Совершенствование методики чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений локтевой кости

Метод чрескостного остеосинтеза остается альтернативным методом при лечении повреждений костей предплечья. Одним из основных условий для первичного костного сращения является репозиция и фиксация костных отломков. Оптимальным путем фиксации костных отломков с сохранением условий физиологического нагружения является управляемый чрескостный остеосинтез. Среди всех нарушений костей лечение переломов костей предплечья из-за анатомофункциональных особенностей всегда представляло существенные трудности [1, 2, 3]. Анализ используемых методик чрескостного остеосинтеза [4, 5, 6, 7] показал наличие в данной технологии некоторого несоответствия биомеханического условия с условиями нагружения травмированной конечности на различных этапах формирования костного регенерата. Кроме того, чрескостный

МАТЕРИАЛ

Из общего количества больных с диафизарными повреждениями костей предплечья (130) изолированные диафизарные повреждения локтевой кости встречались в 18,3 % случаев. До поступления в клинику НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН пациенты лечились по месту жительства, консервативное лечение заключалось в попытке остеосинтез заявил о себе рядом редко встречавшихся до того, осложнений: синдрома фасциального пространства и др. [8, 9, 10, 11, 12, 13].

Согласно данным Л.Н. Соломина, рекомендуемые позиции введения чрескостных элементов при диафизарных повреждениях локтевой кости позволяют сохранить полную ротационную функцию предплечья [14, 15]. Количество рекомендуемых вариантов введения чрескостных элементов в локтевую кость ограничено и составляет 29.

В настоящей работе мы знакомим с оптимизацией методики чрескостного остеосинтеза при лечении диафизарных повреждений локтевой кости. Решением данной проблемы является так называемый «изолированный» остеосинтез локтевой кости, при котором используют один аппарат внешней фиксации (АВФ) и чрескостные элементы проводят только через локтевую кость.

И МЕТОДЫ ручной одномоментной репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой от средней трети плеча до основания головок пястных костей. При оперативном лечении выполняли открытую репозицию костных отломков и остеосинтез с использованием различных фиксаторов (пластины, стержни Богданова, спицы, имплантаты с памятью формы и их комбинации).

Ошибки лечения связаны с нарушением применяемых технологий и неправильно выбранной тактикой лечения, трудностями ведения больного в послеоперационном периоде. Весь этот комплекс причин приводит к снижению амплитуды движений в смежных суставах, нарушению кровообращения, образованию деформаций сегмента конечностей, нарушению процесса сращения.

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266. от 19.06.2003 г.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

При изолированном повреждении диафиза локтевой кости чрескостные элементы проводятся только через данную кость. Независимо от уровня повреждения диафиза локтевой кости перед выполнением чрескостного остеосинтеза предплечье устанавливается на скелетном вытяжении в среднефизиологическом положении. Скелетное вытяжение монтируем с помощью двух спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.

• А.    Повреждение на уровне проксимальной трети диафиза локтевой кости.

При изолированных переломах проксимальной трети локтевой кости (повреждения 22-А1; 1,22-А1; 2,22-В1; 1,22-И1; 2,22-С1.1) остеосинтез аппаратом внешней фиксации начинаем с проведения на уровне проксимального метафиза локтевой кости базового стержня-шурупа (уровень I) в позиции «4» под углом 90о к продольной оси проксимального костного отломка (I, 4, 90). Проксимальную базовую опору на основе 3/4 кольца ориентируем перпендикулярно относительно продольного проксимального отломка локтевой кости. Стержень фиксируем к опоре.

После этого через локтевую кость на уровне дистальной трети диафиза (уровень VI) в кососагиттальной плоскости вводим базовый консольный чрескостный элемент (стержень-шуруп) в позиции «6» под углом 90о к продольной оси дистального костного отломка (VI, 6, 90). Устанавливаем дистальную базовую опору перпендикулярно продольной оси дистального костного фрагмента. Фиксируем стержень к % кольца.

Затем устанавливаем промежуточную репо-зиционно-фиксационную опору в виде % кольца на уровне IV предплечья и соединяем ее тремя стержнями с проксимальной опорой и тремя стержнями с дистальной опорой. После установки внешних опор выполняем дистракцию для создания межфрагментарного диастаза 34 мм. Выполняем рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Для устранения остаточного смещения проксимального костного отломка дистальнее проведенного стержня-шурупа на 1,5-2 см (II уровень) вводим стержень-шуруп в кососагиттальной плоскости в позиции «7» под углом 90° к продольной оси проксимального костного от- ломка (II, 7, 90) и фиксируем к той же внешней опоре, что проксимальный стержень-шуруп (I, 4, 90) с помощью репозиционного узла.

Для устранения остаточного смещения дистального костного отломка на уровне IV вводим консольный чрескостный элемент в сагиттальной плоскости в позиции «7» под углом 90о к продольной оси дистального костного отломка (IV, 7, 90), фиксируем его к внешней опоре с помощью репозиционного узла.

