Состояние почек и верхних мочевых путей по данным ультрасонографии у пациентов с позвоночно-спинальной травмой

Позвоночно-спинальная травма (ПСТ) является жизненной катастрофой для пострадавшего и актуальной медико-социальной проблемой современности [1]. Большинство пациентов после ПСТ с выраженным остаточным неврологическим дефицитом, ограничением основных видов жизнедеятельности нуждаются в различных видах реабилитации [2]. Для ПСТ характерно наличие ряда осложнений, которые напрямую зависят от времени, прошедшего после травмы, уровня и степени повреждения спинного мозга (СМ) [3]. У больных наиболее тяжелой категории с последствиями ПСТ базисным условием повышения качества жизни является восстановление функции мочевыде- лительной системы (МВС) [4]. Это диктует необходимость проведения и клиническую значимость мониторинга/ динамического контроля МВС, в том числе почек и верхних мочевых путей [5]. Ультрасонографический (УСГ) метод диагностики нормы и патологии МВС, включая диагностику уролитиаза, является базовым [6].

Цель: методами УСГ изучить осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей у пациентов с позвоночно-спинальной травмой.

Материалы и методы. Проведено комплексное урологическое исследование и УСГ почек и верхних мочевых путей у 174 больных в промежуточном (1-4 мес.), позднем восстано- вительном (до 12 мес.) и резидуальном (более 1 года) периодах ПСТ, прошедших 4-6-недельный (в зависимости от сроков с момента ПСТ) курс двигательной реабилитации в клинике ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России в 2008-2011 гг. Средний возраст составил 29,7 ± 2,2 лет, мужчин было 142 (81,6%), женщин – 32 (18,4%).

Для анализа взяты прогностически наиболее значимые пространственно-временные параметры ПСТ (предикторы функционального восстановления). В зависимости от временного фактора (сроки после ПСТ) пациенты были ранжированы на три группы: 1-я гр. (1,5-4 мес.) – 60 (34,5%) больных, 2-я (4-12 мес.) – 46 (26,4%) и 3-я (более 12 мес.) – 68 (39,1%).

В зависимости от уровня повреждения СМ выделены: на шейном уровне – 86 (49,4%) больных, грудном – у 64 (36,8%), поясничном -у 24 (13,8 %). В полном соответствии с топографией повреждения нижняя параплегия выявлена у 88 (50,6%) больных, тетраплегия – у 86 (49,4%).

Вторичные гнойно-трофические осложнения в виде пролежней мягких тканей на момент обследования имелись у 49 (28,2%), пролежни в анамнезе – у 62 (35,6%), не было пролежней у 63 (36,2%) больных.

При оценке по шкале ASIA/IMSOP к рангу «А» были отнесены 83 (47,7%) больных, к рангу «В» – 65 (37,4%) и к рангу «С» – 26 (14,9%) больных.

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей диагностирована в 100%. Опорожнение и дренирование мочевого пузыря (МП) через эпицистостому осуществлялось в 47 случаях (27,0%), через постоянный уретральный катетер – в 36 (20,7%), путем периодической катетеризации – в 31 (17,8%), путем самопроизвольного неконтролируемого мочеиспускания – в 60 (34,5%) случаях.

Группа контроля была представлена 112 практически здоровыми лицами, сопоставимыми по полу и возрасту с больными основной группы.

УСГ проводили на аппарате Voluson 730 Expert (GE HC, США). Для исследования почек применяли конвексный датчик 3-5 МГц в В-режиме, в режимах тканевой гармоники (ТГ) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Для исследования мочеточников применяли конвексный 3-5 МГц и эндокавиталь-ный секторный 5-9 МГц датчики в В-режиме и в режиме ТГ. УСГ проводили до начала лече- ния, в динамике – для оценки эффективности урологического пособия, при обострении уроинфекции, через 2-3 дня после купирования воспалительного процесса и при выписке.

