Состояние пародонта пациентов с избыточной массой тела

Заболевания пародонта — проблема, которую люди изучают с давних времен. Авицена, Амбруаз Паре, Пьер Фошар и другие всем известные исследователи того времени пытались найти причины повреждения тканей пародонта. В настоящее время результаты эпидемиологических исследований демонстрируют тенденцию к увеличению числа пародонтологических заболеваний среди населения. Это происходит ввиду воздействия на организм как местных, так и общих факторов. Причинами развития заболеваний пародонта считают сразу несколько факторов, играющих ключевую роль: пародонтопатогенные микроорганизмы, соматические заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, психические заболевания — фобии, депрессии, избыточная масса тела и т. д.

Опираясь на последние данные, 30–70% взрослого населения стран ближнего зарубежья имеют избыточный вес и 10–30% страдают ожирением. Тем временем распространенность ожирения в Российской Федерации не только находится на высоком уровне, но и растёт с каждым годом [1]. По оценкам Всемирной федерации ожирения, к 2025 г. распространённость ожирения во всем мире превысит 18% среди мужчин и 21% среди женщин.

В настоящий момент ожирение является не только серьёзной социальной проблемой для людей всех возрастов, но и сложностью, которая ведет к ухудшению состояния здоровья. Ожирение опасно не только наличием лишнего веса, от чего человек медленно идёт к снижению комфорта существования, оно опасно последствиями, так как играет ключевую роль в развитии заболеваний сердечно- сосудистой, пищеварительной, костносуставной систем, влияет на развитие сахарного диабета, повышает риск развития бесплодия.

Современные данные литературы свидетельствуют о том, что между ожирением и заболеванием пародонта существует взаимосвязь [2, 3]. Сопоставив эпидемиологические данные исследователей о тенденции к увеличению распространенности заболеваний пародонта и росте количества пациентов с индексом массы тела (ИМТ) выше нормальных значений, можно убедиться в этом.

Представление о жировой ткани, сугубо как о хранилище энергетических ресурсов, утрачено навсегда [4, 5]. Жировая ткань способна продуцировать множество метаболически активных веществ, которые могут нарушать или поддерживать гомеостаз, поэтому она приобрела статус эндокринного органа [6, 7]. Установлено, что гормон лептин является фактором системного воспаления, вырабатывается адипоцитами, а также синтезируется в клетках эпителия десны [8]. Лептин способен стимулировать лейкоциты, макрофаги и лимфоциты к синтезу провоспалительных цитокинов [9, 10]. Этот факт говорит о том, что избыточная масса тела, характеризующаяся повышенным содержанием жировой ткани, и патологическое состояние пародонта находятся в тесной взаимосвязи. Ранее исследователи проводили эксперимент, в ходе которого было установлено, что уровень лептина значительно повышается в воспаленных тканях пародонта, что коррелирует со степенью воспалительной инфильтрации [11-13]. Соответственно, повышенная продукция лептина стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов, что провоцирует возникновение локального воспаления.

Целью настоящего исследования является оценка состояния тканей пародонта пациентов с избыточной массой тела. Для достижения цели поставлены следующие задачи: определить влияние повышенного индекса массы тела на степень деструкции межзубных перегородок и установить степень тяжести патологии пародонта с помощью выбранных методов исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 44 пациента. Распределение в основную и контрольные группы происходило с учётом индекса массы тела (ИМТ). Он рассчитывался по формуле путем деления показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека в метрах и возведенный в квадрат (кг / м2). ИМТ рассчитывался после проведенного опроса, в ходе которого у пациента получали информацию о росте и весе. В основную группу включён 31 пациент с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥ 25 кг / м2), в контрольную группу вошли 13 пациентов с нормальной массой тела (18,5 ≤ ИМТ < 25). Сформированные группы сопоставимы по возрасту и полу.

Критериями оценки пародонтологического статуса пациентов с избыточной массой тела стали:

• 1)    индекс PMA, позволивший определить наличие воспаления, его протяженность и тяжесть. Оценка предусматривает учет расположения очага воспаления и степени поражения: 0 баллов выставляется при отсутствии симптомов; 1 балл предполагает поражение десневого сосочка; 2 балла выставляется при поражении краевой области десны; 3 балла в случае воспаления альвеолярного участка. Индекс рассчитывается по формуле: сумма баллов/n х3 (в %), где n означает количество зубов. Значение меньше 30% означает легкую степень (воспаление межзубного сосочка), 31-60% — среднюю (воспаление десневого края), а более 60% — тяжелую степень (воспаление прикрепленной десны). Затем был рассчитан процент пациентов с лёгкой, средней и тяжёлой степенью вос паления.

