Состояние гемодинамики нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга, относится к важнейшим проблемам медицины. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных данной проблеме, исследование ресурсов сердечнососудистой системы у данной категории больных остается по-прежнему актуальным [1], поскольку при позвоночно-спинномозговой травме высок риск развития сердечно-сосудистой патологии [2]. Анализ литературы показал, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в большей степени изучена центральная гемодинамика [3, 4] в состоянии покоя, в условиях физической нагрузки и функциональной стиму-

МАТЕРИАЛ

Было обследовано 53 больных с позвоночноспинномозговой травмой, возраст которых составлял в среднем – 33,09±1,3 года (от 17 до 55 лет). Локализация травмы позвоночника была следующей: у 12 пациентов был поврежден грудной отдел (D₅-D₁₁ позвонки), у 24 – грудопоясничный отдел (D₁₂-L₁ позвонки); у 17 больных – поясничный (L 2 -L 5 позвонки).

Срок от момента травматического повреждения до оперативного вмешательства колебал- ляции. Изучению кровообращения нижних конечностей уделено относительно мало внимания [5, 6, 7]. Состояние ресурсов периферического сосудистого русла при параплегии и парапарезе может играть немаловажную роль в процессе функциональной реабилитации этой категории больных. Поэтому комплексное исследование периферического кровообращения с оценкой его резервов является актуальной проблемой.

Целью настоящей работы было исследование особенностей и резервов кровообращения нижних конечностей у больных с позвоночноспинномозговой травмой.

И МЕТОДЫ ся от 2 дней до 5 лет. Больные находились на разных этапах травматической болезни: 27 пациентов в позднем периоде; 26 – в остром и раннем. Травма позвоночника сопровождалась ушибом и компрессией спинного мозга, его ишемией, имбибицией кровью, отеком, образованием спаек, гидромы, дедрита, разрывами твердой мозговой оболочки. Анализ двигательных нарушений показал, что в 60% наблюдалась нижняя вялая параплегия, в 40% - нижний вя- лый парапарез различной степени выраженности, в одном проценте случаев отсутствовали нарушения. У 88% больных были нарушения функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала). В 90% случаев определяли нарушения температурно-болевой чувствительности, проявляющиеся в виде повышения порогов на 4-8° или полного ее отсутствия.

Было проведено комплексное исследование периферического кровообращения нижних конечностей. С помощью ультразвуковой допплеровской установки «Ангио-Плюс» (Россия), оценивали магистральный кровоток в общей бедренной артерии, подколенной артерии, задней большеберцовой и тыльной артериях стоп обеих конечностей. Регистрировали прямую фазу максимальной линейной скорости кровотока – V (+) (cм/сек), обратную фазу кровотока – V (-) , t v – время прохождения пульсовой волны, рассчитывали индекс пульсации (Pi) и демпинг-фактор (f d ) линейного кровотока. На ультразвуковой установке “ALOKA” SSD-630, с использованием датчика 7,5 мГ, определяли диаметр (D_s) общей бедренной и подколенной артерий в период систолы левого желудочка.

Системное систолическое (СД) и диастолическое (ДД) артериальное давление измеряли по методу Короткова. Регионарное систолическое давление на нижней конечности определяли на двух уровнях (в нижней трети бедра и на лодыжке) с помощью метода Рива-Роччи с ультразвуковой регистрацией артериального пульса. Рассчитывали градиенты давления по формуле:

ИРДС = РСД/ПСД, где ИРСД – индекс регионарного систолического давления, РСД – регионарное систоличе-

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ состояния периферического кровообращения у больных с позвоночноспинномозговой травмой начинался с оценки магистрального кровотока в артериальных сосудах нижней конечности.

Характерной особенностью гемодинамики в крупных магистральных артериях нижних конечностей (табл. 1 и 2) у больных с позвоночноспинномозговой травмой являлось снижение индекса пульсации на 25,4±3,4% (Р≤0,05). Кроме того, наблюдалось изменение в структуре магистрального кровотока, его трехфазная форма практически переходила в двухфазную, т.е. процент наличия обратной фазы кровотока резко снижался. Эти два факта свидетельствуют о снижении пульсирующего характера кровотока в сосудах, увеличении степени затухания пульсовой волны, снижении периферического сосудистого сопротивления нижних конечностей.

