Состояние цитокинового профиля крови у больных с диффузными поражениями печени, сочетанными с ВЭБ-инфекцией на фоне вторичного иммунодефицитного состояния

Введение. В настоящее время существенное распространение получила острая и хроническая тонзиллярная патология, особенно среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Довольно часто данная патология осложняется возникновением у больных тонзиллогенного хрониосепсиса, который протекает длительно и существенно ограничивает работоспособность человека, усугубляя качество его жизни [1]. Очень часто под симптоматикой указанных заболеваний скрывается вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ), который долгое время остается невыявленным, что способствует прогрессированию патологиче- ского процесса в ротоглотке и печени, а также развитию вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) [2].

На данный момент достоверные сведения о диффузных поражениях печени (ДПП), сочетанных с ВЭБ-инфекцией на фоне ВИДС, отсутствуют. Однако на территории Луганской Народной Республики данная патология распространена широко, особенно среди трудоспособного населения.

Установлено, что традиционная антибактериальная терапия у больных с хронической персистирующей инфекцией не эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучше- ние общего состояния, а у ряда пациентов вообще не дает положительного эффекта [3, 4]. В то же время за последние десятилетия установлено, что в патогенезе хронических персистирующих вирусных инфекций наряду с развитием иммунодефицита существенное значение имеет также значительное снижение продукции эндогенного интерферона (ИФ), в связи с чем отмечается выраженное уменьшение содержания сывороточного ИФ в крови [5, 6]. Поскольку известные способы лечения больных с диффузными поражениями печени, сочетанными с ВЭБ на фоне ВИДС, недостаточно эффективны, актуальным вопросом для клинической практики является разработка усовершенствованных подходов к терапии [7, 8].

В этом плане внимание привлекла возможность использования для лечения больных с данной сочетанной патологией комбинации препаратов гепатопротектора аргинина глутамата и иммуномодулятора аминодигид-рофталазиндиона натрия. Аргинина глутамат оказывает гепатопротекторное действие, обладает антиоксидантной, антигипоксической и мембраностабилизирующей активностью, позитивно влияет на процессы энергообеспечения в гепатоцитах. Аминодигидрофталазин-дион натрия – новый препарат, существенно улучшающий продукцию эндогенного ИФ и поэтому способствующий нормализации концентрации сывороточного ИФ, а также обеспечивающий восстановление иммунологического гомеостаза через синергическое взаимодействие с другими иммуноактивными препаратами [9]. Уникальной особенностью механизма фармакологического действия амино-дигидрофталазиндиона натрия является то, что наряду с иммунокорректирующим влиянием он также оказывает четко выраженный противовоспалительный эффект, что является весьма позитивным в клиническом плане, поскольку способствует ликвидации воспалительного процесса в небных миндалинах и других лимфоидных образованиях ротоглотки.

В патогенезе хронических заболеваний гепатобилиарной системы, в т.ч. ДПП, сочетанных с ВЭБ, значительная роль принадлежит иммунным нарушениям [10, 11]. Установлена существенная значимость иммунных сдвигов и среди патогенных механизмов формирования и дальнейшего прогрессирования ВИДС, которое в настоящее время считают основным фактором, ведущим к ослаблению иммунной защиты [12].

Цель исследования. Изучение состояния цитокинового профиля крови больных с хроническими диффузными поражениями печени, сочетанными с вирусом Эпштейна – Барр на фоне вторичного иммунодефицитного состояния, при использовании комбинации препаратов с гепатопротекторным (аргинина глутамат) и иммуномодулирующим действием (аминодигидрофталазиндион натрия).

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 66 больных (34 пациента – основная группа, 32 пациента – группа сравнения) с ДПП, сочетанными с ВЭБ на фоне ВИДС, в возрасте от 19 до 45 лет. Пациенты были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести и частоте рецидивов. У всех имели место клинические проявления ВЭБ-инфекции в период обострения и нестойкая ремиссия. Больные изначально имели скомпрометированную употреблением аналогов нуклеозидов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), слабоалкогольных напитков и неблагоприятной экологической ситуацией в регионе печень. У всех пациентов с ВЭБ в остром периоде имело место обострение тонзилло-генной патологии в виде катаральной (34 %), лакунарной (34 %) и фолликулярной (32 %) форм. Больные основной группы получали, помимо общепринятого лечения [13, 14], комбинацию аргинина глутамата и аминодигид-рофталазиндиона натрия в среднетерапевтических дозах. Аргинина глутамат назначали по 0,75 мг 3 раза в день в течение 14 дней, затем по 0,5 мг 3 раза в день в течение 14 дней. Аминодигидрофталазиндион натрия назначали по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 1 таблетке 4 раза в сутки через день в течение 10 дней.