• 2)    индекс Fush, позволивший произвести оцен ку степени деструкции межзубных перегородок по данным рентгенографии. Показатели оценки индекса: 4 — отсутствие резорбции альвеолярного отростка; 3 — резорбция кости на 1/3 длины корня; 2 — резорбция до 2/3 длины корня; 1 — резорбция более 2/3 длины корня; 0 — отсутствие зуба, вызванное патологией пародонта. Индекс вычисляется по формуле: сумма всех показате лей/количество обследованных зубов х 4 (включая удаленные). Проявление патологии пародонта фиксируется в интервале индекса Fush от 1 до 0, степень тяжести которого тем выше, чем ближе индекс к нулю.

• 3)    и ндекс Silness Loe с целью определения уровня гигиены полости рта. При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов: 1.6, 1.2, 2.4, 4.4, 3.2, 3.6. Оценивают состоя ние десны в области каждого зуба на 4 поверхно стях: — дистальная; — медиальная; — вестибулярная; — язычная. 0 — десневой край поверхности зуба свободен от бляшки и мягкого зубного налета; 1 — бляшка не визуализируется, но зубной налет заметен на кончике зонда; 2 — тонкий слой бляшки в области десневого участка; 3 — интенсивные отложения мягкого зубного налета. Индекс рассчи

тывается по формуле: сумма значений для каждого зуба/n обследуемых зубов.

Анализ полученных данных проводился с помо щью программной платформы статистического анализа IBM SPSS Statistics 26. Количественные данные описывались с помощью медианы (Me), значений нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). При описании категориальных данных указыва лись абсолютные значения и процентные доли. Сравнение двух групп по количественному пока зателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U критерия Манна Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности, если минимальное предполагаемое число менее 10, выполнялось с помощью точного критерия Фи шера. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95% ым доверительным интервалом (ОШ; 95% й ДИ). Размер эффекта (сила связи между призна ками) оценивался с помощью V Крамера. Сравне ние процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности при предполагаемом числе наблюдений менее 5 в более чем в 20% ячеек вы полнялось с помощью точного критерия Фишера. Post hoc анализ проводился с помощью поправки Бенджамини Хохберга. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, представленных количе ственными показателями, разрабатывалась с помо щью метода парной линейной регрессии. Критиче ский уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе обследования пациентов были рассчи таны значения индекса PMA. В основной группе воспаление межзубного сосочка наблюдалось у 6 (19%) пациентов, воспаление десневого края у 12 (39%) пациентов и воспаление прикрепленной десны у 11 (36%) пациентов. У 2 (6%) пациентов воспалительных изменений тканей пародонта вы явлено не было. В контрольной группе воспаление межзубного сосочка наблюдалось у 5 (38%) паци

Пациенты с избыточной массой тела     Пациенты с нормальной массой тела

Рисунок 1. Значения индекса РМА в подгруппах пациентов с избыточной и нормальной массой тела

ентов, воспаление десневого края у 3 (23,5%) пациентов, воспаление прикрепленной десны у 2 (15%) пациентов. У 3 (23,5%) пациентов воспалительных изменений в тканях пародонта выявлено не было. При анализе зависимости индекса РМА от наличия избыточной массы тела были выявлены статистически значимые различия (р = 0,006). Так, в основной группе пациентов с избыточной массой тела индекс РМА был статистически значимо выше, чем в контрольной группе с нормальной массой тела, медиана составила 43 (31,5; 64) % и 17 (13; 35) %, соответственно (см. рисунок 1).

Нами была оценена зависимость индекса РМА от индекса массы тела. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (1):

^Y РМА = -^{56,9 + 3,46 Х Х} ИМТ (1)

Где Y_РМА = индекс РМА,%, Х ИМТ = индекс массы тела, кг/м².

При увеличении индекса массы тела на 1 кг/м2 следует ожидать увеличения индекса РМА на 3,46%.

Корреляционная связь между индексом РМА и ИМТ прямая, высокой тесноты по шкале Чед-дока, статистически значимая (гху = 0,791, р<0,001) (см. рисунок 2). Включенные в модель факторы определяли 63,6% дисперсии индекса РМА.

Расчет индекса Fush дал следующие результаты: в основной группе медиана составила 1,60 (1,23; 2,85), в контрольной группе медиана составила 3,05 (2,85; 3,20), выявленные различия являются статистически значимыми (р = 0,006). Нами была оценена зависимость индекса Fush от индекса массы тела. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением (2):

Y FUSH = ^6,71 — ^{0,16 Х Х} ИМТ (²)

Где Y _fush = индекс Fush,%, Х ИМТ = индекс массы тела, кг/м².

При увеличении индекса массы тела на 1 кг/м2 следует ожидать уменьшения индекса Fush на 0,16.

Корреляционная связь между индексом Fush и ИМТ обратная, высокой тесноты по шкале Чед- дока, статистически значимая (гху=-0,818, р<0,001) (см. рисунок 3). Включенные в модель факторы определяли 66,9% дисперсии индекса Fush.

