Совершенствование организации медицинской помощи пациентам по профилю «Медицинская реабилитация» в Томской области

Куделина О.В., Цайзер Д.В. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам по профилю «медицинская реабилитация» в Томской области. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2024;39(3):173–180. https://doi. org/10.29001/2073-8552-2024-39-3-173-180.

Медицинская реабилитация, согласно действующему законодательству, – это совокупность медико-психологических мер, направленных на улучшение качества жизни человека, сохранение работоспособности и его интеграцию в социум1.

Реабилитационные мероприятия требуются не только людям с инвалидностью или длительным нарушением здоровья. Всем лицам, имеющим состояния или заболевания, ограничивающие их функциональные возможности, необходима доступная реабилитация [1, 2]. Нередко потребность в проведении реабилитационной помощи пациентам определяется тяжестью заболевания или патологического состояния, причем совместно с другими медицинскими мероприятиями [3]. Важным условием проведения комплекса реабилитационных мероприятий для пациентов является экономическая составляющая, однако соблюдение равного доступа нуждающихся к качественным услугам здравоохранения и обеспечение при этом медицинских и социальных преимуществ не менее значимо [4, 5].

Более трети всего населения планеты (2,4 млрд человек) имеют патологические состояния, при которых показана медицинская реабилитация [6, 7]. Изменение социально-демографических характеристик населения, снижение уровня здоровья обусловливают возрастающую необходимость проведения медицинской реабилитации. Рост продолжительности жизни приведет к тому, что к середине ХХI в. удвоится доля жителей старших воз- растных групп, что будет сопровождаться ростом удельного веса злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения в структуре заболеваемости, причем уровень травматизма сохранится неизменным [8, 9]. Все эти факторы, без сомнения, негативно скажутся на функциональных возможностях человека и будут способствовать росту инвалидизации, тем самым увеличивая актуальность медицинской реабилитации. В то же время реабилитационные мероприятия даже с минимальным вложением ресурсов эффективны для улучшения функциональных результатов при патологии различного генеза. Своевременная медицинская реабилитация позволяет предотвратить дорогостоящую госпитализацию и/или сократить продолжительность пребывания в стационаре. Кроме того, нормализация функциональных возможностей помогает людям не только оставаться независимыми в быту, но и заниматься образованием и профессиональной деятельностью.

Принимая во внимание назревшую необходимость укрепления системы реабилитации во всем мире, в 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила с инициативой «Реабилитация 2030: призыв к действиям», определившей 10 основных направлений, требующих скоординированной деятельности для сокращения неудовлетворенных потребностей в реабилитационных мероприятиях2.

Исследования Центрального экономико-математического института РАН (ЦЭМИ РАН) показали, что преждевременная смертность населения в зависимости от потерянного трудового стажа и метода расчета обходится

• ¹    Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

экономике России в 15–24 трлн руб. в год. Экономический ущерб от одного недожитого года россиянина составляет от 226 тыс. до 513 тыс. руб. [10]. В Российской Федерации, по данным Института измерения показателей и оценки состояния здоровья (IHME), медицинская реабилитация показана 68 млн человек, т. е. примерно каждый второй человек нуждается в реабилитации в какой-то момент своего заболевания или травмы [9].

В настоящее время, согласно действующему порядку, имеет место трехуровневая организация медицинской реабилитации взрослых1. Реабилитационные мероприятия у детей проводятся по такой же системе с учетом возраста пациента2. Первый этап осуществляется в стационарных условиях медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь по основным девяти профилям, включая нейрохирургию, онкологию, кардиологию и другие. Второй этап проводится только в стационарных условиях на базе отделений медицинской реабилитации. Такие отделения должны быть созданы в медицинских и санаторно-курортных организациях, оказывающих реабилитационные услуги пациентам. Завершающий этап медицинской реабилитации осуществляется в дневном стационаре или амбулаторно.

