Состояние здоровья беременных женщин и новорожденных в зависимости от качества йодной профилактики

• ¹Вв едение. Йодный дефицит (ЙД) является одним из наиболее неблагоприятных факторов риска патологического течения беременности и родов [1]. По данным мониторинга, проведенного сотрудниками ФГУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) в 2005-2006 гг., от 11 до 61,7% беременных женщин в различных регионах Российской Федерации совсем не получали йодную профилактику (ЙП). Кроме того, было особо отмечено, что мероприятия по профилактике йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) в группах повышенного риска далеко не всегда соответствуют рекомендациям ВОЗ: допускается применение БАД, назначение фармпрепаратов йодида калия в неадекватных дозах или нерегулярно, а также отмечается позднее начало ЙП [2].

Основной целью приема адекватных физиологических доз йода во время беременности является профилактика необратимых нарушений формирования головного мозга плода, ассоциированных с низким содержанием свободного тироксина (свТ4) в крови матери (гестационной гипотироксинемией) в условиях ЙД [3, 4]. В 2007 г. экспертами ВОЗ для предотвращения гестационной гипотироксинемии официально рекомендовано увеличение йодной дотации беременным и кормящим женщинам не менее чем до 250 мкг в сутки, а также проведение регулярного мониторинга йодного обеспечения в группах критического риска [5, 6]. Однако подавляющее большинство акушеров-гинекологов России продолжают назначать женщинам устаревшие дозы таблетированных йодсодержащих препаратов (150-200 мкг/сутки), что, безусловно, негативно отражается на состоянии здоровья матерей и их потомства [7, 8].

Целью данного исследования стали мониторинг качества ЙП у беременных женщин и оценка эффективности применения современных дозировок йодсодержащих препаратов в гестационном периоде.

Методы. Материалом исследования были 196 пар «мать – ребенок».

1-ю группу наблюдения составила случайная выборка из 106 женщин, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области. Все женщины были обследованы нами в конце III триместра беременности и послеродовом периоде. Проведено анкетирование женщин по поводу их отношения к профилактике ЙДЗ в гестационном периоде и фактических режимов приема йодсодержащих препаратов. Анализировали течение беременности и родов у матерей и состояние здоровья новорожденных в зависимости от обеспеченности йодом.

Для оценки эффективности профилактики ЙДЗ была сформирована 2-я группа из 90 беременных, которые получали йодид калия в дозе 200 мкг/сутки прегравидарно (Йодомарин®, «Берлин-Хеми АГ») и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период.

Женщины 2-й группы наблюдались проспективно на протяжении всей беременности в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции» (СОЦПСиР). С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация женщин 2-й группы по возрасту, социально-экономическим условиям семей, факторам риска акушерских осложнений. Группа женщин, получавших адекватную ЙП, формировалась таким образом, чтобы средний возраст, число предшествовавших беременностей и родов, количество имеющих отягощенный акушерский анамнез, экстрагени-тальные и гинекологические заболевания, в том числе эндемический зоб, значимо не отличались от аналогичных показателей у беременных 1-й группы. Частота эндемического зоба в анализируемых группах беременных составила 23,6 и 21,1% соответственно (р>0,1).

Для оценки состояния здоровья женщин использовали данные анамнеза, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Йодное обеспечение и морфофункциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у женщин обеих групп изучали по данным исследования концентрации йода в разовой порции мочи, УЗИ ЩЖ, определения уровней свТ4, тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови.

Экскреция неорганического йода определялась в разовой порции мочи женщин церий-арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ. За норму принималась медиана йодурии, равная 150-249 мкг/л мочи [9].

УЗИ ЩЖ женщинам выполнялось портативным сканером «Aloka SSD 500» с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в режиме реального времени. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J. Brunn (1981) и считали нормальным для женщин в пределах 9-18 мл согласно стандартным международным критериям.

Уровни свТ4 и ТТГ в сыворотке крови женщин определяли методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов производства БТФ «Иммунотех» (Москва) в лаборатории клинической биохимии ГУЗ СОЦПСиР. Нормальные величины концентрации гормонов в сыворотке крови устанавливали при использовании указанных наборов: ТТГ=0,2-3,5 мЕд/л, свТ4=10-25 пмоль/л. Гестационную гипотироксинемию диагностировали при уровне свТ4 ниже 10 пмоль/л.