Следует заметить, что систолический диаметр общей бедренной и подколенной артерий ское давление, ПСД – систолическое давление на плече.

C помощью окклюзионного плетизмографа “PERIQVANT” (Швеция) с использованием ртутно-резиновых датчиков определяли объемную скорость кровотока (ОСК) голени, пиковый кровоток (после 3-минутной окклюзии бедра, рассчитывали индекс пикового кровотока по формуле:

ИПК = ПК/ОСК.

Микроциркуляцию кожи нижних конечностей исследовали с помощью лазерного допплеровского флоуметра (BLF-21, “Transonic Systems”, США) с использованием накожного датчика (тип R). Объемный капиллярный кровоток (мл/мин*100г) регистрировали в покое (КК, мл/мин*100 г) и в условиях ишемической пробы, с пережатием сосудов конечности манжетой под давлением 230-250 мм.рт.ст. в течение 3-х минут выше исследуемой области. При проведении ишемической пробы регистрировали показатели: максимальный кровоток (ККм, мл/мин*100 г) после снятия давления; время появления максимального кровотока (tм, секунды); время восстановления кровотока в постишемическом периоде (tв, секунды).

Напряжение кислорода и углекислого газа кожи нижних конечностей (мм.рт.ст.) определяли с помощью чрескожного монитора 840 (VFD) Ptc O 2 /Ptc CO 2 фирмы “NOVAMETRIX” (США).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов вариационной статистики. Оценка достоверности различия средних производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни.

ИССЛЕДОВАНИЯ достоверно не отличается от значений контрольной группы (табл. 1 и 2).

В артериях стоп – задней большеберцовой и тыльной (табл. 3 и 4) – было зарегистрировано повышение прямой фазы максимальной линейной скорости кровотока (на 32,3±4,5, Р≤0,05), отсутствие обратной фазы, снижение индекса пульсации на 26,2±3,8% (Р≤0,05) по сравнению с показателями у здоровых людей.

Следует заметить, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой сохраняется такая же, как и у здоровых людей, зависимость величины максимальной линейной скорости в магистральном сосуде от уровня исследования. Прямая фаза максимальной линейной скорости снижалась при последовательности измерения от общей бедренной артерии к задней большеберцовой. Индекс пульсации, наоборот, увеличивался.

Таблица 1

Показатели гемодинамики в общей бедренной артерии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	V (+) (м/сек )	V (-) (м/сек)	P i	D s (см)	t V (сек)
Контрольная	14,2±	1,1±0,1	6,0±	0,81±	0,32±
группа (n=36)	1,1	(83%)	0,3	0,02	0,02
Больные	12,8±	2,9±0,3	4,3±	0,79±	0,36±
(n=53)	0,6	(25%)	0,3*	0,04	0,09

Таблица 2

Показатели гемодинамики в подколенной артерии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	V (+) V (-) (м/сек )	P i	f d	D s (см)	t V (сек)
Контрольная группа (n=36)	6,5±0,7 0,4±0,05 (46%)	6,7± 0,5	1,17± 0,09	0,67± 0,03	0,30± 0,01
Больные (n=53)	6,3±0,4 0,8±0,06 (5%)	4,8± 0,1*	1,11± 0,05	0,61± 0,03	0,32± 0,02

Примечание: цифры в скобках обозначают процент наличия обратной фазы кровотока. * - достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (Р≤0,05).

Таблица 3

Показатели гемодинамики в задней большеберцовой артерии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	V (+) V (-) (м/сек )	P i	f d	t V (сек)
Контрольная группа (n=26)	5,0±0,4 0,3±0,04 (46%)	7,1±0,4	1,16±0,07	0,25±0,02
Больные (n=53)	6,2±0,4*-	5,5±0,2*	1,17±0,06	0,30±0,006

* - достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (Р≤0,05).