Реализация этапов реабилитационных мероприятий проводится, как правило, в пределах областных Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ). ШРМ необходима для определения персонифицированной программы при реализации реабилитационных мероприятий в зависимости от состояния пациента. Медицинская реабилитация при оценке 2 балла по ШРМ осуществляется в условиях дневного стационара, 3 балла в дневном и (или) круглосуточном стационарах, а при 4–6 баллах – только в круглосуточном стационаре. Чем больше по ШРМ балл, тем выше коэффициент относительной за-тратоемкости (КЗ), показывающий стоимостное отношение определенной клинико-статистической группы (КСГ) к установленной ТПГГ базовой ставке. КЗ определяет для конкретной организации, наряду с другими коэффициентами, конечную стоимость законченного случая медицинской реабилитации.

Однако финансирование программы обязательного медицинского страхования и потенциал бюджетных ассигнований ограничены, что в свою очередь снижает доступность законченного цикла медицинской реабилитации для пациентов, перенесших оперативные вмешательства, негативно влияя на качество предоставляемой помощи [11].

Цель: оценка объемов и обоснование мер по совершенствованию медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» на территории Томской области при реализации ТПГГ.

Материал и методы

На основании данных ТПГГ (перечень медицинских организаций, а также объемы медицинской реабилитации, распределенные между ними Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Комиссия)) и информационной системы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, в которой осуществляются информационные процессы, связанные с медицинской помощью, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования (объемы и финансовое обеспечение за фактически проведенные реабилитационные мероприятия) рассмотрены КСГ по профилю «медицинская реабилитация» за период 2019–2022 гг. По данному направлению проведен анализ результатов работы четырех медицинских организаций разных форм собственности (обозначены: областная МО, частная МО, федеральная МО 1, федеральная МО 2).

Результаты

Комиссией3 распределяется объем медицинской помощи, оказываемой согласно ТПГГ, между медицинскими организациями разных правовых форм собственности при условии наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности по профилю «медицинская реабилитация». Ежегодно при формировании ТПГГ Комиссия в пределах установленных объемов распределяет и в течение года может корректировать между медицинскими организациями указанные объемные и стоимостные показатели медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи и финансовое обеспечение по профилю «медицинская реабилитация» в стационарных условиях без учета реабилитационных мероприятий, проведенных за пределами региона страхования, утвержденные ТПГГ на территории Томской области в 2019–2022 гг., составили 17 706 законченных случаев на сумму 905,5 млн руб. (2019–3 899 случаев на 187,8 млн руб., 2020 – 5 122 случая на 257,9 млн руб., 2021 – 4 073 на 211,9 млн руб., 2022 – 4 612 на 247,9 млн руб.).

Количество медицинских организаций, предоставляющих реабилитационную помощь в условиях круглосуточного стационара в 2019–2020 гг. составляло четыре (2 федеральные, 1 областная, 1 частная), в 2021–2022 гг. –только три организации (1 федеральная, 1 областная, 1 частная)4–7.

Всего за четырехлетний период в указанных медицинских организациях выполнено 8 804 законченных случая по профилю «медицинская реабилитация» на сумму 378,9 млн руб.

Фактическое выполнение утвержденных ТПГГ объемов и стоимости медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» в стационарных условиях в целом по области составило за 2019–2022 гг. 49,7 и 41,8% соответственно (2019 – 99,6 и 109,9%; 2020 – 41,1 и 30,1%; 2021 – 32,7 и 19,9%; 2022 – 32,3 и 21,3%).

При этом каждая из медицинских организаций, фактически оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», в исследуемый период продемонстрировала различные уровни выполнения утвержденных ТППГ показателей. Областная МО исполнила утвержденные показатели объемов и стоимости медицинской помощи на 69,5 и 46,2% соответственно (2019 – 100,0 и 99,8%; 2020 – 33,6 и 57,8%; 2021 – 58,2 и 15,9%; 2022 – 106,0 и 95,9%). Частная МО выполнила утвержденные показатели на 99,4 и 98,3% соответственно (2019 – 98,1 и 93,0%; 2020 – 100,0 и 100,0%; 2021 – 99,7 и 99,7%; 2022 – 100,0 и 100,0%). Федеральная МО 1 оказывала медицинскую помощь в рамках ТПГГ только в 2019–2020 гг., что связано с изменениями в подходах в финансировании федеральных медицинских организаций в последующем, и исполнила выделенные объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение на

