoft Excel». Достоверность уровня различия сравниваемых величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента [7].

Больные были разделены на 3 группы. 25 человек (23,8 %) с длительностью заболевания до 2 лет составили I группу. 48 (45,7 %) пациентов с длительностью заболевания от 2 до 5 лет вошли во II группу. 32 (30,5 %) человека с длительностью заболевания свыше 5 лет были отнесены к III группе (табл. 1).

Таблица 1

Длительность заболевания ПТСР на момент обследования

Длительность заболевания	абс. (n=105)	%
До 2 лет	25	23,8
От 2 до 5 лет	48	45,7
Свыше 5 лет	32	30,5

27 обследуемых (14 из I группы, 10 из II группы и 3 из III группы) жаловались на покалывание, сжатие в области сердца, периодически возникающее ощущение нарушения ритма сердечных сокращений. У этих лиц выявлены систолическая тахикардия до 90―110 ударов в минуту, повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст., экстрасистолия. 10 обследуемых (3 из I группы, 5 из II группы и 2 из III группы) отмечали першение в горле, поверхностный кашель со скудной мокротой, ощущение неполной экскурсии грудной клетки при дыхании и кашле («словно что-то мешает»). У комбатантов отмечалось увеличение числа дыхательных движений грудной клетки до 22―24, урежение частоты дыхания до 10―12, единичные сухие хрипы, коробочный звук при перкуссии. 13 человек

(4 из I группы, 6 из II группы и 3 из III группы) жаловались на периодически возникающие боли в эпигастральной области, сопровождающиеся повышенной потливостью, слабостью, ощущением вздутия живота, урчанием («даже при окружающих неудобно»), нарушением стула (преобладали поносы, реже – запоры). У обследуемых определялись болезненность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, спазмированный толстый кишечник.

Обращают на себя внимание высокий процент (66,7 % при p<0,05) патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы на начальном этапе (до 2 лет) ПТСР и их заметное нивелирование по мере течения заболевания (отмечены у 37,5 % обследуемых с длительностью заболевания свыше 5 лет) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение обследуемых с учетом длительности заболевания ПТСР и проекции соматической патологии

Длительность заболевания ПТСР	Проекция соматической патологии
	Сердечнососудистая система		Дыхательная система		Пищеварительная система		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 2 лет	14	66,7 *	3	14,2	4	19,1	21	100,0
От 2 до 5 лет	10	47,6	5	23,8	6	28,6	21	100,0
Свыше 5 лет	3	37,5	2	25,0	3	37,5	8	100,0
Итого	27	54,0	10	20,0	13	26,0	50	100,0

Примечание. Достоверность различий между той или иной системой: ∗ – p<0,05; ∗∗ – p<0,01; ∗∗∗ – p<0,001.

Данные таблицы 2 свидетельствуют о том, что патологические изменения со стороны дыхательной и пищеварительной систем на начальном этапе течения ПТСР встречаются значительно реже, чем при вовлеченности сердечно-сосудистой системы (соответственно 14,2 и 19,1 % при p>0,05 против 66,7 % при p<0,05). По мере течения заболевания выявляется тенденция к их постепенному нарастанию (при длительности заболевания свыше 5 лет заболевания этого круга зарегистрированы соответственно у 25,0 и 37,5 % обследуемых при p>0,05).

Исследование соматического состояния комбатантов позволило квалифицировать выявленные изменения со стороны сердечнососудистой, дыхательной и пищеварительной систем как функциональные, имеющие преходящий характер.

У всех комбатантов были исследованы наиболее травмирующие переживания, связанные с их участием в боевых действиях. После проведения психодиагностических бесед у большинством обследуемых были отмечены следующие события и обстоятельства, имевшие для них наибольшую субъективную значимость: непосредственное участие в боевых действиях (обстрел, бой, необходимость убивать); переживания, связанные с гибелью сослуживцев, включая командиров либо подчиненных; ожидание возникновения острой ситуации (пребывание на передней линии, проведение различных оперативных мероприятий, «когда вообще не знаешь чего ожидать», конвой и т. п.); тяжелые и непривычные бытовые и климатические условия (ночевки в окопах, несоблюдение элементарных санитарно-гигиенических норм, «информационный голод», своеобразие и «непредсказуемость» менталитета местных жителей).

С помощью структурированного клинического интервью удалось распределить указанные стрессогенные факторы по уровню значимости для комбатантов в зависимости от проекции соматической патологии на ту или иную систему (табл. 3).