При интерпретации результатов индекса Silness-Loe выяснено, что у основной группы обследованных в количестве 19% пациентов были интенсивные отложения мягкого зубного налета, у 12% пациентов наблюдался тонкий слой бляшки в области десневого участка, у 13% пациентов бляшка не визуализировалась, но зубной налет был заметен на кончике зонда, у 56% пациентов десневой край поверхности зуба был свободен от бляшки и мягкого зубного налета. В контрольной группе интенсивные отложения мягкого зубного налета у 15% пациентов, тонкий слой бляшки наблюдался в области десневого участка у 23% пациентов, бляшка не визуализировалась, но зубной налет был заметен на кончике зонда у 39% пациентов, десневой край поверхности зуба был свободен от бляшки и мягкого зубного налета у 23% пациентов. При анализе зависимости градаций индекса Silness-Loe от наличия избыточной массы тела статистически значимых различий выявлено не было (р = 0,131).

Градации степеней тяжести хронического генерализованного пародонтита в основной и кон трольной группах представлено в таблице 1.

При анализе зависимости степени генерализованного пародонтита от наличия избыточной массы тела были выявлены статистически значимые различия (р = 0,012). Выявленные различия были обусловлены более высокой частотой ХГП тяжёлой степени среди пациентов с избыточной массой тела по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела (р = 0,024). Шансы наличия ХГП тяжёлой степени у пациентов с избыточной массой тела в 10,0 раз выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (95% ДИ 1,87-53,48). Между сопоставляемыми признаками отмечалась относительно сильная связь (V = 0,448).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наибольший интерес для нас представляло изучение клинических особенностей ХГП больных c избыточной массой тела, которые являются восприимчивыми к комплексной терапии, но, вместе с тем, часто не получают своевременного и полного лечения патологии пародонта.

Основные биологические механизмы влияния избыточной массы тела на пародонт неизвестны, однако определенную роль могут играть гормоны и цитокины жировой ткани. Жировая ткань является не просто пассивным резервуаром триглицеридов тела, но также и производит огромное количество цитокинов и гормонов, названных адипокинами или адипоцитокинами, которые в свою очередь могут повлиять на ткани пародонта. Жировая ткань производит такие провоспалитель-ные цитокины, как фактор некроза опухоли альфа (TNF-а) и интерлeйкин 6 (IL-6), которые являются главными индукторами производства C-реактивного белка острой фазы в печени. Однако следует отметить, что эта связь может оказаться мультина-

Таблица 1

	Наличие избыточной массы тела (n=31)		Отсутствие избыточной массы тела (n=13)		Р
	Абс.	%	Абс.	%
Здоровые ткани пародонта	2	6,5	3	23,1	0,012
ХГП лёгкой степени	3	9,7	5	38,5
ХГП средней степени	6	19,4	3	23,1
ХГП тяжёлой степени	20	64,5	2	15,4

* – различия статистически значимы (p < 0,05)

Рисунок 2. График зависимости индекса РМА от индекса массы тела

Рисунок 3. График зависимости индекса Fush от индекса массы тела

Градации степеней тяжести ХГП в подгруппах пациентов с нормальной и избыточной массой тела

правленной. Так, продукция TNF-а и IL-6жировой тканью может быть индуцирована липополисахаридом грамотрицательных бактерий при воспалительных заболеваниях пародонта, что может потенциально влиять на развитие атеросклероза и дислипидемии [14,15].

В ходе анализа результатов нами была выявлена закономерность закономерность утяжеления ХГП в группе пациентов с избыточной массой тела вне зависимости от уровня гигиены полости рта. Более половины обследуемых основной группы имели высокий уровень гигиены полости рта, при этом у многих из них ткани пародонта у многих из них по индексам РМА и Fush ткани пародонта находились в состоянии патологии. Сформировались закономерности: ИМТ > 25 кг/м² + низкий уровень гигиены = увеличение вероятности ХГП с риском развития поражения пародонта тяже лой степени; ИМТ > 25 кг/м² + высокий уровень гигиены = риск тяжелой степени ХГП не снижается; ИМТ<24,9кг/м² + низкий уровень гигиены = риск тяжелой степени ХГП; ИМТ<24,9кг/м² + высокий уровень гигиены = нет риска развития ХГП. Это согласуется с данными ряда авторов [16 - 18], также указывающих на наличие тесной взаимосвязи между ожирением, степенью тяжести патологии пародонта и выраженности воспалительных явлений в пародонте у больных.

Исходя из полученных нами данных и анализа данных литературы можно сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи степени тяжести патоло гии пародонта и наличия у больных избыточной массы тела, что, вероятно, можно объяснить провокацией воспалительных явлений в пародонте в результате выработки провоспалительных цито кинов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показывают, что имеется прямая зависимость между ИМТ и индексом PMA и обратная зависимость между ИМТ и индексом Fush. Благодаря полученным данным можно предположить, что избыточная масса тела пациента и степень тяжести воспали тельно деструктивных изменений в тканях паро донта тесно взаимосвязаны. Следовательно, меры, направленные на нормализацию массы тела, могут оказывать благоприятное влияние на течение вос палительных заболевания пародонта.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.