Состояние гемокоагуляции при посттравматическом остеомиелите

Многие теоретические и практические вопросы патогенеза и лечения посттравматического остеомиелита остаются нерешенными. Существующие на сегодняшний день сообщения в российской и зарубежной литературе относительно развития данного заболевания в большинстве своем разрозненны и противоречивы.

Большинство авторов рассматривают остеомиелитический процесс как следствие нарушения трофики пораженного сегмента в результате посттравматического спазма сосудов и периваскулярного отёка, ведущих к тромбозу внутрикостных сосудов [6, 7]. Вместе с тем в ряде работ указывается, что одной из основных причин развития остеомиелита является понижение реактивности и сопротивляемости организма больных в борьбе с инфекцией [2]. Имеется также значительное число сообщений о тромботических и геморрагических осложнениях при посттравматическом остеомиелите, приводящих к ампутации конечности [5, 8]. О важной роли внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе остеомиелита пишут D.Andrioli et all. [11], T. Morris [12] и другие исследователи.

Противоречивость литературных данных и отсутствие единой теории патогенеза посттравматического остеомиелита требуют дальнейшего изучения данного вопроса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с вышеизложенным в РНЦ «ВТО» выполнены эксперименты по моделированию посттравматического остеомиелита по методу Г.А. Илизарова и Г.М. Крамера [1].

В опытах на 24 беспородных собаках (весом 6-14 кг) моделировали перелом костей голени путем открытой остеотомии. Через 48 часов после операции в костномозговую полость кон- цов отломков вводили взвесь суточной культуры патогенного стафилококка в физиологическом растворе в дозе 40-50 млн на кг веса. Животные находились в опыте до 12 месяцев.

Состояние гемостаза исследовали по общепринятым методикам [3, 4, 9]. Результаты обработаны методом вариационной статистики для связанных между собой наблюдений [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Свищи с гнойным отделяемым формировались у собак на 14-21 день после введения куль- туры патогенного стафилококка. У 12 животных заболевание протекало в тяжёлой форме, с ре- цидивами или длительным (60-90 дней) существованием свищей. Рентгенологически у собак определялось множество секвестров пораженных костей и выраженная периостальная реакция.

У остальных животных заболевание протекало менее тяжело. Количество свищей было незначительным, и они заживали в течение 1530 дней, рецидивов не наблюдалось. На рентгенограммах определялись мелкие одиночные секвестры, или они отсутствовали совсем, периостальная реакция была выражена в меньшей степени.

Исследования состояния свертывающей и фибринолитической системы крови показали, что на второй день после остеотомии свертываемость крови повышалась, фибринолиз тормозился. В крови появлялись продукты деградации фибрина и фибриногена, на что указывала резко положительная этаноловая проба (табл. 1). Эти изменения свидетельствовали о развитии после операции внутрисосудистого свертывания крови.

Через день после введения стафилококка свертывающая активность крови еще больше возрастала. Время свертывания крови укорачивалось на 44%, время рекальцификации плазмы - на 38%, тромботест достигал 7 степени, толерантность плазмы к гепарину увеличивалась на 49%, потребление протромбина в сыворотке -на 71%. Данные факты свидетельствуют о повышении тромбокиназной активности крови. На гиперкоагуляцию указывало и укорочение протромбинового времени плазмы на 32%, уменьшение тромбинового времени и свободного гепарина. Фибринолиз крови уменьшался до 12%, а фибриноген увеличивался на 95% по сравнению с исходными данными. Этаноловая проба оставалась резко положительной.

Спустя 7 дней от момента заражения свертывающая система крови оставалась в значительной степени измененной во всех фазах и у всех животных. Концентрация фибриногена держалась на высоком уровне, а фибринолиз еще более тормозился.

Результаты исследований на 14 день наблюдения после введения стафилококка показали, что у большинства животных сохранялись ги-перкоагулемия, гиперфибриногенемия, на низком уровне - фибринолитическая активность крови. Вместе с тем у 4-х животных из группы, где клиническое и рентгенологическое течение заболевания было менее тяжелым, показатели гемокоагуляции начинали нормализоваться. Это свидетельствует о том, что продолжительность изменений гемокоагуляции в остром периоде посттравматического остеомиелита не была идентична у разных животных и зависела от выраженности воспалительного процесса.

После месяца наблюдения у всех животных отмечалась тенденция к нормализации большинства показателей. Время свертывания крови укорачивалось на 29% от нормы по сравнению с 44% в начальном периоде развития процесса, а время рекальцификации бестромбоцитной и гепаринизированой плазмы понижалось на 24% и 35% соответственно. Протромбиновое время с 34 секунд в начале эксперимента уменьшалось до 30 секунд, этаноловая проба становилась слабовыраженной. Концентрация фибриногена восстанавливалась до нормы, а фибринолиз даже несколько превышал исходную активность. Однако тромбиновое время и количество свободного гепарина оставались резко уменьшенными.