Для обследования больных были использованы рутинные методы. Помимо этого, применяли иммуноферментный анализ (ИФА) для определения маркеров вирусных гепатитов В и С. Пациенты с положительными результатами не включались в исследование. Та- ким образом, больные имели токсическое поражение печени, связанное с проживанием в экологически неблагоприятном регионе и не-прекращающимися боевыми действиями. Определение уровня цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-10) в крови проводилось на базе иммунологической лаборатории с помощью ИФА на лабораторном оборудовании фирмы Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция), в т.ч. на имму-ноферментном анализаторе РR 2100, с применением сертифицированных реагентов производства ООО «Протеиновый контур» (ProCon) (Россия) [15].

При разработке программы терапии для больных с указанной патологией внимание привлекла возможность использования комбинации современных препаратов с иммуномодулирующим и гепатопротекторным дей- ствием – аргинина глутамата и аминодигид-рофталазиндиона натрия соответственно [16]. Поскольку иммунодефицитные состояния в настоящее время широко распространены в патогенезе острой и хронической тонзиллярной патологии [17], использование дополнительно к лечению данной комбинации препаратов целесообразно, поскольку она одновременно обладает иммуномодулирующим, детоксицирующим и противовоспалительным свойствами [18].

Результаты и обсуждение. Все больные находились под динамическим наблюдением. Проведение иммунологических исследований позволило установить, что до начала лечения у обследованных больных обеих групп имел место однотипный дисбаланс цитокинового профиля крови (ЦПК) (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

ЦПК больных ДПП, сочетанными с ВЭБ на фоне ВИДС, до начала лечения (М±m) CBP in DLD patients with EBV and SID before treatment (M±m)

Показатель Parameter	Норма Norm	Группа обследуемых Trial group		р
		Основная (n=34) Main (n=34)	Сравнения (n=32) Experimental (n=32)
ФНО-α, пг/мл TNF-α, pg/ml	5,4±0,3	14,8±0,35***	13,9±0,38***	<0,05
ИЛ-1β, пг/мл IL-1β, pg/ml	8,6±0,4	22,3±0,56***	21,5±0,6***	<0,05
ИЛ-4, пг/мл IL-4, pg/ml	47,2±1,6	62,2±1,5**	61,6±1,4**	<0,05
ИЛ-10, пг/мл IL-10, pg/ml	1,28±0,05	1,65±0,03*	1,54±0,04*	<0,05
ФНО-α/ИЛ-10 TNF-α/IL-10	4,22±0,03	8,97±0,09***	9,03±0,12***	<0,1
ИЛ-1β/ИЛ-10 IL-1β/IL-10	6,72±0,04	13,5±0,22***	14,0±0,25***	<0,05

Примечание. Достоверность различий по сравнению с нормой: * р˂0,05, ** р˂0,01, *** р˂0,001; столбец р – достоверность различий между показателями основной группы и группы сравнения. Далее обозначения те же.

Note. Hereinafter: * – the differences are significant compared to the norm (р˂0.05); ** – the differences are significant compared to the norm (р˂0.01); *** – the differences are significant compared to the norm (р˂0.001); column p – significance of differences between the parameters of the main and the experimental groups; CBP – cytokine blood profile; DLD – diffuse liver disease; EBV – Epstein-Barr virus; SID – secondary immunodeficiency.