У всех новорожденных определялся уровень ТТГ-неонатал в высушенных образцах капиллярной крови, забор которой осуществлялся у доношенных детей на 4-5-е сутки после рождения, у недоношенных – на 7-14-й день жизни. Исследование концентрации ТТГ у новорожденных проводилось не позднее трех суток после забора крови в лаборатории селективного скрининга медико-генетической консультации Саратовской областной детской клинической больницы иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFIA Neonatal hTSH» в рамках Федеральной программы скрининга врожденных нарушений обмена веществ. Все образцы крови с концентрацией ТТГ выше 20 мЕд/л (пороговый уровень) проверялись повторно для исключения врожденного гипотиреоза. Учитывалось число новорожденных с неонатальной гипертиреотропинемией (уровнем ТТГ-неонатал >5 мЕд/л), которая расценивалась как индикатор недостаточного йодного обеспечения во внутриутробном периоде [10].

Эффективность современных схем ЙП оценивалась путем сравнения состояния здоровья женщин и новорожденных из наблюдаемых групп. Для изучения анте- и постнатальных факторов риска ЙДЗ сравнивались показатели медианы йодурии, уровни ТТГ и свТ4 в сыворотке крови, частота осложнений беременности и родов у матерей. У детей сопоставляли показатели физического развития при рождении, частоту нарушений неонатальной адаптации, неонатальной гипертиреотропинемии, заболеваний и патологических синдромов на первом месяце жизни.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi Info 5.04b. Использовались параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me – медиана, [25; 75] – интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна–Уитни (показатель U), бинарных дихотомических показателей – критерий χ2 с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для оценки роли конкретных факторов риска в условиях ЙД использованы принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению осложнений беременности и родов у матерей, заболеваемости и патологических синдромов у детей в различных условиях йодного обеспечения, абсолютный риск (АР) – по разнице между ними. Эффективность использованных в данном исследовании методов ЙП оценивалась по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ). Согласно современным критериям доказательной медицины применялась оценка 95% доверительных интервалов Корнфилда при расчете ОР и Мета – Патела – Грея при расчете ОШ.

Результаты. По данным анкетирования, 92,8% женщин 1-й группы получали от акушеров-гинекологов рекомендации по ЙП. Однако врачи не информировали их о целях и значении непрерывного приема йодсодержащих препаратов для предупреждения нарушений умственного развития детей. Поэтому, во-первых, основной целью ЙП все беременные считали предотвращение развития зоба; во-вторых, не имея достаточной мотивации, 9,4% женщин совсем не принимали препараты йода, 82,1% беременных получали недостаточные дозы этого микроэлемента (15,1% принимали 100-150 мкг йода в составе Йодомарина-100 или витаминно-минеральных комплексов, 67% – Йодомарин-200). Лишь 8,5% женщин принимали адекватную дозу йода – 250 мкг в сутки в виде комбинации йодсодержащих витаминно-минеральных комплексов и Йодомарина-100.

Прегравидарно принимали препараты йода только 5,7% женщин, еще 23,6% периодически употребляли в пищу йодированную соль. Начали ЙП с I триместра 39,6%, со II триместра – 33%, с III триместра 12,3% беременных. Более половины женщин делали перерывы в приеме йодсодержащих препаратов.

Таким образом, подавляющее большинство женщин не получали препараты йода прегравидарно и нерегулярно принимали их во время беременности. Обращают на себя внимание поздние сроки начала ЙП большинством женщин: 16,6±10,7 недели гестации (Ме=14,0 недели).

Медиана йодурии у женщин 1-й группы составила 115,5 [98,3; 157,8] мкг/л, что существенно ниже целевого уровня для беременных.

Гестационная гипотироксинемия была выявлена у 55,7% от общего числа обследованных женщин. По данным зарубежных и отечественных исследований, в йододефицитных регионах именно гестационная гипотироксинемия является фактором высокого риска нарушений состояния здоровья беременной и новорожденного [6, 8].

С целью достоверной оценки количественного вклада гестационной гипотироксинемии как одного из факторов риска формирования осложнений беременности и родов у женщин для нее рассчитаны показатели АР и ОР (табл. 1).

