Состояние системы гемокоагуляции у пациентов с терминальной почечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки

Актуальность. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) во всем мире ассоциирована с неблагоприятным прогнозом и коморбидной патологией. Риск смерти, связанный с почечной недостаточностью, обусловлен, главным образом, повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Исследование причин смерти, связанных с ХПН показало, что основной причиной является сердечно-сосудистая патология (в том числе прогрессирование сердечной недостаточности и болезни клапанов). В основном неблагоприятный прогноз ассоциировался со сниженной фракцией выброса и инфекционными осложнениями [8]. В отдельном обзоре с использованием метаанализа для изучения влияния как сниженной фракции выброса, так и альбуминурии на сердечно-сосудистую смертность авторы обнаружили, что оба фактора были независимыми предикторами риска смертности среди населения в целом, а шансы умереть повышались со снижением значений фракции выброса [6].

Несмотря на хорошую изученность коморбид-ной патологии у больных с хронической болезнью почек (ХБП) система гемостаза не является ведущей в структуре органной дисфункции и не находится в сфере пристального анализа. Между тем, наряду с сердечно-сосудистыми проблемами, пациенты с ХБП обычно имеют и нарушения свертывания крови. В результате этих нарушений тромботические осложнения стали конкурирующей причиной смерти и одной из нерешенных проблем при проведении заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП [5, 10, 1, 3]. Существующие исследования механизма коагуляции при ХБП в основном ограничиваются пациентами с гемодиализом с терминальной стадией почечной недостаточности [2, 7, 9]. Изменения функции коагуляции у пациентов, прошедших трансплантацию почки пока являются малоизученной темой. Не выяснена скорость восстановления и глубина поражения системы гемокоагуляции у больных с терминальной стадией ХПН в раннем послеоперационном периоде после аллотрансплантации почки.

Цель. Изучить глубину нарушений и скорость восстановления изменений гемокоагуля- ции у пациентов с ХБП после аллотрансплантации почки.

Материал и методы. Изучено течение раннего послеоперационного периода у 10 пациентов с ХБП после операции трансплантации почки. Проведены исследования системы гемокоагуляции у 6 мужчин и 10 женщин в возрасте (среднем) 43 лет (1958-1993 г.р.), поступившим в ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» в 2017 году. 30% пациентов страдали хронической ишемической болезнью сердца, но у 90% имели место признаки артериальной гипертензии с максимальными цифрами АД до 250/120 мм рт. ст. Вторым по частоте был хронический гастрит (70% больных) или гастродуоденит, у 60% наблюдалась хроническая анемия.

Гемокоагуляционные нарушения до оперативного вмешательства у исследованных пациентов не выявлялись, но у 1 пациентки на 2-е сутки послеоперационного периода развился ДВС-синдром, коагулопатия потребления, осложнившиеся развитием кровотечения в околопочечную область и образованием околопочечной гематомы, развитием геморрагического плеврита с обеих сторон. В связи с этим была выполнена операция – ревизия послеоперационной раны, дренирование правой плевральной полости. Выполнялись заместительные трансфузии плазмы, эритромассы, тромбоконцентрата. Достигнут эффект заместительной терапии. Функция трансплантированной почки в динамике восстановилась. Заместительной почечной терапии не потребовалось. На 4-е сутки после дренирования плевральной полости дренаж был удален. Околопочечный дренаж удален на 10- стуки после ревизии. Мочевой катетер удален на 14-е стуки после ревизии. Диурез на момент выписки самостоятельный, адекватный.

Результаты и обсуждение. Нарушения в системе гемокоагуляции у пациентов с трансплантацией почки носили однонаправленный, но транзиторный характер. Так, на 2-3 сутки после операции трансплантации отмечалось статистически-значимое (p = 0,01) повышение протромбинового времени (с 12,67 ± 0,2 до 14,3 ± 0,6 сек) с последующим восстановлением до исходных величин на 4-5 день от момента оперативного вмешательства. Те же изменения наблюда- лись при исследовании МНО (статистически-зна-чимое повышение с 1,0 ± 0,01 до 1,14 ± 0,05, p = 0,01 с последующей нормализацией в те же сроки), при неизменной концентрации фибриногена (с 336,8 ± 38 mg/dl до 367,7 ± 21, p = 0,48). Изменения коагулограммы также коснулись эффективности внутреннего и внешнего пути свертывания, показывающего, в том числе, и функцию почек (статистически-значи-мый рост показателя с 28,1 ± 1,1 сек до 40,9 ± 6,2 сек, p = 0,05 с нормализацией на 4-5 сутки). В целом развития ДВС – синдрома в группе не отмечалось, за исключением 1 пациентки, между тем, ПТИ в послеоперационном периоде также статистически-значимо снижалось (с 100,5 ± 2,7% до 84,5 ± 5,6%, p = 0,01), но не критично.

Заключение. У пациентов с ХБП после операции трансплантации почки на 2-3 сутки после операции отмечаются явления коагулопатии в виде изменения большинства показателей свертывающей системы крови – роста ПВ, МНО, фибриногена и АЧТВ и снижения ПТИ. Ожидаемые нарушения гемокоагуляции можно профилактировать в группах риска – с исходно низкими параметрами гемокоагуляции и длительным стажем заболевания, что отмечено у пациентки с сложненным течением послеоперационного периода в виде развития ДВС-синдрома. Также в анамнезе данной пациентки отмечалось отсутствие комплаентности к лечению: невыполнение рекомендаций лечащего врача и отсутствие динамического наблюдения.