62,2 и 68,5% соответственно (2019 – 100,0 и 99,7%; 2020 – 31,9 и 32,6%). Федеральная МО 2 выполнила объемные и стоимостные показатели медицинской помощи на 95,2 и 97,6% соответственно (2019 – 100,0 и 100,0%; 2020 – 96,5 и 100,0%; 2021 – 92,9 и 92,8%; 2022 – 95,6 и 100,0%).

Жителям Томской области, учитывая ШРМ, проводили медицинскую реабилитацию по 15 КСГ: патология центральной и (или) периферической нервных систем, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и прочими соматическими заболеваниями, а с 2021 г. еще и после перенесенной коронавирусной инфекции (рис. 1).

В круглосуточных стационарах четырех медицинских организаций Томской области в 2019–2020 гг. оказана медицинская помощь в количестве 5 988 законченных случаев (2019 – 3 885 случаев, 2020 – 2 103 случаев) на сумму 284,0 млн руб. (2019 – 206,4 млн руб., 2020 – 77,6 млн руб.). В то же время три медицинские организации в 2021–2022 гг. оказали медицинскую помощь в количестве 2 820 законченных случаев (2021 – 1 330 случаев, 2022 – 1 490 случаев) на сумму 94,9 млн руб. (2019 – 42,2 млн руб., 2020 – 52,7 млн руб.). В целом отмечается снижение количества законченных случаев в период 2021–2022 гг. по сравнению с 2019–2020 гг., но имеет место рост объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской реабилитации при рассмотрении каждой медицинской организации в отдельности (рис. 2).

■ Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы

■ Медицинская реабилитация при других соматических заболеваниях

Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы

Медицинская реабилитация детей (в основном с поражениями центральной нервной системы)

• ■    Медицинская кардиореабилитация

• ■    Медицинская реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19

Рис. 1. Распределение законченных случаев по клинико-статистическим группам в 2019–2022 гг.

Примечание: указанные клинико-статистические группы подразумевают несколько групп с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации (3, 4, 5 баллов).

Fig. 1. Distribution of completed cases by CSG in 2019–2022

Note: the indicated clinical and statistical groups (CSG) mean several groups, taking into account the rehabilitation routing scales (3, 4, 5 points).

Установлена стойкая тенденция к увеличению количества законченных случаев и их стоимости за четырехлетний исследуемый период. Исключение зафиксировано только в 2020 г., когда действовали ограничения, свя- занные с коронавирусной инфекцией, в частности была затруднена плановая госпитализация [12]. Изменения, произошедшие в финансировании федеральных медицинских организаций в 2021 г., также ограничили участие последних в реализации ТПГГ1, что в дальнейшем привело к перераспределению количества случаев медицинской реабилитации.

Одна из федеральных медицинских организаций прекратила оказывать данный вид помощи по ТПГГ, тогда как в 2019–2020 гг. ее доля составляла 74 (2 867) и 58% (1 138) законченных случаев лечения соответственно. При анализе изучения динамики числа случаев, а также объемов финансирования следует обратить внимание на медицинскую реабилитацию, проводимую в 2019–2020 гг. в подразделениях данной медицинской организации. За указанный период было выполнено 4 005 законченных случаев на 222,5 млн руб. Большинство реабилитационных мероприятий осуществлялось пациентам с патологией центральной нервной системы, периферической нервной системы и (или) опорно-двигательного аппарата (КСГ st37.001-st37.007).

Основными КСГ в 2019–2020 гг. были st37.005-st37.007 и st37.001-st37.004 – 53 и 44% соответственно). Однако в 2021–2022 гг. первые ранговые места заняли реабилитационные мероприятия по КСГ st37.011-st37.013 (при других соматических заболеваниях) и st37.021-st37.022 (после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19) – 76 и 78% соответственно. Данное перераспределение связано с лечением осложнений, возникших у лиц, перенесших COVID-19.