Из табл. 1 видно, что в обеих группах больных до начала лечения отмечалось существенное повышение уровня провоспалитель-ных цитокинов (ЦК) ФНО-α и ИЛ-1β в сыворотке крови [19, 20]. Действительно, концентрация ФНО-α в этот период обследования была повышена относительно соответствующего показателя нормы в основной группе в 2,74 раза (р<0,001), а в группе сравнения в 2,57 раза (р<0,001). Содержание ИЛ-1β относительно нормы было повышено в 2,59 раза в основной группе (р<0,001) и в 2,5 раза в группе сравнения (р<0,001). Показано, что концентрация противовоспалительных ЦК была также повышена, но менее существенно. Так, содержание в сыворотке крови ИЛ-4 было увеличено в этот период обследования в среднем в 1,32 раза в основной группе (р<0,01) и в 1,31 раза в группе сравнения (р<0,01). Концентрация ИЛ-10 до начала лечения была повышена в основной группе в 1,29 раза (р<0,05) и в группе сравнения в 1,2 раза (р<0,05). Таким образом, у больных обеих групп до начала лечения отмечались однотипные сдвиги со стороны ЦПК, которые характеризовались существенным повышением содержания провоспа-лительных ЦК: ФНО-α и ИЛ-1β – и умеренным увеличением концентрации противовоспалительных ЦК: ИЛ-4 и ИЛ-10.

Исходя из указанных изменений со стороны провоспалительных и противовоспалительных ЦК в сыворотке крови больных ДПП, сочетанным с ВЭБ на фоне ВИДС, было установлено существенное повышение коэффициентов, которые отражают соотношение про-воспалительных и противовоспалительных свойств сыворотки крови. Так, коэффициент ФНО-α/ИЛ-10 до начала лечения в основной группе составлял 8,97±0,09, что было в 2,13 раза выше нормы (р˂0,001), в группе сравнения этот индекс составлял 9,03±0,12, т.е. был в 2,14 раза выше нормы (р˂0,001). Коэффициент ИЛ-1β/ИЛ-10 до начала лечения у больных основной группы составлял в среднем 13,5±0,22, что было в 2,0 раза выше нормы (р˂0,001). В группе сравнения этот индекс составлял в сред- нем 14,0±0,25, т.е. превышал норму в 2,08 раза (р˂0,001). Такое выраженное повышение коэффициентов свидетельствует о существенном превалировании провоспалительных свойств сыворотки крови над противовоспалительными. Показано, что все изученные показатели ЦПК были однотипными в обеих исследуемых группах и в большинстве случаев не отличались между основной группой и группой сравнения. Это свидетельствует об однотипности анализируемых групп в иммунодефицитном плане, что является обязательным требованием для реализации цели работы.

При повторном иммунологическом исследовании, которое было проведено после завершения курса лечения, в основной группе, получавшей комбинацию аргинина глутамата и аминодигидрофталазиндиона натрия, была отмечена четкая тенденция к нормализации изученных показателей ЦПК.

Действительно, в ходе лечения содержание в сыворотке крови провоспалительного ФНО-α снизилось в среднем в 2,64 раза в сравнении с начальным уровнем и достигло 5,6±0,35 пг/мл, что соответствовало верхней границе нормы (табл. 2). В группе сравнения содержание ФНО-α в ходе лечения снизилось всего в 1,38 раза и на момент завершения лечения составляло 10,1±0,38 пг/мл, что было в 1,87 раза выше нормы (р˂0,01) и в 1,8 раза превышало соответствующий показатель у больных основной группы (р˂0,01). Содержание провоспалительного ЦК ИЛ-1β в сыворотке крови больных основной группы в ходе лечения снизилось в 2,5 раза, при этом его уровень на момент завершения терапии достиг 8,9±0,39 пг/мл, что соответствовало верхней границе нормы для данного показателя (р<0,05). В группе сравнения концентрация ИЛ-1β в ходе лечения снизилась в среднем в 1,45 раза, однако после завершения курса общепринятой терапии уровень этого ЦК, составлявший 14,8±0,36 пг/мл, был в 1,72 раза выше соответствующего показателя нормы (р˂0,01) и в 1,66 раза выше уровня ИЛ-1β в основной группе (р˂0,01).

Таблица 2

Table 2

ЦПК больных ДПП, сочетанными с ВЭБ на фоне ВИДС, по окончании лечения (М±m) CBP in DLD patients with EBV and SID after treatment (M±m)

Показатель Parameter	Норма Norm	Группа обследуемых Trial group		р
		Основная (n=34) Main (n=34)	Сравнения (n=32) Experimental (n=32)
ФНО-α, пг/мл TNF-α, pg/ml	5,4±0,3	5,6±0,35	10,1±0,38**	˂0,01
ИЛ-1β, пг/мл IL-1β, pg/ml	8,6±0,4	8,9±0,39	14,8±0,36**	˂0,01
ИЛ-4, пг/мл IL-4, pg/ml	47,2±1,6	48,8±1,4	54,8±1,35*	˂0,05
ИЛ-10, пг/мл IL-10, pg/ml	1,28±0,05	1,33±0,04	1,42±0,03	˂0,05
ФНО-α/ИЛ-10 TNF-α/IL-10	4,22±0,03	4,21±0,05	7,11±0,08**	˂0,01
ИЛ-1β/ИЛ-10 IL-1β/IL-10	6,72±0,04	6,69±0,06	10,42±0,38**	˂0,01