Результаты и обсуждение. У пациентов с ПСТ наиболее частыми со стороны МВС являются инфекционно-воспалительные осложнения. Доказано, что в результате восходящей инфекции, охватывающей все этажи МВС, развивается одно из грозных осложнений – уросепсис [7]. Развитию уросепсиса способствуют повышенное внутрипузырное давление, пузырномочеточниковые рефлюксы, неполное опорожнение и конкременты в мочевом пузыре [8].

Клиническими особенностями в момент обострения уроинфекции у больных исследуемой группы были: атипичное стертое течение, ухудшение общего состояния, выраженная лихорадка, озноб, профузное потоотделение, усиление и учащение спастических мышечных сокращений нижних конечностей. Нетипичные проявления – болевой синдром, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.

Обострение воспалительного процесса в МВС в обследованной группе встречалось в 32,2% случаев. У пациентов 1-й гр. – в 63,3%, 2-й гр. – в 34,8%, 3-й гр. – в 2,9%, т.е. прослеживалась зависимость от давности травмы (р<0,05). При повреждении СМ на шейном уровне обострение уроинфекции диагностировали в 39,5%, на грудном уровне – в 28,0% и на поясничном уровне – в 16,7% случаев (р <0,05), что было сопоставимо с частотой встречаемости у пациентов с различной выраженностью неврологического дефицита. Так, у пациентов с тет-раплегией активный воспалительный процесс встречался в 56% случаев, тогда как у пациентов с нижней параплегией – лишь в 22,6% (р <0,05).

Характерно и то, что у пациентов с наличием гнойно-трофических осложнений (пролежней мягких тканей) обострение уроинфекции диагностировано в 84% случаев, с пролежнями в анамнезе – в 17,9% и не встречалось у пациентов без пролежней (р <0,05).

Установлено, что обострение уроинфекции зависело от способа выведения мочи из мочевого пузыря. У пациентов с эпицистостомой обострение уроинфекции отмечали в 57,7% случаев, при наличии постоянного уретрального катетера – в 56,2%, у пациентов с произвольным мочеиспусканием – в 8,9% (р <0,05). При гендерном сравнительном анализе частоты обострения уроинфекции установлено, что у мужчин достоверно чаще отмечалось обострение воспалительного процесса – в 38%, чем у женщин – в 6,2% случаев (р <0,05).

Обострение уроинфекции наиболее часто встречалось в виде обострения хронического пиелонефрита. Специфических эхографических признаков при обострении хронического пиелонефрита не было, кроме незначительного увеличения линейных размеров и снижения эхогенности паренхимы почек, что согласуется с литературными данными [9]. При УСГ у всех пациентов положение почек было обычным, форма бобовидная или овальная, с четкими ровными или неровными контурами. Размеры (см) – в пределах должного (M ± m): правая – длина 10,68 ± 0,16, ширина 4,87 ± 0,05, толщина 4,1 ± 0,05, толщина паренхимы 1,58 ± 0,02; левая – длина 10,81 ± 0,15, ширина 5,16 ± 0,08, толщина 4,29 ± 0,05, толщина паренхимы 1,67 ± 0,03. Отличий в размерах почек по группам не выявлено. При обострении хронического пиелонефрита отмечали лихорадочный синдром и отсутствие характерных алгий.

Одним из частых осложнений является образование конкрементов на всех уровнях МВС, в том числе в почках. Самостоятельное отхождение конкрементов из почек, их миграция и наличие на любом уровне МВС приводят к нарушению пассажа и выделения мочи, поэтому своевременная диагностика как самого нефролитиаза, так и самостоятельного отхожде-ния/миграции конкрементов имеет определяющее значение в выборе тактики лечения, профилактике гидронефроза и хронической почечной недостаточности (ХПН). На сегодня установлено, что уролитиазу способствует совокупность факторов: застой и задержка мочи, ее щелочная реакция, инфицирование, инфекционно-воспалительные и нейродистрофичес-кие изменения слизистой МВС, пролежни, наличие эпицистостомы или постоянного уретрального катетера, рефлюксы, а также обездвиженность пациента, снижение потребления им жидкости [10, 11]. Камни чаще образуются у пациентов с полным поперечным поражением СМ. Частота нефролитиаза у пациентов этой группы – от 12% [12] до 17,8% [13]. Непосредственной причиной образования камней в 37,5% случаев является уроинфекция, а метаболические нарушения – в 62,5%.

