Совершенствование системы освидетельствования и комплексной реабилитации инвалидов как обязательное условие реализации требований конвенции о правах инвалидов

13 декабря 2006 года Генеральная Ассамблея ООН приняла Конвенцию о правах инвалидов [1], что стало очередным важнейшим шагом решения проблем интеграции в общество данной категории населения планеты. Мне хотелось бы напомнить о том, что предыдущий, сопоставимый по значимости международный документ, касающийся инвалидов, «Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов», был принят ООН в декабре 1993 г. [2]. В 2012 году указанная выше Конвенция была ратифицирована Россией [3] и теперь вопрос о реализации ее требований становится всё более актуальным. Учитывая то, что ратификация Конвенции не просто формальный акт, необходимо решить целый ряд вопросов как по совершенствованию законодательства, так и по совершенствованию системы освидетельствования и комплексной реабилитации инвалидов.

В настоящее время в рамках этой работы многими структурами, в том числе и специалистами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, большое внимание уделяется внедрению в работу с инвалидами Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья [4] (далее по тексту «МКФ»)1. Это вполне оправдано, но при этом не стоит расценивать это направление как панацею от всех бед в работе с инвалидами, на чем я остановлюсь чуть позже. Но предварительно давайте коротко остановимся на том, что же такое МКФ и какова область его применения.

Я бы хотел начать с того, что в предисловии к МКФ записано: «МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Все- мирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), которые применимы к различным аспектам здоровья. «Семья» международных классификаций ВОЗ обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем (например, диагноз, функционирование и ограничение жизнедеятельности)». Обращаю внимание, что МКФ – только один из элементов системы или «семьи» международных классификаторов и у него есть свое предназначение, хотя и широкое, но все же ограниченное. В целом же семья международных классификаций ВОЗ представляет собой ценный инструмент, позволяющий на международном уровне описывать и сравнивать популяционные данные о здоровье. Информация о смертности (в соответствии с МКБ-10), а также о показателях здоровья (в соответствии с МКФ) может комбинироваться при популяционных исследованиях здоровья с целью мониторинга и оценки его состояния, а также влияния различных факторов на смертность и заболеваемость.

Одновременно в указанном выше предисловии отмечается: «Всеобъемлющая цель МКФ — обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит определения составляющих здоровья и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд)».

Домены, имеющиеся в МКФ, могут рассматриваться как домены2 здоровья и как домены, связанные со здоровьем. Эти домены описаны с позиций организма, индивида и общества по- средством двух основных перечней: 1) функции и структуры организма (B-Body), 2) активность (A-Activity) и участие (P-Participation). Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.

Цели МКФ

МКФ – это многоцелевая классификация, разработанная для использования в различных дисциплинах и областях. Ее специфические цели:

• -    обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;

• -    сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;

• -    сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;

• -    обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья.

Эти цели оказались взаимосвязанными, поскольку необходимость применения МКФ заставила создать многозначную и практичную систему, которая может использоваться разными потребителями в управлении здравоохранением, при контроле его качества и оценке эффективности в различных культурах.

Применение МКФ

Со времени публикации в качестве пробной версии в 1980 г., МКН использовалась для различных целей, например:

• -    как статистический инструмент для сбора и накопления информации (например, при популяционных исследованиях, эпидемиологическом мониторинге или при создании информационных систем);

• -    как инструмент исследований для оценки результатов вмешательств, качества жизни и факторов окружающей среды;

• -    как клинический инструмент для оценки потребностей, сравнения вариантов терапии, оценки профессиональной пригодности, реабилитации и оценки результатов вмешательств;

• -    как инструмент социальной политики для планирования мер социальной защиты, компенсационных систем, их политики и реализации;

• -    как инструмент обучения для разработки учебных планов, пропаганды и проведения общественных акций.

Так как МКФ, безусловно, является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем, она используется и в таких областях, как страхование, социальная защита, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Она принята в ООН как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности»3 [2]. Таким образом, МКФ является удобным инструментом для реализации принятых международных документов по правам человека, а также национального законодательства.

Имеется широкий круг областей, где применение МКФ будет полезным, например в социальной защите, при оценке управления здравоохранением, эпидемиологических исследованиях популяции на местном, национальном и международном уровнях. Она предлагает концептуальную структуру информации, которая применима на уровне охраны здоровья индивида, включая профилактику, укрепление здоровья и увеличение степени участия путем снятия или уменьшения социальных препятствий, обеспечения социальной поддержкой и облегчающими факторами. Она также применима при изучении систем здравоохранения для их оценки и формирования политики.

Но при всей, указанной выше значимости МКФ, сферы его применения не беспредельны, и это необходимо учитывать, оценивая и определяя его функциональное предназначение. Прежде всего, на наш взгляд малоперспективны попытки всеобъемлющего применения МКФ на стадии освидетельствования инвалидов, и это особенно важно сейчас, так как уже наметились попытки придать МКФ именно такой характер4 [5].

При всей значимости МКФ необходимо более широко рассматривать вопрос о совершенствовании системы освидетельствования и комплексной реабилитации инвалидов [6], без которого невозможно не на словах, а на деле реализовать требования, записанные в Конвенции о правах инвалидов, принятой ООН.