Таблица 4

Показатели гемодинамики в тыльной артерии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	V (+) V (-) (м/сек )	P i	f d	t V (сек)
Контрольная группа (n=26)	5,2±0,3 0,3±0,05 (52%)	7,6± 0,4	1,17± 0,08	0,26± 0,02
Больные (n=53)	7,3± 0,4* -	5,4± 0,2*	1,34± 0,06*	0,28± 0,005

Таблица 5 Систолическое давление (мм.рт.ст.) в сосудах нижней конечности на разных уровнях

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	СД	СД в н/з бедра	СД на лодыжке	Индексы давления
				Бедро	Лодыжка
Контр. гр. (n=26)	123,1± 2,5	152,5± 2,1	130,3± 1,8	1,21± 0,4	1,06± 0,08
Больные (n=53)	137,5± 3,8	145,8± 3,8	142,7± 3,4*	1,05± 0,02*	1,09± 0,04

* - достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (Р≤0,05).

Систолическое регионарное давление в нижней трети бедра достоверно не отличалось от уровня контрольной группы, на лодыжке было достоверно выше (на 9,5%). Однако индекс систолического давления на бедре у больных с травмой позвоночника был достоверно ниже (на 13,1±2,6%), на лодыжке соответствовал показателям контрольной группы.

Таким образом, исследование гемодинамики в артериальных сосудах нижних конечностей у больных с травмой позвоночника показало наличие изменений в структуре магистрального кровотока, снижение индекса пульсации и индекса систолического давления в нижней трети бедра, увеличение линейной скорости в сосудах стопы.

Объемная скорость кровотока голени, отражающая состояние не только магистрального кровотока, но и периферического (коллатерального) у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, в условиях покоя соответствовала уровню здоровых людей (табл. 6). Пиковый же кровоток после проведения 3-х минутной ишемической пробы был резко снижен на 62,4±5,8% (Р≤0,05). Индекс пикового кровотока, характеризующий резервные возможности сосудистого русла конечности, так же был ниже нормы на 54,9±3,9% (Р≤0,05).

Таблица 6 Показатели объемной скорости кровотока голени в покое и в условиях ишемической пробы (мл/мин*100 г)

Группы обследуемых	Объемная скорость кровотока	Пиковый кровоток	Индекс пикового кровотока
Контрольная группа (n=40)	1,1±0,08	11,5±1,7	10,1±1,3
Больные (n=36)	0,92±0,07	4,1±0,4*	4,6±0,6*

Исследование микроциркуляции кожных покровов нижних конечностей показало, что у больных с позвоночно-спинномозговой травмой базальный кровоток кожи стоп в покое достоверно не отличался от показателей здоровых людей (табл. 7). При проведении ишемической пробы было определено, что время появления максимального постишемического кровотока выше, чем в контрольной группе. Абсолютная величина максимального кровотока и отношение максимального кровотока к базальному уровню ниже нормы. Время восстановления постишемического кровотока до значений базального достоверно не отличалось от величины этого показателя в контрольной группе.

Чрескожное напряжение кислорода и углекислого газа в коже стоп достоверно не отличалось от должных значений (P tc о 2 =58,8±3,2 мм.рт.ст.; P tc со 2 =41,1±5,5 мм.рт.ст.). Проведение ишемической пробы не выявило наличия выраженных отклонений в газовом режиме тканей (То 2восст.здор. =3,1±0,5 мин.; То 2 восст.б-х =3,3±0,4 мин).

Таким образом, у больных с позвоночноспинномозговой травмой определяли изменения в гемодинамике нижних конечностей на всех уровнях: в магистральном, периферическом и капиллярном. В магистральном русле менялась структура кровотока, снижался индекс пульсации и индекс систолического давления на бедре, увеличивалась линейная скорость в сосудах стоп. В периферическом и капиллярном руслах отмечалось снижение резервных возможностей и нарушение регуляции при проведении функциональных проб.

Таблица 7

Показатели микроциркуляции кожи тыльной поверхности стопы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

П О К А З А Т Е Л И
Группы обследуемых	Базальный кровоток (мл/мин*100 г)	Максимальный кровоток (мл/мин*100г)	Время максимального кровотока (сек)	Индекс	Время максимального восстановления кровотока (сек)
Контрольная (n=26)	2,0±0,3	9,6±0,4	7,4±0,5	4,8±0,5	2,8±0,4
Больные (n=53)	1,8±0,2	6,4±0,6*	14,1±0,4*	3,3±0,3*	3,0±0,4

* - достоверность отличия показателей от значений контрольной группы (Р≤0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ литературы показал, что при изучении влияния позвоночно-спинномозговой травмы на состояние сердечно-сосудистой системы в большей степени уделено внимания ее центральному компоненту. По данным разных исследователей, непосредственно после травмы возникает прессорная реакция, характеризующаяся значительным подъемом артериального давления, повышением общего сосудистого сопротивления кровотоку и контрактильности миокарда левого желудочка [8]. Затем наступает вторая фаза, обусловленная симпатической денервацией. В этот период регистрируется гипотензия, снижение сердечного выброса, объема циркулирующей крови, уменьшение общего сосудистого сопротивления, контрактильности миокарда и стойкая брадикардия [9, 10].