Согласно результатам анализа, финансовое обеспечение в областной и федеральной медицинских организациях значительно превышает таковое в частной. Однако следует отметить, что выполненные объемы медицинской реабилитации (количество законченных случаев) были выше в частной медицинской организации (2 845 случаев) по сравнению с областной (603 случая) и федеральной (1 355 случаев) медицинскими организациями. Такие различия обусловлены оказанием медицинской помощи пациентам с более тяжелыми случаями по ШРМ в этих организациях и, соответственно, с более высоким КЗ, который влияет на итоговую стоимость законченного случая. (см. рис. 2.)

Реабилитационные мероприятия жителям Томской области также проводятся в специализированных ме- дицинских организациях других субъектов Российской Федерации. Так, за период 2019–2022 гг. в другие регионы было направлено 1 864 пациента (2 026 законченных случая), которые получили медицинскую помощь на сумму 94,5 млн руб. Следует отметить ежегодный рост (2021 г. – 54%, 2022 г. – 15%) числа направленных пациентов, исключение составил 2020 г. (2019 г. – 391 случай, 2020 г. – 379 случаев, 2021 г. – 583 случая, 2022 г. – 673 случая). Ключевыми субъектами Российской Федерации, куда происходил отток пациентов региона, являлись Алтайский край (1 432 случая – 71%), Новосибирская (234 случая – 12%) и Московская области (169 случаев – 8%). Кроме этого, жители Томской области получали реабилитационную помощь в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, Кемеровской области, Красноярском крае, республике Крым и других (рис. 3).

Основными КСГ в 2019–2022 гг., по которым получали медицинскую помощь в других регионах жители Томской области, стали st37.005-st37.007 (заболевания опорно-двигательного аппарата и (или) периферической нервной системы) – 1 710 случаев (84%) на 70,6 млн руб. и st37.001-st37.004 (заболевания центральной нервной системы) – 155 случаев (8%) на 10,3 млн руб. Среди прочих КСГ (161 случай на 13,6 млн руб.) наиболее часто оказывались реабилитационные мероприятия детям по st37.016 (онкологические, гематологические и иммунологические заболевания в тяжелых формах продолжительного течения) – 49 случаев на 8,0 млн руб. и st37.017 (поражения центральной нервной системы) – 25 случаев на 1,9 млн руб., а также по st37.011-st37.013 (другие соматические заболевания) – 39 случаев на 1,4 млн руб. (рис. 4).

Отмечено возрастание числа пациентов, нуждающихся в реабилитации после перенесенных заболеваний периферической нервной системы и (или) опорно-двигательного аппарата, в 2021–2022 гг. (2019–2020 гг. – 560 случаев на 22,5 млн руб., 2021–2022 гг. – 1 150 случаев на 48,1 млн руб.). Среди причин таких изменений можно указать на перераспределение потоков пациентов из-за прекращения работы в этот период федеральной МО 1 по ТПГГ на территории Томской области.

Рис. 2. Распределение а) объемов предоставления (законченные случаи) и б) финансового обеспечения (тыс. руб.) медицинской реабилитации в Томской области в 2019–2022 гг. в круглосуточных стационарах медицинских организаций

Fig. 2. Distribution of a) the volume of provision (completed cases) and b) financial support (thousand rubles) of medical rehabilitation in the Tomsk oblast in 2019–2022 in round-the-clock hospitals of medical organizations а                                                         б

а

б

Рис. 3. Распределение а) объемов предоставления (законченные случаи) и б) финансового обеспечения (тыс. руб.) медицинской реабилитации в рамках межтерриториальных расчетов в 2019–2022 гг. в круглосуточных стационарах медицинских организаций

Fig. 3. Distribution of a) the volume of provision (completed cases) and b) financial support (thousand rubles) of medical rehabilitation within the framework of inter-territorial settlements in 2019–2022 in round-the-clock hospitals of medical organizations

■ Медицине лая реабилитация пациентов с ыбоететнимми центральной нервной системы

■ Медицине кан реабилитация пациентов с иболешнилам опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы в Прочие

Рис. 4. Распределение законченных случаев оказания медицинской помощи жителям Томской области в других регионах по клинико-статистическим группам в 2019–2022 гг.