Таблица 1

Влияние гестационной гипотироксинемии на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (по показателям абсолютного и относительного риска)

Показатель	АР, %	p	ОР (95%ДИ)	χ 2	p
Анемия	26	0,0017	1,41 (1,12-1,77)	8,94	0,0028
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	24	0,0097	2,39 (1,18-4,82)	5,87	0,0154
Гестоз II	21	0,0238	1,99 (1,07-3,72)	4,35	0,0369
Патологические роды	23	0,0174	1,69 (1,07-2,67)	4,93	0,0264
Нарушения ранней неонатальной адаптации	33	0,0008	255 (1,40-4,63)	10,54	0,0012
Перинатальная патология центральной нервной системы	23	0,0147	1,41 (1,05-1,88)	5,16	0,0231
Неонатальная гипертиреотропинемия	19	0,0211	2,52 (1,10-5,81)	4,46	0,0347

Установлено, что гестационная гипотироксине-мия существенно увеличивает риск патологического течения беременности, родов, нарушений состояния плода и заболеваемости новорожденного (АР=19-33%; ОР=1,41-2,55, p<0,05). Получена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с анемией, хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВУГП), поздними гестозами, патологическими родами у женщин, нарушениями адаптации, патологическими синдромами перинатального поражения центральной нервной системы и неонатальной гипертиреотропинемией у новорожденных (табл. 2).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить, что некорригируемый ЙД, гестационная гипотироксинемия и ассоциированная с ними высокая частота патологического течения беременности и родов у матерей создают серьезную угрозу для состояния плода и здоровья ребенка.

При сравнении состояния здоровья женщин и новорожденных анализируемых групп установлена высокая эффективность приема беременными Йо-

Таблица 2

Корреляционная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с осложнениями течения беременности, родов, нарушениями состояния плода и новорожденного (приведены значения рангового коэффициента Gamma)

Осложнения беременности, родов, нарушения состояния плода и новорожденного	Гестационная гипотироксинемия	p
Анемия беременной	0,67	0,000002
Гестоз II	0,46	0,000710
Патологические роды	0,38	0,002810
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	0,54	0,000101
Нарушения ранней неонатальной адаптации	0,63	0,000000
Перинатальная патология центральной нервной системы	0,48	0,000250
Неонатальная гипертиреотропинемия	0,53	0,000549

Таблица 3

Эффективность современных схем йодной профилактики (частота нарушений течения беременности, родов, периода новорожденности)

Патологические состояния матери и ребенка, %	Матери получали 100-200 мкг йода, n=106	Матери получали 250 мкг йода, n=90	χ 2	р
Гестоз II	31,1	18,9	4,29	0,03841
Анемия	79,2	32,2	40,34	0,00000
Хроническая внутриутробная гипоксия плода	30,2	14,4	5,96	0,01464
Аномалии родовой деятельности	47,2	24,4	9,86	0,00169
Нарушения неонатальной адаптации	31,1	17,8	10,12	0,00146
Перинатальные поражения центральной нервной системы	67,9	45,6	9,08	0,00258
Неонатальная гипертиреотропинемия	23,6	5,6	10,85	0,00099

Таблица 4

Влияние качества йодной профилактики на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (по величине САР и ОШ)

Показатель САР, % ОШ (95% ДИ) χ2 р Анемия беременной 47 0,13 (0,07-0,26) 40,34 0,000000 Гестоз II 12 0,47 (0,23-0,96) 4,29 0,0384030 Патологические роды 23 0,36 (0,19-0,70) 9,86 0,0016888 Хроническая внутриутробная гипоксия плода 16 0,39 (0,18-0,84) 5,96 0,0146333 Нарушения ранней неонатальной адаптации 13 0,40 (0,21-0,74) 9,08 0,0025836 Перинатальная патология центральной нервной системы 22 0,33 (0,16-0,67) 10,12 0,0014634 Неонатальная гипертиреотропинемия 18 0,19 (0,06-0,56) 10,85 0,0009860 домарина в дозе 250 мкг/сутки. Медиана йодурии у женщин 2-й группы составила 164,4 мкг/л и достоверно превышала аналогичный показатель у беременных 1-й группы (рис. 1). Гестационной гипотирок-синемии у женщин 2-й группы выявлено не было, а медиана свТ4 была достоверно выше (20,6 пмоль/л против 11,3 пмоль/л, р<0,001), чем у женщин 1-й группы (рис. 2). По медианам ТТГ достоверных различий между двумя группами не получено (1,3 мЕд/л и 1,1 мЕд/л в 1-й и 2-й группах соответственно, р>0,1).

