Совершенствование методов купирования послеоперационной боли у ветеранов войн в системе интенсивной терапии

Статистические данные, посвященные эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания в современной практике убедительно доказывают, что проблема адекватности анальгезии продолжает существовать. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [1,2,3]. Примечательно, что низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и для отделений реанимации и интенсивной терапии, где, казалось бы, есть все условия для адекватного обезболивания. У пациентов отделений РиИТ особенно велико значение психологических факторов, усиливающих интенсивность послеоперационного болевого синдрома [15,16]. По мнению ряда авторов [21,22,23] причины неадекватного послеоперационного обезболивания следующие: организационные проблемы — 62,5%, дефицит времени медперсонала — 61,9%, отсутствие мотивации медперсонала — 38,8%, несоблюдение принципа мультимодального лечения боли — 37,7%, трудность оценки боли — 37,0% и недостаток знаний медперсонала — 30,1%. Сама по себе боль, представляя значительную часть проблемы, является первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса, характеризующегося дисфункцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, гемостаза и центральной нервной системы [4,5,6].

Современная концепция формирования болевого ощущения предполагает многоуровневую ноцицептивную систему [9,10,11], включающую в себя:

• • трансдукцию – повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т.е. формирование первичного ноцицептивного импульса);

• • трансмиссию – передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;

• • модуляцию – подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т.е. препятствие актива ции н ейронов 2-го порядка;

• • перцепцию – обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы послеоперационного обезболивания можно лишь реализуя концепцию мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии (см. рисунок) [10,12,13].

перцепция

Блокады периферических нервов и сплетений,

Спинальная и эпидуральная анестезия

Психотропные препараты

модуляция

------► трансмиссия /

Опиоидные анальгетики, парацетамол

трансдукция

НПВП

Рис. Принципиальная схема многоуровневой антиноцицепции (по Ф.М.Ферранте, 1998)

Современные возможности лечения послеоперационной боли предусматривают использовать только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня. На сегодняшний день к ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, антагонисты NMDA-рецепторов, опиоидные анальгетики и регионарная (эпидуральная) анальгезия [10,13,20].

Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обеих его изоформ (разновидностей) — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана и арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной мембраны за счёт фермента фосфолипаза A2. Простагландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления.

Механизм действия парацетамола связан с угнетением образования простогландинов и снижением их действия на чувствительность нервных клеток к механическим и химическим раздражителям.

Сочетание НПВП с парацетамолом на сегодняшний день самая используемая комбинация в мире (доказательства I уровня, Кокрановская база данных) [24, 25].

Цель исследования. Оптимизировать протоколы послеоперационного обезболивания у ветеранов войн при оперативных вмешательствах различной травматичности.

Материалы и методы. В исследование вошли 89 ветеранов войн в возрасте от 49 до 84 лет (средний возраст 76±6,7 года), прооперированных в плановом порядке в хирургическом и урологическом отделениях СОКГВВ в 2011-2013 гг. В зависимости от обширности, объема и зоны вмешательств операции были разделены на операции высокой, средней и низкой травматичности согласно Европейским стандартам [17] (табл. 1).

Таблица 1

Структура больных, включенных в исследование

(n= 89)

Травматичность операции	Вид операции	n
Низкая (n=57)	Грыжесечение	32
	Лапароскопическая холецистэктомия	18
	Флебэктомия	7
Средняя (n= 26)	Открытая холецистэктомия	9
	ТУР предстательной железы	17
Высокая (n=6)	Ампутация бедра	6

В соответствии травматичностью проведенных хирургических вмешательств все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 57 пациентов, которым были выполнены грыжесечение (n=32), лапароскопическая холецистэктомия (n=18) и флебэктомия (n=7). Средний возраст 69±4 лет. Во вторую группу вошли 26 человек: 9 – после холицистэк-томии лапаротомическим доступом и 17 человек после ТУР простаты. Средний возраст пациентов 71±6 лет. Третья группа представлена 6 пациентами, которым выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Средний возраст 78±3,5 лет. Все пациенты имели по 4 и более сопутствующих заболевания в стадии ремиссии или компенсации. Критериями исключения явились пациенты с хроническими гематологическими заболеваниями с нарушением свертываемости крови, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний в раннем послеоперационном периоде и выраженные когнитивные нарушения.

Мультимодальную послеоперационную анальгезию у ветеранов войн проводили с учетом современных рекомендаций [1, 4, 20].

Пациентам первой группы при поступлении из операционной назначались НПВП (кетонал 100 мг внутримышечно каждые 12 часов) + парацетамол 1 г (внутривенная инфузия в течение 15 минут) 2 раза в сутки. При недостаточной эффективности добавляли слабые опиоиды (трамадол).

Больные второй группы получали НПВП (кетонал 100 мг внутримышечно 3 раза в сутки) + парацетамол 1 г (внутривенно инфузионно в течение 15 минут) 3 раза в сутки + промедол 20 мг внутримышечно 2 раза в сутки.

