Состояние гемодинамики сосудов мозга у больных с одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей

Одновременное атеросклеротическое поражения сосудов таких важных артериальных бассейнов, как цереброваскулярный бассейн и бассейн сосудов нижних конечностей является весьма серьезным явлением, как для самого больного, так и для хирурга, который должен решить вопрос о приоритетном начале оказания хирургической помощь. Причем этот вопрос в литературе дискутируется по-разному [1, 4, 6]. В связи с этим возникает вопрос о необходимости дальнейшего изучения состояния гемодинамики сосудов нижних конечностей и внутренних сонных артерий (ВСА) при одновременном их поражении [4, 7]. При этом так же важно изучить взаимное влияние поражения одного артериального бассейна на состояние другого. Все это дает возможность решить вопрос о приоритетном начале оказания хирургической помощи в том или ином артериальном бассейне [2, 3, 5].

Материалы и методы

Оценка степени тяжести нарушения мозгового кровообращения при каротидном стенозе производилась у 60 больных с одновременным наличием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК). У всех больных имело место гемодинамически значимое одностороннее атеросклеротическое поражением ВСА со стенозом более 50%.

Пациенты были разделены на две группы по степени стеноза ВСА. К 1 группе были отнесены 23 пациента со стенозом ВСА до 75%. Во 2 группе было 37 пациентов со стенозом ВСА свыше 75% . Средний возраст больных в этих группах составлял (М ± σ) – 61,5 ± 5,5 лет.

Количество больных тяжелой хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) (III–IV степени) в группах было примерно одинаковым. В 1 – ой группе их было – 8 человек, во 2 – ой группе – 10.

У 15 из 37 больных второй группы с сочетанным поражением ВСА и артерий нижних конечностей, стеноз ВСА был «симптомным» и протекал с явно выраженной мозговой симптоматикой. У этих пациентов отмечались признаки транзиторных ишемических атак или перенесенного ишемического инсульта в данном артериальном бассейне.

Для сравнительной оценки состояния гемодинамики сосудов мозга здорового человека была введена контрольная группа волонтеров из 22 человек без атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей, средний возраст которых составил 56 ± 5,2 года.

Оценка гемодинамических нарушений перфузии мозга производилась не только во ВСА, но так же в среднемозговых артериях.

Мы считали так же целесообразным провести исследования гемодинамики бассейнов ВСА одновременно с двух сторон, с целью более полного представления о нарушениях гемодинамики мозга. При этом результаты скоростных показателей гемодинамики сосудов мозга сопоставляли с показателями резервов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Результаты

Результаты исследований гемодинамики бассейнов ВСА одновременно с двух сторон представлены на рис. 1.

Сторона стеноза ВСА см/сек

■ ■ Контрольная группа

■   ■ 1 группа - ОААНК с ХИНК III-IV степени + стеноз ВСА < 75%

I    I 2 группа - ОААНК с ХИНК III-IV степени + стеноз ВСА > 75%

* статистическая достоверность по отношению к контрольной группе (р < 0,001)

** статистическая достоверность поотношению к 1 группе больных (р < 0,05)

Рис. 1. Показатели ЛСК и IR во ВСА у больных с ХИНК и стенозом ВСА

Как видно из приведенных данных имеет место явное увеличение скорости кровотока, как показателя степени стеноза, во ВСА на стороне поражения. Это увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) во ВСА возрастало с увеличением степени стенозирования ВСА. В то же время индекс циркуляторного сопротивления (IR) не претерпел существенных изменений.

Значения систолической (Vs) и средней (Vm) ЛСК при стенозе ВСА у пациентов 1 группы превышали аналогичные показатели у лиц контрольной группы в 2 раза. У больных 2 группы эти показатели превышали в 4 раза по сравнению с контрольной группой больных. На противоположной стороне во ВСА у больных также регистрировалось увеличение скоростных показателей кровотока. Так, в 1 группе больных со стенозом ВСА до 75% средняя ЛСК по сравнению с контрольной группой увеличилась на 37,4% (p < 0,005), а во 2 группе больных на 52,9% (p < 0,001), соответственно.

Аналогичные исследования гемодинамики были проведены в среднемозговых артериях (СМА). Сведения об этом представлены в табл. 1.

Сравнительные исследования гемодинамики в средних мозговых артериях показали, что в обеих группах больных достоверного изменения показателей ЛСК и индекса циркуляторного сопротивления не наблюдалось. Так же не выявлено отличия коэффициента межполушарной асимметрии (КАмп) кровотока по СМА в сравниваемых группах.

В 1 группе на стороне поражения ни у одного пациента значимого (более 25%) снижения кровотока по СМА не обнаружено. Во 2 группе снижение кровотока наблюдалось у 11 из 37 больных. Это подтверждают показатели КА, Vs, так и Vm.

