Состояние гепатобилиарной системы у новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей перенесших COVID-19 во время беременности

Новая короновирусная инфекция - 2019 года (COVID-19) привело к глобальной пандемии и перегрузило системы здравоохранения во всем мире. Данная инфекция, возникая у беременных женщин, может существенным образом повлиять на состояние плода и новорожденного. Основным ограничением при изучении материала по вопросу передачи COVID-19 новорожденным от матерей, болевших новой коронавирусной инфекцией, является отсутствие данных в развивающихся странах, что может быть связано с недостатком диагностических средств, а также малым количеством исследований. Кроме того, ненадлежащий перинатальный уход приводит к высокому уровню перинатальных нежелательных явлений. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы выявить влияние COVID-19 на перинатальные события, и изучение этой проблемы в будущем. () Неонатальный сепсис является одной из самых тяжелых патологий в структуре бактериальных инфекции новорожденных. Нужно признать, что своевременная диагностика сепсиса у новорожденных в повседневной практике представляет немалые сложности, поскольку его клинические проявления, в целом, неспецифичны [2,3], и сопровождаются с тяжелыми поражениями различных органов и систем [2,3,4].

Одним из органов, который очень часто вовлекается в патологический процесс при сепсисе у новорожденных, является гепатобилиарная система, которая особенно чувствительна к инфекциям [5,6].

Цель исследования: Изучить особенности поражения гепатобилиарной системы, у новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей перенесших COVID-19 во время беременности.

Материал и методы. Нами обследовано 64 новорожденных детей с сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, которые находились в отделение реанимации и интенсивной терапии, в дальнейшем в отделении патологии новорожденных. Наблюдаемые дети были разделены на группы: I-ую основную группу составили 34 новорожденных с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, 2-ую группу сравнения составили 30 новорожденных детей с неонатальным сепсисом. Проведены клинико-анамнестические, клинико-лабораторные исследования, УЗИ печени и желчевыводящих путей.

Результаты и обсуждение. Анализ проведенного исследования показал, что (диаграмма 1) число новорожденных детей, родившихся у матерей с гестационным возрастом 28-32 недели было несколько выше (59,9%), чем новорожденных детей со сроком гестации со сроком 38-42 недель (14,0%) и 26-27 недель (10,9%), а с гестационным возрастом 36-37 недель имело место у матерей двух новорожденных, что составило 3.1%. У новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей перенесших COVID-19 во время беременности наибольшее количество рождалось с гестационным возрастом 28-30 недель. Новорожденных детей с неонатальным сепсисом подавляющее большинство составило (40,0%) с гестационным возрастом 31-32 недели.

Диаграмма 1.

Характеристика новорожденных детей, сепсисом в зависимости от срока гестации.

■ 1-ая группа n=34    ■ 2-ая группа n=30

При изучении структуры заболеваемости, матерей обследуемых новорожденных особое значение имела анемия (100%). Подавляющее большинство матерей страдали различной экстрагенитальной патологией, так в основной группе достоверно часто (Р<0,01) наблюдались острые респираторные инфекции (67,1%), хронические патологии мочевыделительной системы (59%), гипертоническая болезнь (53%). У значительной части матерей беременность протекала на фоне TORCH инфекции в обеих группах почти в равных количествах (73,5%,83,3%) соответственно. Немаловажное значение имело наличие сочетание хронических патологий, которое наблюдалось в группе матерей новорожденных детей основной группы (44,0%), причем в 100,0% случаев наблюдалось ее сочетание с анемией. В основной группе COVID-19 выявляли у превалирующей части матерей во 2 триместре беременности (67,6%) и 1,5 раза меньше в 3 триместре (табл.1).

Таблица 1.

Структура заболеваемости матерей наблюдаемых новорожденных детей с сепсисом

Заболевание матери во время беременности	1-ая группа п=34		2-ая группа п=30		Общее кол. п=64
	Abs	%	Abs	%	Abs	%
COVID-19: 1 .Семестр беремен 2 .Семестр беремен 3 .Семестр беремен	7 23 14	20,5±6,9 67,6±8,0 41,1±8,4			7 23 14	11±3,9 36±6,0 21,8±5,1
ОРВИ	27	79,4±6,9**	16	53,3±9,1	43	67,1±5,8
Анемия	34	100	30	100	64	100
TORCH	25	73,5±7,5	25	83,3±6,8	50	78,1±5,1
Заболевание органов дыхания	14	41,1±8,4	-		14	21,8±5,1
Заболев С.С.С.	3	8,8±4,8	1	3,33±3,2	4	6,2±3
Гипертонич. болезнь	18	53±8,5*	13	43,3±9,0	31	48,4±6,2
Хроническая патология мочевыделительно й системы	20	59±8,4*	14	46,7±9,1	34	53,1±6,2
Заболевания эндокринной системы	1	3±2,9	-		1	1,5±2,3
Хронические заболевания желудочнокишечного тракта	3	8,8±4,8	2	6,7±4,5	5	7,8±3,3
Сочетанная патология	15	44±8,5**	4	13,3±6,1	19	29,6±5,7