Содержание противовоспалительного ЦК ИЛ-4 в ходе лечения у больных основной группы уменьшилось в среднем в 1,27 раза и на момент завершения курса терапии с применением комбинации аргинина глутамата и аминодигидрофталазиндиона натрия составляло 48,8±1,4 пг/мл, что соответствовало верхней границе нормы для данного показателя (р<0,05). В группе сравнения, которая получала только общепринятую терапию, уровень ИЛ-4 в ходе лечения снижался только в 1,12 раза и на момент завершения лечения достигал 54,8±1,35 пг/мл, что было в 1,16 раза выше нормы (р˂0,05) и в 1,12 раза выше соответствующего показателя в основной группе (р˂0,05). Содержание противовоспалительного ЦК ИЛ-10 в ходе лечения в основной группе снизилось в 1,24 раза (р˂0,05), в группе сравнения – в 1,08 раза (р<0,05). На момент завершения лечения в обеих группах этот показатель снижался, но в основной группе находился в пределах верхней границы нормы (р<0,05), а у отдельных больных группы сравнения значительно ее превышал.

Коэффициент ФНО-α/ИЛ-10 в ходе лечения в основной группе исследуемых снижался в среднем в 2,13 раза относительно исходного уровня и достигал 4,21±0,05, что полностью соответствовало нормальным значениям (р<0,01). В группе сравнения этот коэффициент снижался в 1,27 раза и на момент завершения лечения составлял 7,11±0,08, что было в среднем в 1,68 раза выше нормы (р˂0,01) и в 1,69 раза выше значения соответствующего коэффициента у больных основной группы (р˂0,01). Индекс ИЛ-1β/ИЛ-10 у больных основной группы снизился в среднем в 2,0 раза и на момент завершения терапии полностью соответствовал норме (р<0,1). В группе сравнения коэффициент в ходе лечения снизился в 1,34 раза, составляя 10,42±0,38, что было в 1,55 раза выше нормы (р˂0,01) и в 1,56 раза больше соответствующего показателя в основной группе (р˂0,01).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что включение в лечение комбинации гепатопротектора аргинина глутамата и иммуномодулятора амино-дигидрофталазиндиона натрия может считаться патогенетически обоснованным и целесообразным для достижения стойкого терапевтического эффекта, поскольку в ходе исследования была отмечена нормализация соотношения между провоспалительными и противовоспалительными ЦК, что свидетельствует о восстановлении ЦПК.

Заключение. Применение аргинина глутамата и аминодигидрофталазиндиона натрия в комплексной терапии хронических диффузных поражений печени, сочетанных с ВЭБ-ин-фекцией на фоне иммунодефицитного состояния, влияет на цитокиновый профиль крови. В результате лечения у пациентов основной группы отмечалась нормализация таких показателей, как ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-10, тогда как аналогичные показатели у пациентов группы сравнения были выше нормы. Коэффициенты ФНО-α/ИЛ-10 и ИЛ-1β/ИЛ-10 у больных основной группы снизились в 2,13

и 2,0 раза относительно исходного уровня, что полностью соответствовало границам нормы (р<0,1).

Результаты исследования продемонстрировали, что аргинина глутамат и аминодигид-рофталазиндион натрия значительно улучшают показатели цитокинового профиля крови у больных хроническими диффузными поражениями печени. Поскольку эти препараты обладают иммуномодулирующим, детоксицирующим и противовоспалительным действием, можно считать, что их применение для лечения таких больных патогенетически обосновано и они могут использоваться в клинической практике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Разработка концепции и дизайна исследования: Перфильева М.Ю.

Сбор данных, их анализ и интерпретация, статистическая обработка:

Перфильева М.Ю., Соцкая Я.А.

Литературный поиск и анализ литературы: Перфильева М.Ю.

Написание и редактирование текста: Перфильева М.Ю., Соцкая Я.А.

Утверждение окончательного текста статьи: Соцкая Я.А.