При наличии крупных осколков их репони-руем и фиксируем при помощи консольных спиц с упорными площадками или репозицион-ным устройством.

После выполнения контрольных рентгенограмм скелетное вытяжение демонтируем. Конечность временно, на период продолжающейся анестезии, фиксируем косыночной повязкой в положении сгибания в локтевом суставе 90-100о. Для кисти делаем марлевый гамачок и фиксируем к дистальной опоре аппарата.

Вариант схемы чрескостного остеосинтеза при диафизарном повреждении локтевой кости на уровне проксимальной трети; предплечье в среднем положении:

1 34 2

I,4,90; II,7,90 IV,7,90 VI,6,90 ³/ 130 ¹/ 130 ¹/ 130

Б. Повреждение на уровне средней трети диафиза локтевой кости.

При повреждениях средней трети диафиза локтевой кости (повреждения 22-А1.1, 22-А1.2, 22-В1.1, 22-В1.2, 22-С1.1) остеосинтез аппаратом внешней фиксации начинаем с проведения на уровне проксимального метафиза (уровень I) локтевой кости базового стержня-шурупа в близкой к фронтальной плоскости позиции «4» под углом 90о к продольной оси проксимального костного отломка (I, 4, 90). Проксимальную базовую опору на основе 3/4 кольца ориентируем перпендикулярно относительно продольной оси проксимального отломка локтевой кости. Стержень фиксируем к опоре. Дистальнее проведенного стержня на 1,5-2 см (II уровень), вводим консольный чреско-стный элемент в кососагиттальной плоскости в позиции «7» под углом 90о к продольной оси дистального костного отломка (II, 7, 90) и фиксируем к той же внешней опоре, что и проксимальный стержень-шуруп (I, 4).

После этого проводим дистальный базовый консольный чрескостный элемент в локтевую кость на уровне VII в позиции «6» под углом 90 к продольной оси проксимального костного отломка (VII, 6, 90). Устанавливаем дистальную базовую опору перпендикулярно продольной оси дистального костного фрагмента. Фиксируем стержень к 1/4 кольца.

На уровне III или II (в зависимости от расположения линии перелома) устанавливаем проксимальную промежуточную репозиционно-фиксационную опору в виде 1/3 кольца и соединяем тремя стержнями с проксимальной базовой опорой.

На уровне V или VI (в зависимости от расположения линии перелома) устанавливаем дистальную промежуточную репозиционно-фиксационную опору в виде 1/3 кольца и соединяем тремя стержнями с дистальной базовой опорой. Промежуточные внешние опоры соединяем между собой.

После установки и соединения внешних опор выполняем дистракцию для создания межфрагментарного диастаза 3-4 мм. Выполняем рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Для устранения остаточного смещения проксимального костного отломка на уровне III или IV в зависимости от линии перелома вводим консольный чрескостный элемент в сагиттальной плоскости в позиции «5» под углом 90 к продольной оси проксимального костного отломка (III, 5, 90) и фиксируем к проксимальной промежуточной внешней опоре с помощью ре-позиционного узла.

Для устранения остаточного смещения дистального костного отломка на уровне V или VI в зависимости от линии перелома вводим консольный чрескостный элемент в сагиттальной плоскости в позиции «5» под углом 90 к продольной оси дистального костного отломка (V, 5, 90) и фиксируем его к дистальной промежуточной внешней опоре с помощью репозици-онного узла.

При наличии крупных осколков их репозицию и фиксацию проводим при помощи консольных спиц с упорными площадками или ре-позиционным устройством.

После выполнения контрольных рентгенограмм скелетное вытяжение демонтируем. Конечность временно на период продолжающейся анестезии фиксируем косыночной повязкой в положении сгибания в локтевом суставе 90-100 . Для кисти делаем марлевый гамачок и фиксируем к дистальной опоре аппарата (рис. 1).

Вариант схемы чрескостного остеосинтеза при диафизарном повреждении локтевой кости на уровне средней трети; предплечье в среднем положении:

1       2        4            5           3

I,4,90;II,7,90    III,5,90     V,5,90     VII,6,90

.

3/   130     1/   130   1/   130   1/   130

• В.    Повреждение на уровне дистальной трети диафиза локтевой кости.

При повреждениях дистальной трети диафиза локтевой кости (повреждения 22-А1.1, 22-А1.2, 22-В1.1, 22-В1.2, 22-С1.1) остеосинтез аппаратом внешней фиксации начинаем с проведения на уровне III локтевой кости базового стержня-шурупа во фронтальной плоскости в позиции «9» (III, 9). Проксимальную базовую опору на основе ¼ кольца ориентируем относительно продольной оси локтевой кости. Чрескостный элемент фиксируем к опоре. После этого проводим дистальную базовую спицу (VIII, 5-11).

Устанавливаем дистальную базовую опору перпендикулярно продольной оси дистального костного фрагмента. Спицу натягиваем и фиксируем к ¼ кольца.

В дистальный метафиз локтевой кости (уровень VII) вводим консольный чрескостный элемент в сагиттальной плоскости под углом 90º к продольной оси дистального отломка локтевой кости. Фиксируем чрескостный элемент к дистальной базовой опоре.

