Совершенствование подготовки кадров по медицинской реабилитации в свете требований новых нормативных документов

Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия

21-22 мая 2015 г. на Тюменской земле состоялся VII Межрегиональный симпозиум «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины», посвященный празднованию 70-летия Победы советского народа в Великой Отечественной войне, который ежегодно проводится Тюменским государственным медицинским университетом при поддержке Департамента здравоохранения Тюменской области. Уникальность нашего симпозиума состоит в междисциплинарном подходе. В нем принимают участие руководители здравоохранения и педагоги, врачи различных специальностей: терапевты, педиатры, аллергологи, офтальмологи, травматологи, неврологи, а не только специалисты по реабилитационной и профилактической медицине, врачи традиционной медицины, а также специалисты сестринского дела и по социальной работе, каждый имеет возможность поделиться с коллегами своими знаниями и опытом в этой области. В работе его пленарных заседаний, посвященных междисциплинарному подходу и современным технологиям медицинской реабилитации, а также мастер-классов и секций приняли участие более 500 человек из Тюменской области, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого округов, также Томска, Москвы, Челябинска.

Современный концептуальный подход к реабилитации в Российской Федерации получил развитие на основе принципов санологии и ва-леологии, органично интегрировав науку реаби- литологию в восстановительную медицину. Основными нормативными и распорядительными документами, регламентирующими вопросы организации и осуществления медицинской реабилитации, в том числе и кадровую составляющую, являются Федеральный Закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (21.11.2011); Федеральный Закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (29.11.2010); Федеральная программа развития здравоохранения до 2020 г.; Порядки оказания помощи по медицинской реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуре, мануальной терапии, рефлексотерапии, остеопатии, медицинской психологии, Стандарты оказания медицинской помощи.

Развитие медицинской реабилитации (МР) в РФ предусматривает значительные структурные изменения, а именно:

• 1.    Создание отделений реабилитации из расчета 1 реабилитационная койка на 15 коек по профилю оказываемой помощи для взрослых и детей соответственно.

• 2.    Создание крупных межрегиональных специализированных центров медицинской реабилитации на базе существующих медицинских организаций (МО).

• 3.    Переоснащение медицинских организаций, оказывающих помощь по медицинской реабилитации современным информационным и медицинским оборудованием и аппаратурой для диагностики, терапии и управления реабилитационным процессом в соответствии с порядками и стандартами (это, прежде всего, второй и третий этапы МР).

• 4.    Создание отделений (кабинетов) реабилитации в амбулаторно-поликлинических МО.

• 5.    Создание служб маршрутизации, ответственных за организацию последующих этапов реабилитации пациентов и формирование единой базы данных о пациентах, получивших реабилитационную помощь.

Приказом Министерства здравоохранения N 1705-н от 29 декабря 2012 г. регламентирован порядок организации медицинской реабилитации. Согласно требованиям этого Приказа медицинская реабилитация включает в себя:

• а)    оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навы-

• ков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;

• б)    формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов) терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;

• в)    оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

Таблица 1

Возможные риски структурной составляющей МР и меры их нивелирования

Возможные риски	Меры нивелирования рисков
– отсутствие обо-	1. Строгое соблюдение приня-
рудования	тых схем и правил этапной
– недостаток необ-	маршрутизации пациентов.
ходимых площа-	2. Продуманное  расположе-
дей	ние структур, оказывающих помощь по МР. 3.    Обеспечение МО необходимым оборудованием. 4.    Использование  современ ных программно - компьютерных технологий. 5.    Информационное   сопро вождение. 6.    Привлечение инвестиций, в том числе в виде государственно-частного партнерства.

МР осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

• а)    первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

• б)    второй этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

• в)    третий этап медицинской реабилитации осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Признание здоровья населения как национального приоритета государства находит твердую поддержку Губернатора и Правительства Тюменской области. За последние пять лет в Тюменской области сложилась и динамично развивается комплексная, многоуровневая и межведомственная система реабилитации, основанной на преемственности реабилитационных структур и направленной на решение основной задачи: полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций, а также на предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

С целью совершенствования оказания медицинской реабилитации населению Распоряжением Департамента здравоохранения Тюменской области от 31.12.2013 г. № 15/33 «Об организации медицинской реабилитации населения Тюменской области»,, определены положение о медицинской реабилитации населения Тюменской области; перечень категорий граждан, профиль заболеваний, медицинских организаций, осу- ществляющих направление и отбор пациентов на медицинскую реабилитацию; маршрутизация по системе медицинской реабилитации, состоящей из трех уровней:

• 1.    Отделения реанимации и интенсивной терапии по профилю основного заболевания в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи;

• 2.    Специализированные медицинские организации :стационар, дневной стационар, отделение реабилитации на базе многопрофильного стационара.

