Состояние биоэлектрической активности мозга после каротидной эндартерэктомии в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Развитие ишемического инсульта (ИИ) в 60– 75 % случаев связано с патологией брахиоцефальных артерий (БЦА). Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений БЦА является атеросклероз. Выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) при клинически проявляющемся стенозе внутренней сонной артерии снижает риск развития повторного инсульта в бассейне оперированного сосуда при стенозе более 70 % просвета. В ряде исследований обнаружено, что для пациентов без существенных отклонений по результатам КТ или при низкой плотности видимых на КТ изменений в условиях стабильного неврологического дефицита и нормального уровня сознания КЭАЭ безопасна и сопровождается низким риском операционных осложнений [5], [6], [11]. В работе [1] показано, что возможность оперировать больных с инфарктом мозга основана на изменениях мозговой гемодинамики. У пациентов с симптомным каротидным стенозом, визуально определяемой недостаточностью перфузии и потерей перфузионного резерва (коррелирующим с симптомным статусом) риск ИИ повышен. КЭАЭ устраняет межполушарную асимметрию и улучшает перфузию мозга. У пациентов с односторонним ка

ротидным стенозом после КЭАЭ нормализуются анатомические характеристики и коллатеральный кровоток по виллизиевому кругу. Снижение церебрального дефицита и сосудистого резерва после КЭАЭ может еще больше снизить риск ИИ благодаря вымыванию церебральных эмболов из пограничных зон, в которых коллатеральное кровоснабжение минимально [13]. Некоторые исследования подтвердили, что неврологический дефицит, сосудистый бассейн инсульта, размер инфаркта и время операции являются факторами, влияющими на риск оперативного вмешательства [11]. При тяжелом симптомном каротидном стенозе преимущества КЭАЭ весьма существенны и значительно повышаются по мере увеличения степени стеноза до 95 % [4]. Благоприятный эффект от операции при ИИ более выражен, чем при ТИА, хотя риск осложнений, вероятно, выше в первом случае [12]. Показано, что абсолютный риск КЭАЭ снижается наполовину, если операция откладывается как минимум на 2 недели, и далее снижается еще наполовину, если проводится не раньше чем через 4 недели. При отложенной КЭАЭ риск повторного ИИ и каротидной окклюзии составляет 2–2,5 % [1].

Целью исследования явилось изучение особенностей показателей спектров мощности и показателей внутриполушарной когерентности у пациентов ИИ, которым в раннем восстановительном периоде была выполнена КЭАЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 28 пациентов с односторонним стенозом высокой степени (75 % и более просвета артерии) ВСА на ипсилатеральной стороне инсульта: 16 пациентов с левополушарной локализацией очага и 12 пациентов с правополушарной локализацией. Среди них мужчин было 20 человек (71,4 %), женщин – 8 (28,6 %). Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 7,6 года. Оценка степени тяжести неврологического дефицита (шкала Lindmark), функциональных возможностей (шкала Barthel) пациентов проводилась на 21-е, 30-е сутки инсульта, а также спустя 3 и 6 месяцев. Контрольную группу составили 37 пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде, сопоставимых по возрасту и полу. Для регистрации ЭЭГ использовали 19-канальный цифровой электроэнцефалограф нейрокартограф фирмы «МБН» (Россия). Для количественной оценки спектра когерентности использовали программу «Нейрокартограф», которая позволяла методом быстрого преобразования Фурье рассчитать значения спектров мощности и показателей внутриполушарной когерентности (ВПК) для основных диапазонов частот ЭЭГ: дельта (0–4 Гц), тета (4–8 Гц), альфа-1 (8–10 Гц), альфа-2 (10–13 Гц), бета (13– 30 Гц). Анализировали монополярные отведения ЭЭГ с референтными ушными электродами. Запись ЭЭГ проводилась на 21-е сутки, спустя 3 и 6 месяцев заболевания. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета статистических программ S-Plus 2000 (Math Soft Inc) с использованием методов непараметрической статистики. Данным пациентам в течение 6 месяцев после перенесенного ИИ была выполнена КЭАЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В клинической картине заболевания у всех пациентов в начале раннего восстановительного периода сохранялся умеренный гемипарез, анизорефлексия с повышением сухожильных и периостальных рефлексов на стороне пареза, у 9 (32,1 %) пациентов выявляли рефлекс Бабинского. Отмечали умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу на стороне гемипареза. У 6 (21,4 %) пациентов данной группы с локализацией инфаркта в левом полушарии наблюдали симптомы умеренной моторной афазии. Чувствительные нарушения по гемитипу наблюдали у 15 (53,6 %) пациентов, симптомы аутотопогнозии отмечали у 4 (14,3 %) пациентов с правополушарной локализацией инфаркта.

Суммарный балл по шкале Lindmark на 21-е сутки – 376,7 ± 15,2, по шкале Barthel – 70,5 ± 4,5.

При динамическом наблюдении в раннем восстановительном периоде инсульта спустя 3 месяца от начала заболевания отмечали незначительный регресс очаговой неврологической симптоматики. Средний балл по шкале Lindmark составил 394,7 ± 16,2, по шкале Barthel – 75,5 ± 6,5. К 6-му месяцу наблюдали дальнейший регресс двигательных и чувствительных нарушений. Очаговая неврологическая симптоматика сохранялась у 23 (82,1 %) пациентов. В данной подгруппе к 6-му месяцу отмечали увеличение суммарного балла по шкале Lindmark до 417,4 ± 19,6, по шкале Barthel – до 80,7 ± 7,5. К концу раннего восстановительного периода у 21 (75 %) пациента сохранялся легкий гемипарез. У большинства пациентов нарушения мышечного тонуса регрессировали. Нарушения чувствительности были у 13 (46,45 %) пациентов.