На уровне IV или V в зависимости от расположения линии перелома устанавливаем промежуточную репозиционно-фиксационную опору в виде 1/3 кольца и соединяем ее тремя стержнями с проксимальной базовой опорой, затем с дистальной базовой опорой.

После установки внешних опор выполняем дистракцию для создания межфрагментарного диастаза 3-4 мм. Выполняем рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Для устранения остаточного смещения проксимального костного отломка на уровне IV или V в зависимости от линии перелома вводим консольный чрескостный элемент в сагиттальной плоскости в позиции «6», фиксируем его к промежуточной внешней опоре с помощью ре-позиционного узла. Проведенную спицу на уровне VIII заменяем на стержень-шуруп в позиции «6».

При наличии крупных осколков их репозицию и фиксацию проводим при помощи консольных спиц с упорными площадками или ре-позиционным устройством.

После выполнения контрольных рентгенограмм скелетное вытяжение демонтируем. Конечность временно на период продолжающейся анестезии фиксируем косыночной повязкой в положении сгибания в локтевом суставе 90100 . Для кисти делаем марлевый гамачок и фиксируем к дистальной опоре аппарата.

Вариант схемы чрескостного остеосинтеза при диафизарном повреждении локтевой кости на уровне дистальной трети; предплечье в сред- нем положении:

1   432

III,9,90     V,6,90     VII,6,90; VIII,5 11

-

• 1/   130   1/  130         1/130

для репозиции;

III,9,90     V,6,90     VII,6,90; VIII,6,90

• 1/   130   1/  130        1/130

для фиксации.

Все чрескостные элементы проводим таким образом, чтобы не повредить магистральные сосуды, нервы и сохранить полную ротационную функцию предплечья.

Приводим пример использования комбинированного чрескостного остеосинтеза костей предплечья.

Пациент Б., 22 лет, поступил в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН через 3 дня после травмы. Диагноз при поступлении: закрытый перелом средней трети локтевой кости со смещением фрагментов слева. Объективно: асимметрия предплечий за счет отека мягких тканей левого предплечья. Ротационные движения предплечья – 10º/0º/10º. Сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в дистальных отделах конечности нет (рис. 1).

Выполнено оперативное вмешательство: чрескостный остеосинтез левого предплечья по следующей схеме:

III,7,90;IV,6,90    VI,6,90    VII,7,90

• ¹/   140      ¹/   140   ¹/   140

Через локтевую кость на III уровне введен стержень 7, 90º, фиксирован к проксимальной базовой внешней опоре 1/4 кольца, диаметр – 140 мм. К такой же базе фиксирован чрескост-ный элемент – стержень, введенный в локтевую кость на IV уровне в позиции 6, 90º.

Дистальная базовая внешняя опора аппарата в виде сектора 1/4 кольца аппарата Илизарова, диаметр – 140 мм, фиксирована к стержню, введенному в кососагиттальной плоскости на уровне VII в позиции 7, 90º.

Репозиционный чрескостный элемент – стержень проведен на VI уровне в позиции 6, 90º средней трети диафиза локтевой кости в сагиттальной плоскости и фиксирован в промежуточной внешней опоре в виде сектора 1/4 кольца, диаметр – 140 мм (рис. 2).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после остеосинтеза пациенту назначена изометрическая гимнастика, активно-пассивные движения пальцами кисти. На второй день после операции - занятия лечебной физкультуры, которые включали пассивные и активные движения в локтевом, кистевом суставах и суставах кисти в сочетании с дыхательной, общеукрепляющей гимнастикой. Средняя продолжительность занятий составляла: 1-2 раза в день по 20-30 минут. С 3-4-го дня занятия перенесены из палаты в зал ЛФК, увеличено время до 45-60 минут. На 3-и сутки начат курс игло-рефлексотерапии № 10. На 15-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное наблюдение. Пациент свободно пользуется левой верхней конечностью в быту. Срок фиксации составил 93 дня. Аппарат демонтирован (рис. 3). После демонтажа аппарата внешней фиксации объем движений в смежных суставах: локтевом – 150/0/0, лучезапястном – 40/0/40, ротация предплечья – 50/0/60; трудоспособность восстановлена через две недели. Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга [5] расценен как хороший.

Для репозиции костных фрагментов нами предложены чрескостные элементы: стержень-крюк (патент № 2233640), стержень-багор (патент № 2139005).

Рис. 1. Рентгенограммы пациента Б. до операции

Рис. 2. Рентгенограммы пациента Б. после операции

Рис. 3. Рентгенограмма пациента Б. после демонтажа аппарата внешней фиксации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходим дифференцированный подход к выбору оптимальных компоновок чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений диафиза локтевой кости в зависимости от уровня повреждения.

Предложенные виды компоновок аппаратов внешней фиксации при лечении повреждений костей предплечья обеспечивают жесткость фиксации костных отломков, сохраняют функцию смежных суставов и ротацию поврежденного сегмента.