Таблица 3

Влияние характера индивидуального восприятия боевого стресса на проекцию соматической патологии

Психотравмирующие ситуации	Проекция соматической патологии
	Сердечнососудистая система		Дыхательная система		Пищеварительная система
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Непосредственное участие в боевых действиях (n=12)	4	14,8	1	10,0	7	53,9
Гибель сослуживцев (n=24)	20	74,1**	3	30,0	1	7,7
Ожидание возникновения острой ситуации (n=9)	3	11,1	5	50,0	1	7,7
Тяжелые бытовые и климатические условия (n=5)	0	0,0	1	10,0	4	30,7
Всего (n=50)	27	100,0	10	100,0	13	100,0

Примечание. Достоверность различий между той или иной системой: * – p<,05; ∗∗ – p<0,01; ∗∗∗ – p<0,001.

Как видно из таблицы 3, для комбатантов с преимущественной вовлеченностью сердечнососудистой системы наиболее значимым психотравмирующим фактором, согласно нашим исследованиям, являются переживания, связанные с гибелью сослуживцев (74,1 % при р<0,01). При психологическом исследовании у указанной категории военнослужащих выявлен высокий уровень личностной тревоги (61,7±7,8 при р<0,5). Особенно следует отметить тот факт, что участники боевых действий, непосредственно столкнувшиеся со смертью или с угрозой жизни и здоровью, наиболее сильно эмоционально привязываются к людям, имеющим схожий опыт, считая их «настоящими мужиками, друзьями, проверенными жизнью». Поэтому потеря сослуживцев, командиров либо подчиненных переживается ими весьма болезненно («будто брата или отца родного убили»), иногда с чувством собственной вины.

Ожидание возникновения острой ситуации и переживания по поводу гибели сослуживцев (50,0 и 30,0 % соответственно при р>0,5) были наиболее тяжелыми для обследуемых с функциональными изменениями со стороны дыхательной системы. При психологическом исследовании у военнослужащих данной группы выявлены высокие показатели как личностной (54,6±5,7 при р>0,5), так и ситуационной (61,0±9,2 при р>0,5) тревоги.

Для комбатантов с преимущественной заинтересованностью пищеварительной системы непосредственное участие в боевых действиях (53,9 % при р>0,5) и тяжелые бытовые и климатические условия (30,7 % при р>0,5) оказались наиболее психотравмирующими. Военнослужащие отмечали, что во время нахождения в «горячих точках» больше всего переживали по поводу вероятной смерти и возможных последствий пребывания в командировке для здоровья. Полученные результаты психологического исследования указанной группы обследуемых свидетельствуют о высоких показателях уровня со-матизированной тревоги (79,5±1,4 при р<0,01).

Изучение состояния вегетативной нервной системы показало, что при преимущественной заинтересованности сердечно-сосудистой системы отмечены бледность и сухость кожи, розовый и белый дермографизм, холодные кисти рук, тахикардия и повышение артериального давления, учащенное дыхание, свидетельствующие о симпатикотонии. В случае предпочтительной вовлеченности дыхательной системы наблюдались склонность к покраснению кожи, красный возвышающийся дермографизм, теплые кисти рук, тахикардия, брадикардия, учащенное или замедленное глубокое дыхание, что характерно для равновероятностной заинтересованности как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. У больных с проекцией патологии на желудочно-кишечный тракт выявлены склонность к покраснению кожи, гипергидроз, красный возвышающийся дермографизм, теплые кисти рук, брадикардия, указывающие на преобладание ваготонии.

Таким образом, функциональная соматическая патология распространена среди больных ПТСР и обнаружена у 45,7 % обследуемых. При этом отмечается преимущественная вовлеченность сердечно-сосудистой системы (23,8 %) по сравнению с пищеварительной (12,4 %) и дыхательной (9,5 %). Характер индивидуального восприятия особенностей боевого стресса позволяет прогнозировать проекцию соматических расстройств на определенные системы организма.

В результате проведенного исследования было установлено, что проявления вегетативной дистонии соответствует психологическим характеристикам. Чем выше уровень личностной тревоги, тем с большей вероятностью можно предполагать преобладание симпатикото-нии. Высокие показатели ситуационной тревоги, сочетающейся с повышенными показателями личностной, связаны с равновероятностной заинтересованностью как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; доминирование соматизиро-ванной тревоги – с преобладанием ваготонии, что подтверждает данные Т. Л.  Курченко,

С. П. Генайло (2005), полученные при обследовании больных с соматомоформной вегетативной дисфункцией [8].

Преобладание симпатикотонии обусловливает оперативность формирования функциональных соматических расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы и динамизм их обратного развития. Увеличение значимости ваго-тонического радикала в вегетативном обеспечении при ПТСР приводит к застреванию и нарастанию ригидности клинических проявлений функциональных соматических расстройств, что характерно для проекции патологии на пищеварительную и дыхательную системы.