Примечание: указанные клинико-статистические группы подразумевают несколько групп с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации (3–5 баллов).

Fig. 4. Distribution of completed cases of medical care to residents of the Tomsk oblast in other regions by CSG in 2019–2022.

Note: the indicated clinical and statistical groups (CSG) mean several groups, taking into account the rehabilitation routing scales (3–5 points).

Вместе с тем продолжение работы и увеличение объемов реабилитационной помощи жителям с патологией центральной нервной системы в федеральной МО 2 привело к снижению оттока пациентов на другие территории в 2021–2022 гг. (2019–2020 гг. – 97 случаев на 6,4 млн руб., 2021–2022 гг. – 58 случаев на 3,9 млн руб.).

Заключение

Неудовлетворенные потребности пациентов в медицинской реабилитации в России1, как и во всем мире [13–15], имеют ряд общих черт, таких как длительный период ожидания, связанный с отсутствием доступа к услугам по реабилитации за пределами крупных населенных пунктов, дефицит квалифицированных специалистов в данной сфере, нехватка оборудования и расходных материалов, неэффективные механизмы маршрутизации пациентов при оказании услуг реабилитации.

На основании анализа КСГ, по которым наблюдался отток пациентов в другие регионы страны, в Томской об- ласти установлена высокая потребность в организации медицинской реабилитации с использованием имеющихся мощностей, в том числе детям при патологии центральной и (или) периферической нервных систем, онкологии, а также по травматологии-ортопедии.

В современных реалиях отечественной экономике требуются эффективные методы управления и существенные финансовые ресурсы, а бюджетные и внебюджетные средства не позволяют удовлетворить эти потребности полностью. Решению поставленных задач в здравоохранении может способствовать государственно-частное партнерство. Данная форма взаимодействия с успехом применяется в здравоохранении многих стран [16].

Одним из возможных решений проблемы оттока пациентов в другие территории может являться активное привлечение к реализации ТПГГ частных партнеров и частных медицинских организаций. Потенциал частных инвесторов можно задействовать в реабилитационной медицине с использованием технологий виртуальной реальности и искусственного интеллекта [17, 18]. Например, применение технологии виртуальной реальности в медицинской реабилитации обеспечивает регулярность тренировок большему количеству пациентов в медицинской организации или на дому, поскольку системы реабилитации, основанные на технологиях виртуальной реальности, обеспечивают «увлекающий опыт», который стимулирует вовлеченность пациентов и повышает их участие, тем самым преодолевая недостатки стационаров и/или отсутствие ресурсов. Кроме того, системы реабилитации виртуальной реальности могут воспринимать и записывать движения пациента и биологические данные с помощью датчиков для дальнейшего улучшения существующих программ реабилитации. Данная современная технология является полезным дополнением к традиционной медицинской реабилитации и представляет собой перспективное направление в области реабилитационной медицины. При государствен- ной поддержке это будет способствовать достижению высокого уровня инфраструктурного обеспечения отрасли, а также качества оказываемых медицинских услуг, их доступности и своевременности для повышения качества и продолжительности жизни населения Томской области. Следует акцентировать внимание на потребности пациентов, считая главным критерием улучшение их здоровья после проведенного лечения [19]. Разработка и внедрение информационных систем реабилитации позволит регистрировать реальную потребность в медицинской реабилитации, улучшать результаты, процессы и методы лечения [20].

Помимо этого компенсировать недостаточные объемы медицинской реабилитации, оказываемые в стационарах области, возможно путем развития форм реабилитации, не требующих круглосуточного пребывания, используя потенциал проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях и в дневном стационаре.