На 7-е сутки после выполнения операции КЭАЭ существенной динамики в неврологическом статусе не выявили. При динамическом наблюдении спустя месяц после операции отмечали значительный регресс очаговой неврологической симптоматики. Средний балл по шкале Lindmark составил 436,5 ± 10,2, по шкале Barthel – 90,7 ± 5,5 (р < 0, 05) (таблица). Полный регресс двигательных нарушений наблюдали у 8 (28,5 %) пациентов, преимущественно с правополушарным инсультом. У остальных пациентов данной подгруппы сохранялись двигательные нарушения в виде легкого гемипареза, преимущественно в дистальных отделах, и анизорефлексии. У 7 (46,6 %) пациентов отмечали исчезновение нарушений поверхностной и глубокой чувствительности. Таким образом, в данной подгруппе у пациентов к 1-му месяцу произошло значительное восстановление двигательной функции и способности к самообслуживанию.

При динамическом наблюдении спустя 3 месяца после операции отмечали дальнейший регресс очаговой неврологической симптоматики. Средний балл по шкале Lindmark составил 441,7 ± 12,4, по шкале Barthel 95 ± 4,5 (см. табл.). У 7 пациентов данной подгруппы сохранялись двигательные нарушения в виде легкого гемипареза в дистальных отделах и анизорефлексии. У всех пациентов наблюдали исчезновение нарушений поверхностной и глубокой чувствительности.

Таким образом, в данной подгруппе пациентов после выполнения КЭАЭ наблюдали практически полное восстановление двигательных функций и способности к самообслуживанию. Наиболее выраженную динамику изменений отмечали спустя месяц после операции (p < 0,05). Выживаемость в послеоперационном периоде составила 100 %.

При исследовании показателей спектров мощности к концу раннего восстановительного

Динамика состояния больных, перенесших КЭАЭ, в течение 3 месяцев после операции по шкалам Lindmark и Barthel (в баллах, М ± m)

Группа больных	Интегральная тяжесть по шкалам, M ± m
	7-е сутки		1-й месяц		3-й месяц
	шкала Lindmark	шкала Barthel	шкала Lindmark	шкала Barthel	шкала Lindmark	Шкала Barthel
Инсульт средней тяжести (после КЭАЭ), n = 28	417,4 ± 19,6	84,7 ± 7,5	436,5 ± 10,2*	90,7 ± 5,5*	441,7 ± 12,4	95 ± 4,5

Примечание. * – достоверные отличия показателей по шкалам до операции и спустя 1 месяц после операции, p < 0,05.

периода у пациентов наблюдались высокие показатели медленноволновой, преимущественно тета-активности (р < 0,05), с преобладанием ее на стороне поражения и сохранением межполушарной асимметрии. Отмечалось увеличение показателей ВПК во всех областях обоих полушарий, преимущественно в альфа-, бета- и тета-диапазонах, по сравнению с контрольной группой. Выявлялось достоверное увеличение (р < 0,05) ВПК в лобно-височных, центрально-височных и лобно-центральных областях обоих полушарий.

Наиболее выраженная динамика изменений наблюдалась спустя месяц после восстановления мозгового кровотока при КЭАЭ (p < 0,05) (средний балл по шкалам Lindmark и Barthel 436,5 ± ± 10,2 и 90,7 ± 5,5 соответственно). Выживаемость в послеоперационом периоде составила 100 %. В течение 7 суток после выполнения КЭАЭ значимых изменений спектральной мощности не выявлено. Однако к концу 1-го месяца отмечалось уменьшение тета- и дельта-активности с уменьшением межполушарной асимметрии (р < 0,05). Отмечалось увеличение альфа- и бета-активности (р < 0,05) в лобно-центральном, лобно-височном, височных и затылочных отделах обоих полушарий с преобладанием изменений на стороне поражения по сравнению с доопера-ционными показателями.

Выявлялось достоверное уменьшение (p < 0,05) показателей ВПК в большинстве областей пораженного полушария, преимущественно в альфа-, бета- и тета-диапазонах. Наиболее выраженное снижение показателей регистрировали в бета-диапазоне (рисунок).

Спустя 3 месяца после операции картина биоэлектрической активности достоверно не изменялась. При этом значения показателей приближались к показателям группы здоровых лиц. В течение всего послеоперационного периода отмечали также снижение показателей ВПК в интактном полушарии, но менее выраженное, чем в пораженном полушарии. В послеопераци-

Динамика изменений внутриполушарной когерентности пораженного полушария у больных, перенесших КЭАЭ (по оси ординат – значения внутриполушарной когерентности, по оси абсцисс – сроки после операции)

онном периоде в данной подгруппе пациентов наблюдали практически полное восстановление двигательных, чувствительных функций и способности к самообслуживанию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в послеоперационном периоде происходит значительное уменьшение показателей мощности спектра медленноволновой активности и увеличение альфа- и бета-активности в обоих полушариях с преобладанием изменений на стороне очага. Данные изменения связаны с восстановлением процессов метаболизма нейронов головного мозга в условиях восстановления мозговой гемодинамики при КЭАЭ. У пациентов с симптомным стенозом ВСА отмечаются снижение уровня церебральной перфузии и истощение перфузионного резерва. КЭАЭ улучшает перфузию мозга и коллатеральный кровоток по виллизиевому кругу, в том числе за счет вымывания церебральных эмболов из пограничных зон, в которых коллатеральное кровоснабжение было минимально, устраняя тем самым межполушарную асимметрию, выявляемую по данным ЭЭГ.

STATE OF BRAIN ACTIVITY AFTER CAROTID ENDARTERECTOMY IN EARLY RECOVERY

PHASE OF ISCHEMIC STROKE