Состояние проблемы диагностики и лечения электротермических ожогов в Самарском регионе

По данным современной литерат^ры, диа^ности-^а и лечение эле^тротравмы остается а^т^альной проблемой и, ^а^ видно из табл. 1, встречается от 1,1 до 8% ^линичес^их наблюдений.

Определение ^раниц и ^л^бины повреждения т^аней имеет принципиальное значение не толь^о при лечении, но и для про^ноза эле^тротравмы. В.К. Г^-са^ с соавторами (2000 ^.) разработали ряд методи^ определения объема и ^л^бины поражения т^аней при с^бфасциальных поражениях эле^тричес^им то^ом. При ^омпьютерной томо^рафии пораженных частей тела определяются без^словные призна^и ^ибели т^аней в виде снижения плотности за счет оте^а, неоднородности стр^^т^ры и потери нормальной архите^тони^и т^аней. Эле^трофизиоло^ичес^ий п^н^ционный способ, ^оторый основан на явлении отс^тствия потенциалов действия ^ нежизнеспособных мышечных воло^он, позволяет диа^ностировать не^роз мышц ^онечностей под неповрежденной ^о-жей. Метод оцен^и жизнеспособности т^аней по ^ри-сталло^рафичес^ой ^артине раствора, пол^ченно^о из биоптата, демонстрир^ет, что в местах т^анево^о не^роза расположение ^ристалличес^их «веточе^» неправильной формы, хаотичное, без чет^их ^раниц и центров ^ристаллизации (В.К. Г^са^, Э.Я. Фисталь, Э.Ф. Баринов, А.А. Шт^тин, 2000 ^.).

Ряд авторов при высо^овольтных ожо^ах использовали в ^ачестве дополнительных методов ЯМР-ис-следование и ^онтрастн^ю селе^тивн^ю артерио^ра-фию (А.Г. Баинд^рашвили, К.А. Афоничев, Е.В. Цветаев, 2000 ^.). В отличие от них, В.К. Г^са^, Э.Я. Фисталь ан^ио^рафичес^ие исследования в ^ачестве диа^но-стичес^ой меры при поражении массивов т^аней считают пра^тичес^и бесполезными и ре^оменд^ют использовать их толь^о для определения ^ровня амп^- тации конечностей. Некоторые авторы советуют проводить УЗИ исследование се^ментов ^онечностей выше эле^троожо^а с целью выявления оте^а мышц и определения показаний к их декомпрессии (В.Н. Березин, А.Л. Дегтярев, Е.В. Зверев, 2002 г.). Другие авторы для диа^ности^и ^л^бины ожо^а использовали метод сцинтиграфии (В.Г. Борисов, 1995 г.; I.S. Cason, 1981 г.). Многие хирурги продолжают утверждать, что при эле^тричес^их и др^^их ожо^ах с повреждением ^л^бо^их стр^^т^р т^аней ни один из методов не дает объективной оценки глубины деструктивных изменений (Н.Е. Повстяной с соавт., 1990 г.; М.Ю. Коростылев с соавт., 1996 г.; О.О. Петриченко с соавт., 1998 г.). Т.Г. Григорьева с соавт. (1996 г.) решение задач ди-а^ности^и ^л^бины и объема омертвевших т^аней реализовала путем дистанционной радиотермографии с компьютерной обработкой данных по оригинальной методике. Не менее важной при ожогах IV степени является ранняя диагностика глубины и распространенности остеонекроза, особенно в области свода черепа. Н.А. Ткаченко (1998 г.), В.Н. Филатов с соавт.(1998 г.) пытались определить глубину ожога путем инфракрасного зондирования с использованием тепловизионной техники.

Однако мы не видим в литературе четких положений по диагностике глубины электротермических поражений и критериев оценки тяжести пострадавших.

Материалы и методы исследования. Нами разработана методика диагностики бактериемии у обожженных, которая позволяет поставить предварительный этиологичес-кий диагноз через 2 часа, а окончательный через 24-72 часа. Анализ гемокультуры обожженных выявил, что среди анаэробов веду-щее место занимает пептострептококк, а среди аэробов -стафилококк. Примечательно то, что положительный анализ на гемокультуру нами регистрировался у пострадавших, когда в анализах крови больных гемог--лобин был ниже 100 г/л, лимфоциты - 15% и ниже, коэффициент А/Г меньше 1,0, СОЭ более 40 мм/час, выраженный лейкоцитоз и температура тела вы-ше 38ЪС. Эти клинико-лабораторные показатели мы вклю-чили в диагностический алгоритм начинающейся генерализованной инфекции у обожженных. Учитывая проведенные предварительные ^линичес^ие наблюдения, мы приступили к анализу историй болезни с 1991 по 2001 г. для получения реальной картины состояния проблемы диа^ности^и и лечения электротермических поражений.

Рез^льтаты и обс^ждение. Нами был проведен анализ лечения больных с электротермическими поражениями за 11 лет. Всего за этот период на стационарном лечении находились 235 больных с электротравмой. Частота электротермических ожогов составила от 1,25 до 2,5% в год.

Как видно из рис. 1 и 2, среди лечившихся мужчин было 205 (87,2%), женщин - 30 (12,8%). Среди всех пострадавших с электротравмой -119 детей (50,6%).

По общей площади ожога больные распределились следующим образом (табл. 2): до 1% поверхности тела - 96 (40,8%), до 3% - 58 (24,7%), от 3 до 10 % - 51(21,7%), более 10% - 30 (12,8%) пациентов.

По площади ^л^бо^о^о ожо^а распределение больных отражено в табл. 3.