На фоне коррекции йодного обеспечения у женщин 2-й группы существенно ниже была частота гестозов II, анемии, ХВУГП, аномалий родовой деятельности, показаний к оперативному родоразре-шению. Получено статистически значимое снижение числа детей с нарушениями неонатальной адаптации, клиническими симптомами перинатального поражения центральной нервной системы и неонатальной гипертиреотропинемией (табл. 3).

Количество новорожденных с дисгармоничным физическим развитием уменьшилось в 2,36 раза, но без достоверных различий (13,2 и 5,6% в 1-й и 2-й группах соответственно, р>0,1).

С позиций доказательной медицины установлено, что непрерывный прием матерью Йодомарина-200 с прегравидарного этапа с увеличением дозы препарата при наступлении беременности до 250 мкг/сутки приводит к снижению на 12-47% абсолютного риска и в 2-8 раз ОШ осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (табл. 4).

Обсуждение. В рамках настоящего исследования получены данные о неудовлетворительном качестве ЙП у беременных Саратовской области.

Несмотря на высокий охват ЙП (92,8%), подавляющее большинство беременных (82,1%) получали суточные дозы йода ниже современных рекомендаций, а 9,4% совсем не принимали йодсодержащие препараты. Поэтому основной показатель йодного обеспечения – медиана йодурии (115,5 мкг/л) – у обследованных женщин оказался значительно ниже целевых показателей (150-249 мкг/л), а гестационная гипотироксинемия диагностирована с высокой частотой – 55,7%. Установлена существенная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с осложнениями течения беременности, родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (АР=19-33%; ОР=1,41-2,55, p<0,05).

В проведенном нами пилотном исследовании доказано, что адекватная прегравидарная ЙП и ежедневный прием в течение беременности современных дозировок препаратов калия йодида (250 мкг) значительно снижают риски ЙДЗ у матери и ребенка (САР=12-47%, p<0,05; ОШ=0,13-0,47, p<0,05).

Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных министерством здравоохранения Саратовской области (приказ № 659 от 18.06.2009 г.).

Заключение. На состоявшемся в 2006 г. Х конгрессе педиатров России сообщалось, что в нашей стране ежегодно рождается 315 тысяч детей с мозговыми нарушениями, связанными с дефицитом йода (ФГУ ЭНЦ). Таким образом, ЙДЗ по-прежнему угрожают россиянам из групп критического (женщины репродуктивного возраста, дети, подростки) и «суперкритического» риска (беременные, кормящие, младенцы). Представленные в настоящей пу-

Рис. 1. Показатели медианы йодурии у беременных женщин в зависимости от качества йодной профилактики.

Рис. 2. Показатели медианы свободного тироксина у беременных женщин в зависимости от качества йодной профилактики.

бликации материалы отражают существенные недостатки на этапе формирования в нашей стране эффективной системы предупреждения ЙДЗ в пе-ригестационном периоде. На современном уровне её организация требует безусловного участия всей специализированной сети первичного звена российского здравоохранения. Необходимо внедрение новых идеологических (с первоочередной заботой о головном мозге), стратегических (с особым акцентом на прегравидарной подготовке) и тактических (дозовых) подходов.

Несомненно, особая роль в этом процессе принадлежит повышению грамотности и мотивации специалистов родовспомогательной службы. Участие практических акушеров-гинекологов, терапевтов, эндокринологов, неонатологов, педиатров в реализации программы профилактики ЙДЗ у матери и ребенка заключается в широкой пропаганде знаний о пользе йода при проведении санитарно-просветительской работы с целевыми группами населения. Имеется в виду следуещее: лекции, интерактивные семинары-тренинги в «Школах будущих матерей» при женских консультациях; беседы с беременными при дородовом и молодыми матерями при послеродовом патронаже на дому; йодная профилактика как обязательный компонент прегравидарной подготовки в процессе лечения бесплодия, синдрома потери плода, нарушений ову- ляторно-менструальной функции, при планировании беременности; назначение современных дозировок таблетированных йодсодержащих препаратов беременным и кормящим женщинам.