Примечание: достоверность различий между группами: *Р<0,05; **Р<0,01;

Нами проведен анализ состояния новорожденных во всех группах (диаграмма 2). Исследования показали, что подавляющее большинство новорожденных детей (43,7%) с неонатальным сепсисом находились в тяжелом состоянии и 1/5 часть их в крайне тяжёлом (21,8%) в обеих группах.

Наиболее существенным фактом явилось то, что у детей, рожденных в тяжелом и средне тяжелом состоянии, происходило значительное ухудшение общего состояния.

Диаграмма 2.Характеристика общего состояния наблюдаемых новорожденных при рождении

Ср тяжелое тяжелое крайне тяжелое

0      5      10     15     20     25     30     35     40     45     50

2-ая группа n=30   ■ 1-ая группа n=34

В результате проведенных исследований установлено, что у больше половины наблюдаемых нами новорожденных детей с ненатальным сепсисом отмечался выраженный желтушный синдром. В структуре желтушного синдрома преобладала желтуха с непрямой гипербилирубинемией (40%). У остальных детей отмечалась гипербилирубинемия за счет прямой фракции (34,3 %).

Прямая гипербилирубинемия отмечалась почти у каждого третьего ребенка с желтушным синдромом и характеризовалась ранним ее появлением, волнообразным характером желтухи, выраженной гепатоспленомегалией, печеночным геморрагическим синдромом, непостоянной ахолией, темно – желтым цветом мочи. Проведена, оценка уровня общего билирубина и его фракций, а также печеночных трансаминаз у наблюдаемых новорожденных детей. Учитывалось повышение прямого билирубина выше 20,5 мкмоль/л, а содержание непрямого билирубина выше 210 мкмоль/л.

Таблица 2. Количество детей с повышенным содержанием билирубина и печеночных трансаминаз

Группа Показатель	1 группа n-34		2 группа n-30		Обш. колич. n=64
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
прямой билирубин	14	41,1*	8	26,6	22	34,3
непрямой билирубин	16	47,0*	10	33,3	26	40
фермент АЛТ	12	35,2*	7	23,3	19	29,6

Примечание: достоверность различий между группами: *Р<0,05.

Анализ выраженности гипербилирубинемии у новорожденных показал, что наблюдалось повышение уровня непрямого билирубина среди новорожденных детей с неонатальным сепсисом, рожденных от матерей с перенесших COVID-19 во время беременности в 1,4 раза больше, чем у новорожденных детей с неонатальным сепсисом, а повышение прямого билирубина в 1,5 раза. Повышение уровня фермента АЛТ наблюдалось в подавляющем большинстве (35,2%) у новорожденных детей основной группы, а у новорожденных группы сравнения в 23,3% случаев.

Изучение длительности желтухи у наблюдаемых новорожденных с неонатальным сепсисом (диаграмма 3) показало, что у четверти детей желтуха сохранялась до 20 недель, а у большего количества до 2 недель (40%). У четверти новорожденных детей с неонатальным сепсисом, рожденных от матерей, перенесших covid желтуха сохранялась до 2 недель, в подавляющем большинстве больше 20 дней (44,1%).

У более трети новорожденных детей с неонатальным сепсисом желтуха держится дольше 20 дней, почти у половины – до 20 дней и у 1/5 части детей до 2-х недель.

Диаграмма 3.

Длительность сохранения желтухи у новорожденных детей в группах наблюдения

Таким образом, у новорожденных детей с сепсисом, желтуха сохраняется наиболее длительно, причем, чем меньше был срок гестации, тем дольше держалась желтуха.

В наших исследованиях желтуха новорожденных с неонатальным сепсисом, сопровождалась часто гепатоспленомегалией (табл.3). В основной группе у большей части новорожденных детей размеры печени увеличивались до 2-3 см (52,9%), более 3см встретились в 23,5% случаев, в 23,5% печень была у края реберной дуги. В группе сравнения размеры печени до 2-3см наблюдалось также у подавляющего количества новорожденных (60,0%), а детей с увеличением печени больше 3см было в 1,4 раза меньше, чем в основной, а в пределах края реберной дуги составило 23,3%.