• 3.    Территориальные поликлиники :дневной стационар, кабинеты реабилитации: физиотерапевтическое лечения, ЛФК, массаж, медикаментозная терапия, выездные бригады на дому и санатории-профилактории различных форм собственности, в которых получили восстановительное лечение более 5000 взрослых и 2000 детей.

Основными задачами в развитии МР в РФ в области подготовки и развития кадров являются:

• 1.    Разработка и внедрение эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ICF);

• 2.    Создание системы подготовки квалифицированных медицинских кадров по МР в соответствии с профилем реабилитационной помощи.

Таблица 2 Возможные риски кадровой составляющей МР и меры их нивелирования

Возможные риски	Меры нивелирования рисков
-    недостаток специалистов -    увеличение нагрузки на спе циалиста -    отсутствие мотивации  специали стов	1.    Введение должности – врач по медицинской реабилитации. 2.    Наполнение штатных должностей МО медицинскими и др. работниками. 3.    Обучение специалистов первого этапа и реабилитационных подразделений.

В Приказе МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1183-н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» предусмотрены должности врача по медицинской реабилитации и медицинской сестры по реабилитации, однако в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010

г. N 541-н г. Москва "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" таких должностей нет. Участники Симпозиума в резолюции обратились с предложениями внести изменения в Приказ в части соответствующих должностей.

Большой проблемой в кадровом обеспечении МР является то, что 50% специалистов, которые должны осуществлять МР, это немедицинские кадры: логопед-афазиолог, психолог, инструктор-методист ЛФК, эрготерапевт, трудотерапевт, социальный работник, специалист по социальной работе, специалист по маршрутизации пациентов, музыкальный работник и т.д.

Необходимое реформирование практической реабилитации требует четких представлений у медицинских работников о реабилитационном процессе, его цели, задачах, планировании, организации и оценки эффективности. Не случайно в новые федеральные образовательные стандарты высшего и среднего медицинского образования включена такая дисциплина как «Медицинская реабилитация».

В своих публикациях мы неоднократно освещали проблему учебно-методического сопровождения дисциплины «Медицинская реабилитация» в образовательных организациях высшего образования медицинского профиля в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами третьего поколения, где рассматривали необходимость использования предшествующего опыта преподавания реабили-тологии студентам факультетов высшего сестринского образования, поднимали вопрос, в том числе и путем личных обращений в Министерство здравоохранения РФ, о необходимости выработки единых методических подходов путем повышения квалификации преподавателей под эгидой Министерства [1, 2].

Состоявшиеся в сентябре прошлого года в г. Москва курсы повышения квалификации преподавателей "Основы организации работы на различных этапах медицинской реабилитации", а также Приказ Министерства здравоохранения Российский Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1705-н «О порядке организации медицинской реабилитации » заставил нас несколько по - иному взглянуть на вопросы преподавания данной дисциплины студентам врачебных специальностей.

Анализ ФГОС врачебных специальностей показал, что данная дисциплина участвует в формировании как минимум трех общекультурных и пяти профессиональных врачебных компетенций.

В рекомендованном учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию примерном учебном плане по врачебным специальностям к ФГОС третьего поколения включают в базовую часть дисциплину «Медицинская реабилитация» для специальности «Лечебное дело» в объеме 108 часов в VII семестре. Рассматривая роль и место дисциплины в структуре основной образовательной программы в соответствии с рекомендованным планом, следует обратить внимание на тот факт, что такие дисциплины как «Неврология», «Факультетская терапия», «Факультетская хирургия» изучаются параллельно с «Медицинской реабилитацией». Именно на этих клинических дисциплинах студенты приобретают знания, умения и владения по диагностике, лечению и ведению пациентов по основным заболеваниям этого профиля, которые им необходимы на медицинской реабилитации. В соответствие с рекомендованным примерным учебным планом предшествующими клиническими дисциплинами могут являться только «Общая хирургия» и «Пропедевтика внутренних болезней» изучаемые в 5-6 семестрах, что явно недостаточно для освоения компетенций по медицинской реабилитации.

Учебный план ТюмГМУ специальности – Лечебное дело также включает в базовую часть дисциплину «Медицинская реабилитация» для специальности «Лечебное дело» в объеме 108 часов в VII семестре, в том 21 час лекций, 51 час практических занятий и зачет. Целевой установкой обучения студентов врачебных специальностей медицинской реабилитации является подготовка высококвалифицированных специалистов для медицинских организаций различных типов, владеющих современными средствами и методами реабилитации для сохранения здоровья населения всех возрастных групп. С целью формирования и развития профессиональных навыков, обучающихся для реализации компетентностного подхода предусмотрено широкое использование в учебном процессе по дисциплине активных и интерактивных форм проведения занятий, что обеспечивается решением ситуационных задач методами деловой игры, дискуссии, мозгового штурма, моделированием конкретных ситуаций – реабилитационных программ для различных категорий пациентов, с которыми студенты сталкиваются в клинике и предлагаемых к обсуждению преподавателем, в сочетании с дискуссионными обсуждениями домашнего задания на основе самостоятельного изучения студентами дополнительной литературы и ресурсов Интернет, а также итогов самостоятельной работы студентов с ис- пользованием методологии критического мышления. Освоение практических умений предусмотрено на симуляторах, фантомах и муляжах, а также в медицинских организациях соответствующего профиля при получении информированного согласия пациентов.