Диагностика конкрементов в почках не вызывала затруднений в случаях обструкции полостной системы почек при наличии крупных конкрементов и имела характерные эхографические признаки. Конкременты диаметром 0,62,2 см диагностировались в 11,5% случаев, небольшого размера 0,3-0,5 см – в 19,5%. Конкременты в правой почке визуализированы в 33,3% случаев, в левой – в 40,7%, в обеих - в 26%; единичные – в 51,9%, два камня и больше – в 48,1%; в нижней группе чашечек – в 37,1%, в средней группе чашечек – в 33,3%, в верхней группе чашечек – в 26,6% случаев.

Частота нефролитиаза зависела от давности травмы (р <0,05): в позднем периоде – у 43,5% больных, в резидуальном – у 29,4% и в промежуточном – у 23,3%. В первых двух группах конкременты, как правило, были небольшого диаметра, и они чаще отходили самостоятельно.

Образование конкрементов зависело от уровня повреждения СМ: при травме на шейном уровне камни диагностированы в 34,9% случаев и на грудном уровне – в 36%, в то время как на поясничном – в 16,7 % (р <0,05).

Выраженность двигательного дефицита также способствовала процессу образования конкрементов. Частота нефролитиаза у пациентов с тетраплегией достоверно (p <0,05) отличалась от таковой у пациентов с нижней параплегией, соответственно в 40,7 и 21,6%.

Установлена зависимость нефролитиаза от такого грозного инфекционно-трофического осложнения, как пролежни (p <0,05). При наличии пролежней на момент обследования конкременты выявлены в 46,9% случаев, при наличии пролежней в анамнезе – в 33,9%, а без пролежней – в 15,9%.

Определена зависимость нефролитиаза от способа выведения мочи из МП (p <0,05). Так, при наличии эпицистостомы/уретрального катетера почечные конкременты диагностированы в 51/47% случаев соответственно, при периодической катетеризации – в 19%, произвольном мочеиспускании – в 12%.

У мужчин нефролитиаз диагностировался в 29,6% случаев, у женщин – в 18,8% (p >0,05). В возрастной группе до 20 лет – в 18,8%, 21-30 лет – в 35%, 31-40 лет – в 32%, в группе 41-50 лет – в 50% случаев.

Применение режима ТГ улучшало визуализацию конкрементов в почках в 100% случаев, что особенно важно для диагностики конкрементов небольшого размера.

Самостоятельное отхождение мелких конкрементов из почек диагностировано в 12,6% случаев, преимущественно у пациентов с ак- тивным воспалительным процессом в МВС. Отхождение конкрементов чаще отмечали в первых двух группах, т.е. с ПСТ до года – в 81,8% и только в 18,2% случаев более чем через год после травмы (p <0,05).

В верхней трети мочеточников конкременты диагностировали в 18,2% случаев, в средней трети – в 9,1%, в нижней трети – в 27,3% и в интрамуральном отделе мочеточника – в 45,4%; в левом мочеточнике – в 54,5%, в правом – в 45,5%. Убедительно конкременты в средней трети мочеточника диагностировались на фоне его дилатации.

Более четкой визуализации конкрементов при их миграции в мочеточниках способствовало применение ТГ – в 81,8% случаев, не было получено дополнительной информации в 18,2%.

Трансректальное и трансвагинальное ультразвуковые исследования (ТРУЗИ/ТВУЗИ) позволили диагностировать конкременты в околопузырном отделе мочеточника в 18,2% случаев, ранее не диагностированные при трансабдоминальном исследовании (ТАУЗИ).