В третьей группе пациентов применяли продленную эпидуральную анальгезию (поясничный уровень) с использованием эпидурально бупивакаина 0,25% 4-6 мл/час (или лидокаина 2% -1,5-2 мл/час) + фентанил 0,1-0,3 мг/сут добавлением НПВП (кетонал 100 мг в мышцу 2 раза в сутки) + парацетамол 1 г (внутривенно инфузионно в течение 15 мин) 2 раза в сутки.

Результаты исследования. Пациенты, которым интраоперационно применяли нейроак-силярные методики обезболивания, поступали в отделение интенсивной терапии с достаточным анальгетическим компонентом — интенсивность боли оценивалась 5±3,5 балла. Больным, оперированным под общим обезболиванием с ИВЛ (n=14) оценку интенсивности боли проводили сразу после пробуждения и экстубации на фоне уже начатой в отделении интенсивной терапии мультимодальной послеоперационной анальгезии; интенсивной боли у этой категории больных составила 46,5±4,1 балл. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома по шкале ВАШ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома по шкале ВАШ (n=89)

Часы	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
1	-	-	-
2	27,2 ± 2,5	37,8 ± 1,6	21,5 ± 1,7
3	42,1 ± 3,4	44,6 ± 2,1	20,1 ± 2,0
4	37,5 ± 2,4	46,4 ± 2,4	22,1 ± 2,3
5	42,8 ± 2,5	47,7 ± 1,9	27,9 ± 3,4
6	39,5 ± 2,7	53,3 ± 2,2	32,1 ± 3,5
8	36,4 ± 1,9	42,4 ± 1,9	30,3 ± 2,9
12	38,2 ± 2,0	49,4 ± 1,5	29,4 ± 2,1
18	36,1 ± 1,6	47,3 ± 1,4	33,1 ± 4,1
24	36,4 ± 1,1	43,2 ± 1,2	35,1 ± 3,3
30	35,2 ± 1,3	35,3 ± 1,2	30,3 ± 2,1
36	31,8 ± 1,7	37,1 ± 2,1	31,5 ± 2,0
42	31,4 ± 1,2	36,1 ± 1,9	37,0 ± 2,8
48	29,4 ± 1,2	36,5 ± 1,4	37,0 ± 2,1

Интенсивность боли исходно несколько выше в группе пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства средней травматичности. Пациенты третьей группы поступали в отдРиИТ из операционной с достаточным эпидуральным блоком, обеспечивающим эффективную анальгезию. Эффективный анальгетический эффект, кроме того, был обусловлен и применением опиоидных анальгетиков. Постулаты доказательной медицины, касающиеся назначения опиоидных анальгетиков, свидетельствуют, что частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер и у пациентов старших возрастных групп возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов. Кроме того, нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания [1, 24, 25]. Мы применили опиоидные анальгетики у 23 пациентов (25,8 %), из них при операциях низкой травматичности — у 12 больных (21 %), при оперативных вмешательствах средней травматичности — у 6 пациентов (23,1 %) и при операциях высокой травматичности — у 4 больных (66,6 %). Суточная потребность в наркотических анальгетиках отражена в таблице 3.

Таблица 3

Суточная потребность в наркотических анальгетиках

Травматичность операции	Наркотические анальгетики	Число пациентов n (%)	Периодичность назначения
Низкая	Промедол 20 мг	5 (8,77%)	1 раз в сутки
	Промедол 20 мг	8 (14%)	2 раза в сутки
Средняя	Промедол 20 мг	4 (15,4%)	1 раз в сутки
	Промедол 20 мг	1 (3,8%)	2 раза в сутки
	Фентанил 0,1 мг	1 (3,8%)	1 раз в сутки
Высокая	Промедол 20 мг	2 (33,3%)	1 раз в сутки
	Промедол 20 мг	2 (33,3%)	2 раза в сутки

Таким образом, применение методики мультимодального послеоперационного обезболивания с воздействием на процессы модуляции опиоидными анальгетиками у 25 % наших пациентов подтверждает ее опиоид-сберегающий эффект [Peduto V.A. et alt., 1998]

Выводы

• • Послеоперационное обезболивание следует начинать до возникновения болевого синдрома, с внутримышечного введения НПВП (кетонал 100 мг) сразу после поступления в ОРИТ, затем в плановом порядке, каждые 8-12 часов с сочетанным применением парацетамола по 1 г 2-3 раза в сутки.

• • Послеоперационное обезболивание у ветеранов войн необходимо проводить в условиях обязательного мониторного наблюдения за параметрами гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, дыхания, газообмена, а при использовании опиоидных анальгетиков — c обязательной пульсоксиметрией.

• • Предлагаемая тактика терапии болевого синдрома у ветеранов войн повышает качество послеоперационного обезболивания за счет высокого уровня безопасности и способствует ранней послеоперационной адаптации.