Спустя 2-3 месяца от начала эксперимента у 12 животных периодически появлялись новые или открывались старые свищи с гнойным отделяемым. Это сопровождалось ухудшением общего состояния, потерей аппетита. В эти сроки наблюдения свертываемость крови вновь повышалась, а фибринолиз тормозился. Этаноловая проба была резко положительной.

В период ремиссии заболевания общая коагулирующая активность крови нормализовалась, а фибринолиз повышался более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными (табл. 2).

Таблица 1.

Состояние гемокоагуляции при посттравматическом остеомиелите (М±т)

Изучаемые показатели	Исходные данные	После операции	Сроки эксперимента (дни)
			1	7	14	30
1	2	3	4	5	6	7
ВСК (с)	317	227+18*	176+16*	181+17*	159+17*	224+19*
Т Т (1-УП)	2	6	7	6	7	5
ВРП (с)	137+8*	100+7*	84+7*	102+7*	82+8*	104+9*
ТПГ (с)	335	230+25*	171+21*	201+20*	169+22*	217+26*
ПП (с)	24	37+3*	41+4*	43+3*	37+3*	35+3*
ПВ (с)	34	25+1*	23+1*	25+1*	29+1*	30+1*
ТВ (с)	22	19	17	19	19	20
ВСГ (с)	10	6*+0,6	5*+0,5	6*+0,6	6*+0,7	6*+0,6
Этаноловая проба	-	4	4	4	2	1
ФА (%)	21	14+1*	12+1*	10 +1*	10+1	26+8**
ФН (млг/%)	300	520+45*	588+71*	585+68*	402+ 29*	300

Примечание: значение (т) оценивалось по отношению к исходным данным (* - Р<0,01; ** - Р<0,05).

Таблица 2.

Состояние регионарной гемокоагуляции при остром и хроническом посттравматическом остеомиелите (М±m)

Изучаемые показатели	Исходные данные	Острый период (конечности)		Период обострения (конечности)		Ремиссия (конечности)
		Здоровая	Больная	Здоровая	Больная	Здоровая	Больная
ВСК (с)	317	242 (19**)	162** (21)	202** (18)	166** (19)	291 (28)	206** (22)
ТТ(1-У11)	2	5	7	5	6	3	4
ВРП (с)	137	117** (7)	94** (8)	117** (7)	100** (6)	126 (9)	107** (7)
ТПГ (с)	335	220** (24)	163** (20)	231 (22**)	162** (22)	30*	236** (23)
ПП (с)	24	35** (3)	42** (3)	38** (4)	41** (3)	33** (4)	39** (4)
ПВ (с)	34	31 (1)	27** (1)	32 (2)	29* (2)	34 (2)	31 (2)
ТВ (с)	22	20 (0,6)	19 (0,5)	20 (0,5)	19 (0,7)	19 (0,7)	18* (0,6)
ВСГ (с)	10	6** (0,6)	5** (0,5)	5** (0,6)	4** (0,4)	7* (0,5)	6** (0,6)
ФН (млг/%)	300	360* (28)	329* (28)	334* (28)	307 (22)	253**	247** (29)
ФА (%)	21	14* (1)	11** (1)	21 (6)	16* (4)	45**	51** (7)

Примечание: значение (m) и (* - Р<0,01; ** - Р<0,001) оценивалось по отношению к исходным данным; (m") - по отношению к здоровой конечности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о развитии гиперкоагулемии и торможении фибринолиза у животных после остеотомии, до инокуляции стафилококка. Такие изменения, как известно [11], способствуют тромбообразованию и создают условия для развития воспалительного процесса.

В остром периоде посттравматического остеомиелита держалась выраженная тромбопла-стинемия с одновременным подавлением антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. В период обострения заболевания повышалась свертываемость крови и тормозился фибринолиз. Клинически у животных в это время наблюдалось ухудшение общего состояния, открывались старые свищи или возникали новые, с гнойным отделяемым.

Тенденция к нормализации свертывающей активности крови и стимуляции фибринолиза совпадала по времени с заживлением свищей и улучшением общего состояния животного, что свиде- тельствует о том, что состояние гемостаза в значительной степени зависит от течения заболевания.

Развитие гиперкоагуляции с одновременным торможением фибринолиза во время обострений заболевания способствовало дальнейшему внутрисосудистому свертыванию, что ухудшало течение и исход воспалительного процесса.

Вторичная активизация фибринолиза в период острого воспаления являлась ответной реакцией на внутрисосудистое свертывание крови и была направлена на восстановление проходимости тромбированных сосудов и улучшение кровоснабжения пораженного сегмента.

Полученные данные позволяют считать оправданным применение в комплексном патогенетическом лечении больных с остеомиелитом антикоагулянтов прямого действия в остром периоде и во время обострения хронического остеомиелита. При чрезмерном фибринолизе показано назначение ингибиторов протеолиза в сочетании с гепарином.