Отхождение конкрементов манифестировало острым лихорадочным синдромом, системным гипергидрозом, тахикардией и артериальной гипертензией, усилением спастичности, даже состоянием близким к паническим атакам при отсутствии болевого синдрома. Пролонгированное УСГ-исследование (вплоть до полного купирования приступа) позволяло оценивать состояние МВС и контролировать процесс самостоятельного отхождения конкрементов.

Одним из грозных осложнений, ведущих к ХПН, является развитие гидронефроза. УСГ – надежный и точный метод диагностики гидро-нефротического расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) [14]. По нашим данным, гидронефротическое расширение ЧЛС диагностировано в 17% случаев. Частота данного симптома зависела от клинико-неврологических характеристик и осложнений ПСТ. У пациентов 1- и 2-й гр. расширение ЧЛС встречалось, соответственно, в 26,7 и в 26,1% случаев, в то время как в 3-й гр. – лишь в 2,9% (p <0,05). Имел значение и уровень повреждения СМ: при повреждении на шейном уровне симптом выявлялся в 23,3%, на грудном – в 16% случаев и на поясничном – не встречался (p <0,05). Расширение ЧЛС также зависело от степени неврологического дефицита: при тет-раплегии симптом прослеживался в 44% случаев, при параплегии – только в 6,5% (p <0,05).

Наличие пролежней на момент обследования сопровождалось выявлением симптома в 48% случаев, при пролежнях в анамнезе – в 5,1% (p <0,05), без пролежней – лишь в 4,3% (p <0,05). Уроинфекция также вносила вклад в развитие гидронефроза. Так, при обострении воспалительного процесса гидронефротическое расширение ЧЛС встречалось в 88,2% случаев. В меньшей степени расширение ЧЛС зависело от способа выведения мочи: при наличии эпицис-тостомы симптом диагностирован в 23,1% случаев, при постоянном уретральном катетере – в 18,8%, при самостоятельном мочеиспускании -в 14,3% и при периодической катетеризации – в 12,9% случаев (p >0,05). Гендерное распределение признака было статистически достоверно различным: у мужчин – в 19,7% случаев, у женщин – в 6,3% (p <0,05).

Формирование кист почек является следствием воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в почечной паренхиме и синусах и играет существенную роль в тактике лечения и профилактике ХПН [13]. По нашим данным, кисты почек были диагностированы в 6,9% наблюдений. Размеры кист колебались от 2 до 6 см. Чаще кисты встречались у мужчин. Из них простые паренхиматозные кисты диагностированы в 83,3% случаев, кисты почечного синуса – в 16,7%; единичные кисты – в 66,7%, 2 кисты в одной почке – в 33,3%. В левой почке паренхиматозные кисты диагностированы в 50% случаев, в правой – в 33,3%, киста почечного синуса в правой почке – в 16,7%. Установлена зависимость образования кист(ы) от давности повреждения СМ. Кисты редко встречались у пациентов с травмой до года – лишь в 4,3% и значительно чаще – у пациентов в позднем периоде после года – в 11,8% (p <0,05). Образование кист зависело от уровня повреждения СМ (p <0,05). Так, у пациентов с травмой СМ на шейном уровне, кисты были выявлены в 9,3% случаев; практически такие же показатели у пациентов при повреждении СМ на грудном уровне – в 8,0%. Кисты не выявлены у пациентов с повреждением СМ на поясничном уровне. Образование кист в почках зависело от степени неврологического дефицита: у пациентов с тетраплегией встречались в 16,0% случаев, с параплегией – в 3,2% (p <0,05).

Заключение. По данным ультрасонографии и урологического обследования, у пациентов, перенесших ПСТ, осложнениями со стороны МВС являлись: обострение уроинфекции, в первую очередь, в виде обострения хронического пиелонефрита, уролитиаз почек и мочеточников, гидронефроз и кистозные изменения почек. Частота патологических изменений