В соответствии с вышеприведенным приказом Министерства здравоохранения России и рекомендациями ведущих специалистов по медицинской реабилитации мы утвердили и предлагаем к использованию следующую примерную программу дисциплины «Медицинская реабилитация», состоящую из трех модулей. Модуль 1. Теоретические основы медицинской реабилитации (1 з.е.) включает в себя освоение основных понятий медицинской реабилитации, организа-ционно-мнтодические аспекты организации реабилитационной службы, общие подходы к реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья (особыми потребностями).

Модуль 2. Медицинская реабилитация в клинической практике (1 з.е.) посвящен общей характеристике методов и средств реабилитации, планированию реабилитационного процесса и оценки его эффективности на трех этапах реабилитации, роли образовательных технологий в системе реабилитации.

В модуль 3. Частные вопросы медицинской реабилитации (1 з.е.) нами включены темы: система реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы применительно к наиболее социально-значимым нозологиям, реабилитация больных с поражением центральных и периферических отделов нервной системы, реабилитация больных хирургического и ортопедотравматологического профиля и др. Также с учетом региональных потребностей нами в Модуль 3 «Частные вопросы медицинской реабилитации» рабочих программ врачебных специальностей введена тема «Медицинская реабилитация пациентов с хроническими аллергическими заболеваниями», которая включает вопросы методики обучения пациентов в аллергошколе, методики ЛФК, физиотерапии, использования рекреационных факторов.

Однако для полноценного приобретения знаний, умений и владений в рамках освоения компетенций по Модулю 3 необходимо, чтобы студенты специальности «Лечебное дело» осваивали такие дисциплины как «Неврология», «Факультетская терапия», «Факультетская хирургия» в качестве предшествующих изучению «Медицинской реабилитации», что диктует необходимость внесения изменений в примерный учебный план специальности «Лечебное дело» и, соответственно, в учебные планы медицинских ВУЗов, а именно, перенос дисциплины «Медицинская реабилитация» на более старшие курсы.

Такие дисциплины как «Основы физиотерапии» или «Физиотерапия» и «ЛФК» или «ЛФК и мануальная терапия с основами иглорефлексоте-рапии», в дополнение к изучению медицинской реабилитации можно рекомендовать, как дисциплины по выбору студентов. На наш взгляд сводить медицинскую реабилитацию только к этим трем разделам нельзя.

Для специальности «Педиатрия» обучение по дисциплине предусмотрено в VIII и IX семестрах и включает 108 учебных часов, в том числе 24 часа лекции, 48 часов практических занятий, сдачу зачета, что позволяет частично избежать тех проблем, которые могут возникнуть на лечебных факультетах.

Возможными путями быстрого решения проблемы подготовки кадров по МР могут стать:

• 1.    Проведение для врачей клинических специальностей циклов тематического усовершенствования (ТУ) объемом 144 учебных часа по медицинской реабилитации (Теоретические основы МР, нормативная и распорядительная документация, МР в клинической практике, частные вопросы МР) для занятия должности врача по медицинской реабилитации в тех организациях, которые вводят эту должность.

• 2.    Проведение для врачей клинических специальностей циклов ТУ по основам медицинской реабилитации объёмом 72 или 144 учебных часа (лечащих врачей в соответствии с клиническим направлением).

• 3.    Проведение для врачей клинических специальностей циклов ТУ объёмом 72 или 144 учебных часа по основным методам реабилитации (физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, и др.).

• 4.    Подготовка врача по МР через ординатуру (необходима разработка ФГОС) и медицинской сестры по реабилитации.

Кадровым резервом для работы в области МР являются выпускники образовательных организации ВПО физической культуры (по специальности «Физическая реабилитация» и направлению подготовки «Адаптивная физическая культура») и выпускники факультета высшего сестринского образования медицинских ОО ВПО по направлению подготовки «Сестринское дело», степень бакалавр. Необходимо расширять клиническую подготовку по данному направлению, т.к. востребованность данных специалистов подтверждена научными исследованиями и опытом работы в ведущих клиниках Российской Федера- ции и мира, а также законодательно разрешить работать в МО реабилитационного профиля.

По материалам симпозиума ежегодно выходит сборник тезисов докладов и статей с обязательной госрегистрацией в Росинформрегистре.