Периферический компонент реакции сердечно-сосудистой системы на позвоночную травму в литературе освещен менее подробно. Cчитается, что в гемодинамике нижних конечностей присутствуют функциональные нарушения, характеризующиеся плегией сосудов, асинхронной работой магистрального и терминального сосудистого русла [6, 7]. Снижается скорость микрокровотока в коже и мышцах, особенно в зоне нарушения чувствительности [5], а также скорость потребления кислорода тканями [11]. Некоторые авторы отмечают снижение амплитуды плетизмограмм концевых фаланг пальцев нижних конечностей [12].

Однако в литературе нет детального и комплексного освещения реакции гемодинамики в магистральных артериях нижних конечностей, особенностей реакции периферического русла в условиях ишемической пробы, количественной оценки степени сохранения резервов периферического сосудистого русла.

В наших исследованиях основные направления изменений в регионарном кровообращении нижних конечностей у больных с позвоночноспинномозговой травмой обусловлены эффектом нарушения симпатической регуляции и гиподинамии, следствием которых является уменьшение общего сосудистого сопротивления и резервных возможностей сосудистого русла.

Так, характерной особенностью гемодинамики в крупных магистральных артериях нижних конечностей у больных с позвоночноспинномозговой травмой являлось достоверное снижения индекса пульсации на 25,4±3,4%. Кроме того, наблюдалось изменение в структуре магистрального кровотока, его трехфазная форма практически переходила в двухфазную, т.е. процент наличия обратной фазы кровотока резко снижался. Эти два факта свидетельствуют о снижении пульсирующего характера кровотока в сосудах, увеличении степени затухания пульсовой волны. В артериях бедра снижался индекс систолического давления. За счет этого увеличивалась линейная скорость кровотока в артериях стоп.

Показатели систолического диаметра крупных сосудов конечности (общей бедренной и подколенной артерий) достоверно не отличались от значений контрольной группы, хотя имели тенденцию к снижению.

Известно, что диаметр сосудов в денервированной части тела определяется только базальным тонусом. Непосредственно после симпатической денервации базальный тонус снижен и наблюдается вазодилятация, но через несколько дней он начинает возрастать и спустя несколько недель почти достигает исходного уровня [13]. Такое увеличение базального тонуса связано, возможно, с тем, что после денервации сосудов повышается их чувствительность к катехоламинам и другим сосудосуживающим веществам, и степень сокращения мускулатуры сосудов возрастает.

Гиподинамия и плегия (парапарез) мышц нижних конечностей у больных с позвоночноспинномозговой травмой оказывали выраженное влияние на падение резервов периферического сосудистого русла. Так, в условиях функциональной ишемической пробы определялось снижение максимального постишемического кровотока и отношение максимального кровотока к кровотоку покоя в коже и мышцах.

Кроме того, несмотря на то что наблюдалось нарушение регуляции кожного капиллярного русла и снижение его резервных возможностей, в состоянии физического покоя кровоснабжение было адекватно сниженным потребностям тка- ней, т.к. чрескожное напряжение газов достоверно не отличалось от должного уровня.

ВЫВОДЫ

• 1.    У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в магистральном русле нижних конечностей изменяется структура кровотока, снижается индекс пульсации и индекс систолического давления в нижней трети бедра, увеличивается линейная скорость в сосудах стопы.

• 2.    Объемная скорость кровотока голени при позвоночно-спинномозговой травме (в покое) соответствует требуемым запросам, в условиях

• 3.    Базальный объемный капиллярный кровоток кожных покровов стоп соответствует уровню контрольной группы, при проведении ишемической пробы определяется нарушение регуляции местного капиллярного кровотока и снижение его резервных возможностей.

функциональной пробы выявляется дефицит резервов сосудистого русла нижних конечностей.