При анализе размеров селезенки было выявлено, что у новорожденных с неонатальным сепсисом, более чем у четверти (26,60%) селезенка увеличивалась в пределах до 2-3см, а в 6,6% случаев – более 3см. У новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности увеличение селезенки до 2-3см наблюдалось менее, чем у трети (29,4%), а более 3см в 1.6 раза чаще, чем в группе сравнения.

Таблица 3.

Сравнительный анализ размеров печени и селезенки у новорожденных детей в группах наблюдения.

Группа		1 группа n-34		2 группа n-30		всего n-64
		Абс	%	Абс	%	Абс	%
о F о с	У края реберной дуги	8	23,5	7	23,3	15	23,4
	2-3 см	18	52,9	18	60,0	36	56,2
	Больше 3 см	8	23,5	5	16,6	13	20,3
й И о эт О и	2-3 см	10	29,4	8	26,6	18	28,1
	Больше 3 см	5	16,6	2	6,6	7	10,9

При ультразвуковом исследовании печени нами были выявлены различные проявления поражений паренхимы печени и желчного пузыря (табл.4). Среди наиболее характерных признаков было увеличение правой доли печени, которое составило у новорожденных детей основной группы 82,3%, а у детей группы сравнения 83,3%. Следующим по частоте встречаемости признаком было обнаружение усиление эхогенности паренхимы печени. Наиболее часто этот признак выявлялся у новорожденных детей с сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности (26,5%), а также в группе новорожденных детей с неонатальным сепсисом у одной пятой части.

Явления холестаза были отмечены чуть больше, чем у 1/4 – новорожденных детей основной группы и у более 1/5 новорожденных группы сравнения. Уменьшение размеров желчного пузыря, его деформации, утолщение стенок, было значительно выражено у новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности. У новорожденных детей с сепсисом также этот показатель был достаточно высоким и составил 43,3%. При изучении эхографии сосудистого рисунка были обнаружены значительные изменения. Так были выявлены расширение и сужение сосудов, в том числе кавальной системы, преимущественно по периферии печени, которые с большей частотой встречались у новорожденных основной группы (32,3%) по сравнению с новорожденными детьми группы сравнения.

Таблица 4.

Характеристика эхографических признаков изменения печени и желчевыводящих путей у наблюдаемых новорожденных.

Группа Эхографичес кие признаки	1 группа n-34		2 группа n-30		всего n-64
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Печень Усиление эхогенности паренхимы	9	26,5	6	20	15	23,4
Неоднородность структуры	6	17,6	5	16,7	11	17,1
Увеличение преимущественно правой доли	28	82,3	25	83,3	53	82,8
Желчный пузырь Уменьшение, деформации, утолщение стенок желчного пузыря	16	47,0	13	43,3	29	45,3
Явления холестаза	10	29,4	7	23,3	17	26,6
Сосудистый рисунок: Расширение   кавальных вен	3	8,8	1	3,3	4	6,25
Сужение кавальных вен	8	23,5	5	16,7	13	20,3
Реактивные изменения	15	44,1	11	36,7	26	40,6
Токсико- септические изменения	8	23,5	5	16,7	13	20,3

Токсико – септическое поражение и реактивные изменения печени у новорожденных детей, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности также встречались с большей частотой соответственно (23,5%, 44,1%), что было связано с развитием сепсиса у этих детей.

Таким образом, новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности отмечалась тенденция к более частому рождению их малым гестационным возрастом. У всех матерей, обследуемых новорожденных имело место среди экстрагенитальной патологии анемии, которые достоверно чаще сочетались с острыми респираторными инфекциями, гипертонической болезнью и хроническими патологиями мочевыделительной системы. В подавляющем большинство они находились в тяжелом состояние, что по-видимому, связано с многочисленными неблагоприятными факторами воздействия на плод во время беременности их матерей. Желтушный синдром у них имеет длительное течение, протекает с преобладанием непрямой и прямой гипербилирубинемии (47%), почти у трети детей отмечаются явления холестаза, сопровождается гепатомегалией (81,4%) и спленомегалией (46%). Ультразвуковое исследование выявило увеличение правой доли печени с усилением эхогенности паренхимы печени, значительные изменения сосудистого рисунка, явления холестаза, изменение формы и уплотнение стенок желчного пузыря. С большей частотой наблюдаются токсико – септическое поражение и реактивные изменения печени.

С целью уменьшения осложнений и своевременного выбора тактики лечения и реабилитации у новорожденных детей с неонатальным сепсисом, родившихся от матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, рекомендуется учитывать характер поражений гепато-билиарной системы, выявленных с помощью клинико-биохимических и нейровизуализирующих методов исследования.