Состояние после тромбоза кавернозного синуса, осложненного остеомиелитом верхней челюсти после перенесенной коронавирусной инфекции у пациента с сахарным диабетом 2 типа

This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Значительная часть неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции (COVID-19) связана с тромботическими осложнениями [1]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе коагулопатии при COVID-19, включают диффузное повреждение эндотелиальных клеток, аномальную динамику кровотока и неконтролируемую активацию тромбоцитов [2]. В данной работе приводится описание случая тромбоза кавернозного синуса после перенесенной коронавирусной инфекции у пациента с сахарным диабетом 2-го типа.

41-летний мужчина обратился в клинику в январе 2021 г. с жалобами на наличие болезненного инфильтрата левой ягодичной области, онемение нижних конечностей, головные боли, повышение артериального давления, одышку, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца давящего характера при физической нагрузке с иррадиацией в левую руку, общую слабость и был госпитализирован в Отделение гнойных осложнений сахарного диабета.

Из анамнеза: сахарный диабет выявлен 12 лет назад. С начала заболевания принимал пероральные сахароснижающие препараты (метформин). За 4 месяца до обращения в клинику во время острого периода COVID-19 был переведен на инсулинотерапию, на момент поступления получал Лантус 8 единиц вечером, Новорапид по 4 единицы 3 раза перед основными приемами пищи. Уровень гликемии в пределах 10,0-12,0 ммоль/л. За 4 месяца до обращения больной был госпитализирован в COVID-центр в связи с развитием клиники коронавирусной инфекции и положительным результатом исследования на SARS-CoV-2. Через 2 недели после выписки из COVID-центра у больного дома внезапно снизился объем диуреза, появились боли в поясничной области. С вышеуказанными жалобами он обратился в Центр урологии, где был выявлен нефролитиаз, в связи с чем была установлена нефростома. Через месяц после перенесенной COVID-инфекции появились жалобы на озноб, похолодание конечностей, повышение температуры тела до 37,6-38,0°C, выделения из носа гнойного характера, головные боли. Больной обратился к оториноларингологу за консультацией. МРТ головы позволило выявить тромбоз кавернозного синуса, в связи с чем была проведена резекция средней носовой раковины слева и средней трети носовой перегородки. В послеоперационном периоде амбулаторно больной получал НПВС внутримышечно в связи с головными болями и субфебрильной температурой тела. После этого через неделю больной почувствовал дискомфорт в левой ягодичной области, через несколько дней начали беспокоить болезненность, повышение температуры тела. При осмотре обнаружен инфильтрат и местная гиперемия левой ягодичной области.

В Центр эндокринологии пациент был госпитализирован в Отделение гнойных осложнений сахарного диабета в связи с развитием постинъекционного абсцесса для хирургического лечения.

Наследственность по сахарному диабету отягощена по материнской линии.

Status praesens: Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Тургор кожи несколько снижен. Пациент умеренного питания. ИМТ 24,2 кг/м². Костно-мышечная система без деформаций. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки нижних конечностей до уровня колен. Система органов дыхания: Дыхание самостоятельное, через нос. ЧД 18 в минуту. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится одинаково с обеих сторон. Система органов кровообращения: Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Система органов пищеварения: Аппетит сохранён. Язык сухой, чи-

АБ

Рисунок 1. МСКТ орбит. А: видны участки деструкции левой верхнечелюстной кости; Б: средняя носовая пазуха слева резецирована.

стый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул: склонность к запорам. Система органов мочевыделения: суточный диурез через нефростому 1-1,5 л в сутки. Симптом поколачивания отрицательный. Нервная система: Черепно-мозговые нервы: без изменений. Движения в крупных и мелких суставах в полном объеме. Чувствительность сохранена. Координация движений не нарушена. Менингеальных симптомов и патологических рефлексов нет. Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненна. Узлы и уплотнения не пальпируются. Тремор пальцев рук отсутствует. Паращитовидные железы не пальпируются. Тетании нет.

Status localis: в области верхне-наружного квадранта левой ягодицы имеется инфильтрат, размером 12,0х10,0 см. Инфильтрат плотноэластической консистенции, бугристый, резко болезненный при пальпации. Кожа над ним спаяна, отмечается локальная выраженная гипертермия и гиперемия. Симптом флюктуации положительный. Результаты лабораторного обследования представлены в таблице 1.

По ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100 ударов в мин. Признаки метаболических изменений в миокарде левого желудочка.

После осмотра кардиологом по предъявляемым жалобам со стороны сердечно-сосудистой системы был поставлен диагноз ИБС.

МСКТ глазных орбит (рисунок 1) выявило левосторонний гайморит (хронический гайморит), остеомиелит левой гайморовой пазухи и небной пластины с участками деструкции.

После консультации оториноларинголога был поставлен диагноз «Хронический правосторонний гайморит, остеомиелит левой гайморовой пазухи, субатрофический ринит».