Поскольку для гемодинамики сосудов мозга очень важное значение имеет кровоток по среднемозговым артериям нами было принято решение провести соответствующие исследования, и мы пришли к выводу, что наибольший интерес для определения ГМ, как оказалось, имеет и цереброваскулярная реактивность (ЦВР) мозгового кровообращения, поскольку она отражает компенсаторный вазодилататорный резерв мозгового кровообращения. Результаты этих исследований представлены на рис. 2, 3.

Полученные данные вазодилататорного резерва мозгового кровообращения у пациентов в обеих группах указывают на достоверное снижение ЦВР в бассейне стенозированной ВСА, а так же в бассейне ВСА с противоположной стороны. Если в первой группе (со стенозом < 75%) по обеим сторонам наблюдалось равнозначное незначительное уменьшение показателей ЦВР, неодинаковой была степень снижения показателей ЦВР, рассчитанная отдельно по систолической и диастолической скорости кровотока. В большей степени регистрировалось снижение систолической скорости кровотока KΔVs, в меньшей степени – снижение диастолической – KΔVd. На стороне стенозированной ВСА значение KΔVs было заметно снижено в сравнении с показателями, полученными у пациентов группы контроля. Это понижение составило 32,3%. В свою очередь, значение KΔVd понизились на 24,2%, KΔVm – на 30%. С противоположной от стеноза стороны также имело место снижение KΔVs на – 29,5%, KΔVd на – 21,6% и KΔVm – на 25,2% в сравнении со скоростными показателями в контрольной группе.

Во второй группе пациентов на стороне поражения зарегистрировано выраженное снижение показателей ЦВР. Это снижение показателей ЦВР в сравнении с данными, полученными в контрольной группе, выражалось в следующих цифрах: KΔVs – снизилось на 57,3%,

Табл. 1. Показатели ЛСК в среднемозговых артериях у больных с ХИНК и стенозом ВСА (М ± m)

Группы	Сторона стеноза			Контрлатер. сторона			КАмп(%)
	Vs (см/с)	Vm (см/с)	IR	Vs (см/с)	Vm (см/с)	IR	Vs	Vm
Группа контроля	80 ± 3,8	56 ± 2,2	0,5 ± 0,015	80 ± 4	56 ± 2,2	0,5 ± 0,015	9 ± 1,5	10 ± 1,5
1 группа (23) Стеноз до 75%	84 ± 7	56,3 ± 4	0,53 ± 0,008	83 ± 8	55,8 ± 5	0,53 ± 0,01	11 ± 4,9	12 ± 4,5
2 группа (37) Стеноз более 75%	83 ± 4	55,5 ± 2,5	0,51 ± 0,012	89 ± 3,2	59 ± 2	0,55 ± 0,03	8,4 ± 3,8	8,5 ± 3,8

■ ■ Контрольная группа ■ ■ 1 группа I 12 группа

‘достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р < 0,01

* достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при р < 0,01

Рис. 2. Показатели ЦВР со стороны стеноза у больных с ХИНК и стенозом ВСА

Рис. 3. Показатели ЦВР с контрлатеральной стороны у больных с ХИНК и стенозом ВСА

KΔVd – в свою очередь понизилось на 42,6%, KΔVm – на 49,5%. В сравнении с 1 группой больных во 2 группе так же диагностировано явное снижение ЛСК: KΔVs – снизилось на 37,2%, KΔVd – на 26,5 и KΔVm в свою очередь – на 30,1% по сравнению со скоростными показателями контрольной, так и в сравнении с показателями 1группы.

Кроме того показатели ЦВР мозгогового кровообращения в разных полушариях у пациентов второй группы достоверно снизились на 30% в сравнении с показателями ЦВР, полученными при исследовании бассейна стенозированной ВСА.

На экстракраниальном уровне гемодинамики сосудов мозга, у больных с ХИНК и с сопутствующим атеросклеротическим поражением ВСА, имеет некоторое компенсаторное увеличение ЛСК в контралатеральном каротидном бассейне, что существенно не нарушает перфузии головного мозга. Об этом свидетельствует то, что в обеих группах обследованных больных (1 группа со стенозом ВСА до 75%, 2 группа со стенозом ВСА свыше 75%) обнаружено существенное снижение вазо-дилататорного резерва, как на стороне поражения, так и в противоположном артериальном бассейне. Наиболее низкие значения ЦВР наблюдались в бассейне пораженной ВСА у лиц со стенозом ВСА свыше 75%.

Выводы

Таким образом, по результатам исследования нужно отметить, что у пациентов с ОААНК и одновременным сочетанным атеросклеротическим поражением ВСА определение вазодилататорного резерва сосудов головного мозга с помощью компрессионной пробы имеет наибольшую диагностическую ценность для оценки состояния гемодинамика мозга, по сравнению с транскраниальной допплерографией.

Указанная методика, в первую очередь, должна быть оценена при решении вопроса о приоритетном начале действия хирурга при сочетанном атеросклеротическом поражении бассейна ВСА и артерий нижних конечностей, поскольку головной мозг наиболее чувствителен к артериальной ишемии чем другие органы.