Нами отмечено, что у пострадавших с площадью глубокого ожога от 1 до 3% клиническое течение сопровождалось легким шоком, и при поступлении их состояние было средней степени тяжести. У пострадавших с глубокими электротермическими ожогами от 3 до 10% - состояние тяжелое, а с глубокими ожогами более 10% поверхности тела отмечался крайне тяжелый ожоговый шок.

Результаты лечения пораженных с электротравмой показаны на рис. 3 и 4.

С благоприятным исходом в обычные сроки (до 50 суток) закончили лечение 200 человек (85,1%). С удлиненным сроком лечения было 35 (14,9) пострадавших с глубокими, обширными ожогами. При этом летальность среди пораженных с эле^тротравмой была на уровне 2,5%. У всех больных применялась активная хирургическая тактика, в связи с чем у 127 (67,9%) пострадавших удалось выполнить аутодермопластику в обычные сроки (до 25 суток).

У 74 (31,5%) больных с глубокими ожогами, у которых выполнены операции ампутации и экзартику-ляции конечностей, электротравма привела к инвалидизации (табл. 4).

При этом инвалидами I группы стали 21 пациент, II группы - 14 пациентов, и III группы - 39.

Нами разработана методика диагностики бактериемии и сепсиса у обожженных. На основании проведенных ^линичес^их испытаний был составлен ал^оритм диагностики генерализованной инфекции у пораженных по клинико-лабораторным показателям (табл. 5).

На основании алгоритма диагностики нами установлено, что генерализованная инфекция в виде сепсиса и бактериемии может встречаться у 13,6% пострадавших с электротравмой. Наиболее часто, у 71% пораженных, генерализованная инфекция проявляется при площади глубокого ожога от 3% поверхности тела и больше. В этой группе пострадавших мы отметили, что ранний сепсис (до 14 суток) может встречаться в 75% клинических наблюдений.

Нами отмечено, что при комбинированных элект-ротермомеханических повреждениях, которые встречались среди тяжелообожженных в 13,2% случаев, у всех пострадавших выявлена генерализованная инфекция в ранние сроки, что может быть связано с синдромом взаимного отягощения. В группе тяжелообожженных сепсис стал причиной смерти у 6,6% пациентов, но раннее его выявление позволяло нам применять адекватную этиотропную терапию.

Анализ лечения пострадавших с электротермическими ожогами позволил нам создать собственную клас-сифи^ацию эле^тротравмы по тяжести поражения в зависимости от площади глубокого ожога (табл. 6).

Данная классификация позволяет, ориентируясь на площадь глубокого ожога, выбрать правильную тактику лечения пострадавших с электротравмой, а в случаях наличия глубокого ожога от 3% и более начать раннюю профилактическую терапию генерализованной инфекции.

Выводы:

• 1.    Электротравма встречается в 1,7% клинических наблюдений.

• 2.    При площади глубокого ожога от 3% поверхности тела и выше наблюдается тяжелое течение, которое часто (в 71% случаев) сопровождается развитием генерализованной инфекции и токсемии.

• 3.    Летальность среди пораженных с электротравмой составляет 2,5%.

• 4.    У 31,5% пострадавших электротравма может привести к инвалидизации.

  

Таблица 1

Частота эле^тротравмы по данным разных авторов

Авторы	Год	Процент электротравмы
Н. В. Введовченко, О. Е. Агранович	1993	2,3
В. М. Федотов и соавторы	1997	1,7
Д. А. Гриценко, А. К. Штукатуров	1998	4,7
Я. Я. Кошельков, Д. М. Дорофеенко	1999	2,0-6,0
Э. Я. Фисталь и соавторы	2000	8,0
Н. М. Крылов, Д. А. Нозулин	2001	1,1
А. А. Филимонов, А. В. Толстов	2002	1,7

Таблица 2

Распределение больных по общей площади ожо^а

Кол-во больных	Площадь ожога
	до 1%	от 1 до 3%	от 3 до 10%	более 10%
Абсолютное количество	96	58	51	30
Процентное соотношение	40,8	24,7	21,7	12,8

Таблица 3

Распределение больных по площади ^л^бо^о^о ожо^а

Кол-во больных	Площадь ожога
	до 1%	от 1 до 3%	от 3 до 10%	более 10%
Абсолютное количество	84	50	33	20
Процентное соотношение	44,9	26,7	17,6	10,8

Таблица 4

Распределение больных по ^р^ппам инвалидности

Кол-во больных	I группа	II группа	III группа
Абсолютное количество	21	14	39
Процентное соотношение	28,4	18,9	52,7

Таблица 5

Ал^оритм диа^ности^и сепсиса и ба^териемии

Показатель	Стела	НЬ (г/л)	Лимфоциты (%)	Лейкоциты (410i /л)	А/Г	СОЭ (мм/ч)	Белок (г/л)
Сепсис	>38°С 35°С	90	10	20 и более	0,9	60	50 и ниже
Бактериемия	38°С	105	17	10 и более	1,1	20	< 60

Классифи^ация эле^тротравмы по тяжести

Таблица 6

Тяжесть электротравмы	Площадь глубокого ожога
Легкая	до 1% поверхности тела
Средняя	от 1 до 3% поверхности тела
Тяжелая	от 3 до 10% поверхности тела
Крайне тяжелая	более 10% поверхности тела

Рис. 1. Распределение больных по пол^

Рис. 2. Распределение больных по возраст^

Рис. 3. Распределение больных по ^ой^о-дню

Рис. 4. Распределение больных по исход^ травмы