В отделении больному была произведена операция: вскрытие постинъекционного абс-цеса левой ягодицы. Послеоперационное те-

Таблица 1

Показатель	Результат	Норма
Общий анализ крови:
Гемоглобин	75 г/л	130-160 г/л
Гематокрит	23,9%	40-48%
Тромбоциты	366х109/л	180-320х109/л
Лейкоциты	11,3х109/л	4,0-9,0х109/л
палочкоядерные	3%	1-5%
сегментоядерные	78%	47-72%
эозинофилы	1%	1-6%
моноциты	5%	3-11%
лимфоциты	13%	19-39%
СОЭ	73 мм/ч	0-10 мм/ч
Общий анализ мочи:
Белок	0,165 г/л	—
Лейкоциты	5-10 в поле зрения	2-4 в поле зрения
Соли	кристаллы мочевой кислоты	—
Биохимический анализ крови:
АЛТ	23 U/L	4-40 U/L
АСТ	20 U/L	8-35 U/L
Общий белок	67,9 г/л	65-85 г/л
Альбумин	34,0 г/л	35-55 г/л
Билирубин общий	11,6 мкмоль/л	До 20,5 мкмоль/л
Калий	4,6 ммоль/л	3,5-5,4 ммоль/л
Кальций	1,94 ммоль/л	2,1-2,6 ммоль/л
Креатинин	92 мкмоль/л (рСКФ 89 мл/мин/1,73м2)	62-115 мкмоль/л
C-реактивный белок	103,3 мг/л	0-6 мг/л
Железо сыворотки	4,4 мкмоль/л	10,6-28,3 мкмоль/л
HbA1c	8,0%	Цель: 7,0%
Витамин D	13,0 нг/мл	30-100 нг/мл
Ферритин	1855 нг/мл	30-400,0 нг/мл
Интерлейкин-6	54,0 пг/мл	1,5-7,0 пг/мл
Коагулограмма:
Фибриноген	6,05 г/л	2-4 г/л
ПТИ	75,5%	80-100%
АЧТВ	27,1 сек	20-32 сек
тромбиновое время	17,8 сек	15-30 сек
МНО	1,13	—

Лабораторные данные, полученные при обследовании пациента

чение — без осложнений.

Медикаментозное лечение включало: Мок-сифлоксацин, Меропенем, Цефаперазон+ сульбактам, Фленокс 6000 Анти-Ха МЕ/0,6 мл.

Диагноз при выписке:

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 тип.

Конкурирующий диагноз: Постинъекционный абсцесс левой ягодицы.

Осложнения: Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст. Диабетическая полинейропатия 3 ст.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс III. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений — 4 (очень высокий). Мочекаменная болезнь, состояние после установления нефростомы.

Состояние после тромбоза кавернозного синуса. Хронический правосторонний гайморит. Остеомиелит левой гайморовой пазухи. Субатрофический ринит.

Выписан с улучшением для дальнейшего лечения у челюстно-лицевого хирурга по поводу остеомиелита верхней челюсти. Лечение проводилось консервативно: продолжена антибактериальная терапия с положительным результатом.

Обсуждение. Кавернозный синус — это дуральный венозный синус, расположенный ла-теральнее турецкого седла, между двумя слоями твердой мозговой оболочки, в средней черепной ямке. Внутри кавернозного синуса проходят третий, четвертый и шестой черепные нервы; офтальмологический и верхнечелюстной отделы пятого черепного нерва и внутренняя сонная артерия с окружающим ее симпатическим сплетением.

Тромбоз кавернозного синуса был впервые описан Брайтом в 1831 году как осложнение эпидуральной и субдуральной контаминации [3].

До пандемии COVID-19 cлучаи тромбоза кавернозного синуса были достаточно редкими. Летальность от тромбоза кавернозного синуса составляла 100% до эры антибиотиков. Неблагоприятный исход был, как правило, об- условлен сепсисом или инфекционным поражением центральной нервной системы [4].

Тромбоз кавернозного синуса может быть результатом инфекции придаточных пазух носа или любой из анатомических структур головы, дренируемых кавернозным синусом, включая среднюю часть лица, глазницу и полость рта [5]. Около 7% септических тромбозов кавернозного синуса имеет стоматологическое происхождение [6].

Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 отмечается высокий риск тромбообразования, наиболее часто имеет место тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей [7].

В декабре 2020 г. А. Khasha и соавт. из Марокко описали случай тромбоза кавернозного синуса у пациента в остром периоде COVID-19, сопровождавшегося высоким уровнем D-димера и лейкопенией. Пациенту был назначен гепарин внутривенно, в последующем пациент был переведен на аценокумарол [8].

Американские авторы из Бостона, Массачусетс [9] приводят описание трех случаев тромбоза церебральных венозных синусов у пациентов с COVID-19:

• 1.    Женщина 68 лет, у которой тромбоз основных венозных структур головного мозга произошел в течение 10 дней после диагностики COVID-19. Больная получала гепарин внутривенно, затем эноксапарин, затем даби-гатран.

• 2.    79-летняя женщина с клиникой тромбоза поперечного синуса на 3-й день госпитализации по поводу COVID-19. Получала низкомолекулярный гепарин, выписана на эноксапарине.

• 3.    25-летняя женщина с синдромом Эванса и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, у которой тромбоз поперечных синусов возник на 4-й месяц после перенесенной коронавирусной инфекции.

Ни в одном из этих случаев не сообщается о наличии сахарного диабета. Динамика на фоне лечения положительная. Те же авторы в своей работе приводят обзор по 14 пациен- там с тромбозами венозных синусов головного мозга после перенесенного COVID-19 со сроками развития тромбоза от 4 дней до 2 недель от начала заболевания и летальностью 36,4%.

Текущие рекомендации предлагают продолжать профилактику тромбообразования в течение 45 дней после выписки пациентов с COVID-19 под контролем факторов коагуляции, а для пациентов с подозрением на ТЭЛА — до 3 месяцев независимо от лабораторных показателей [7]. Мы полагаем, что для пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно не достигающих целевых значений гликемии, необходим подход как минимум как к пациентам с подозрением на ТЭЛА, т.е. не менее 3 месяцев профилактики тромбообра-зования после диагностики COVID-19.

В описываемом нами случае тромбоз произошел через месяц после выписки из COVID-центра, что подтверждает необходимость длительной профилактики тром-бообразования. В литературе имеются теоретические предпосылки, связывающие тромбообразование в системе легочной артерии с локализованной интраваскулярной коагулопатией вследствие тяжелого воспаления в альвеолах [7]. Возможно, в описываемом

ЛИТЕРАТУРА нами случае в возникновении тромбоза кавернозного синуса сыграло роль наличие хронического гайморита на стороне поражения.

Вывод: у данного больного после перенесенной коронавирусной инфекции, вероятно, на фоне имеющегося хронического очага инфекции (синусит — хронический гайморит) развился тромбоз кавернозного синуса и обострилась мочекаменная болезнь.

Появление нестерпимой головной боли, нарушения зрения и двигательной функции глаз, а тем более выпячивание глазного яблока после перенесенного COVID-19 могут быть признаками, позволяющими заподозрить развитие тромбоза кавернозного синуса. Данное состояние может потребовать не только интенсивной гепаринотерапии, но и хирургического вмешательства. После операции необходимо тщательное динамическое наблюдение и, при необходимости, таргетная антибактериальная терапия в связи с риском развития остеомиелита.

Профилактика тромбозов после перенесенного COVID-19 является краеугольным камнем, и ее сроки, возможно, следует пересмотреть в сторону продления.

• 1.    Gąsecka A, Borovac JA, Guerreiro RA, et al. Thrombotic Complications in Patients with COVID-19: Pathophysiological Mechanisms, Diagnosis, and Treatment . Cardiovasc Drugs Ther. 2021 ;35(2):215-229. DOI: 10.1007/s10557-020-07084-9

• 2.    Becker RC. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy . J Thromb Thrombolysis. 2020 ;50(1):54-67.

• 3.    Tempea V, Gorun G. Cavernous sinus thrombosis . AMA Arch Otolaryngol. 1959 ;69(2):220-223. DOI: 10.1001/ archotol.1959.00730030226017

• 4.    Aljanabi KSK, Almaqbali T, Alkilidar AAH. A covid-19 Patient with Cavernous Sinus Thrombosis Post Dental Extraction a Diagnostic Dilemma . Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 ;1-4. DOI: 10.1007/s12070-021-02460-9

• 5.    Pavlovich P, Looi A, Rootman J. Septic thrombosis of the cavernous sinus: two different mechanisms . Orbit. 2006 ;25(1):39-43. DOI: 10.1080/01676830500506077

• 6.    Alwraikat AA, Alawneh HI. Cavernous sinus thrombosis as a fatal complication of a dental abscess: a case report . J Royal Med Serv. 2010 ;17:20-23

• 7.    Abou-Ismail MY, Diamond A, Kapoor S, et al. The hypercoagulable state in COVID-19: Incidence, pathophysiology, and management . Thromb Res. 2020 ;194:101-115. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.06.029

• 8.    Khacha A, Bouchal S, Ettabyaoui A, et al. Cavernous sinus thrombosis in a COVID-19 patient: A case report . Radiol Case Rep. 2021 ;16(3):480-482. DOI: 10.1016/j.radcr.2020.12.013

• 9.    Abouhashem S, Eldawoody H, Taha MM. Cerebral venous sinus thrombosis in patients with COVID-19 infection . Interdiscip Neurosurg. 2021 ;24:101091. DOI: 10.1016/j.inat.2021.101091

DOI: 10.1007/s11239-020-02134-3