На наш взгляд, необходимо выделить три стадии работы с инвалидами:

Прохождение инвалидами освидетельствования, включая установление статуса «инвалид»;

Формирование индивидуальных программ инвалидов и их последующая (при необходимости) корректировка;

Практическая реализация индивидуальных программ инвалидов.

Далее необходимо рассмотреть каждую стадию последовательно.

Освидетельствование является важнейшей и наиболее проблемной стадией комплексного процесса. Именно на этой стадии «законсервированы» подходы, сложившиеся еще в тридцатые годы прошлого столетия, когда в СССР появилась структура врачебно – трудовых экспертных комиссий (далее по тексту ВТЭК). Фактически, несмотря на проведенную в середине 90-х годов реорганизацию и преобразование их в бюро медико-социальной экспертизы (далее по тексту бюро МСЭ), на практике их сущность осталась прежней. К сожалению, надежды на коренное изменение их работы не оправдались и в целом свои функции, возложенные на них нормативными документами, они выполняют некачественно. Можно было бы долго перечислять проблемы в работе бюро МСЭ, с которыми сталкиваются инвалиды, но достаточно сказать, что трудовые рекомендации, которые бюро МСЭ дают инвалидам при формировании ИПР, не только не способствуют их трудоустройству, а чаще всего препятствуют ему. Да и ИПР, в целом, формируются некачественно и этот перечень можно продолжать и продолжать. При этом хочу сразу отметить, что это, как правило, не вина специалистов этих структур, а беда. Они фактически поставлены в такие условия, что им приходится решать задачи, которые они решить не могут. Ведь для качественного формирования трудовой рекомендации, в частности, и ИПР, в целом необходимо обладать широкой информацией не только об инвалиде, но и о реабилитационном потенциале региона его проживания, в том числе и рынке труда, а также о развернутых характеристиках имеющихся вакансий.

Однако, рассматривая вопрос о совершенствовании работы на данной стадии необходимо учитывать, что в подавляющем большинстве государств структур, подобных нашим бюро МСЭ просто нет. Их функции по освидетельствованию и установлению статуса «инвалид» чаще всего выполняют медицинские учреждения, и такой подход совершенно оправдан. С одной стороны, никто лучше лечащего врача не знает состояние инвалида и потому его участие в проведении освидетельствования не только желательно, но и обязательно, с другой, – при такой организации инвалиды избавлены от необходимости дополнительных хождений по различным структурам. Одновременно надо учесть, что в соответствии с заключением Института психологии РАН посещение инвалидом бюро МСЭ является психотравмирующим фактором.

Ускорить вопрос передачи функций освидетельствования в ЛПУ возможно, так как, во-первых, именно ЛПУ заполняют форму № 88 перед направлением больного (или инвалида) в бюро МСЭ и потому практически нагрузка на них не возрастет, а во-вторых, еще в конце 90-х годов Центром социального проектирования РАЕН разработана и апробирована система освидетельствования, основанная на современных компьютерных технологиях, которая позволяет значительно упростить и объективизировать этот процесс.

Бюро МСЭ может быть сохранено на областном уровне в качестве контрольной структуры.

Формирование индивидуальных программ инвалидов (ИПР) и их последующая (при необходимости) корректировка в настоящее время также возложена на бюро МСЭ. Именно из-за того, что получить реабилитационные услуги и технические средства реабилитации (ТРС) инвалиды могут только в рамках разработанной бюро МСЭ ИПР, они вынуждены ежегодно обращаться к специалистам данной структуры.

Прежде всего, необходимо ввести в практику два вида индивидуальных программ: индивидуальную программу реабилитации инвалида и индивидуальную программу поддержки инвалида (ИПП). Это обусловлено тем, что реабилитация – процесс не бесконечный, а главное динамичный. После достижения определенного уровня (как физического, так и социального) динамика состояния инвалида становится более или менее стабильной, и говорить о реабилитации фактически не имеет смысла. Это не значит, что инвалид не нуждается в дальнейшей поддержке или помощи и в последующем данные меры так же необходимы, но в силу своей статичности и повторяемости, они могут определяться на более длительный срок. При достижении такого уровня возможно перейти на формирование индивидуальной программы поддержки инвалида, которая должна оформляться в упрощенном порядке и на более длительный срок. Формирование ИПР и ИПП при условии прохождения освидетельствования инвалидов в ЛПУ, должно быть возложено на специальные структуры (возможно реабилитационные центры), которые должны обладать информацией о реабилитационном потенциале региона и специалисты которых готовы к такой работе.

Важнейшим этапом в данном процессе является практическая реализация индивидуальных программ инвалидов. Как на этапе формирования, так и на этапе их реализации надо учитывать, что различные реабилитационные мероприятия и различные меры поддержки для каждого инвалида имеют различное значение.

Проводимые исследования показали, что для каждого инвалида, с имеющимися у него функциональными нарушениями, различные реабилитационные мероприятия имеют далеко не однозначное значение. На основании этого было выделено четыре группы потребностей и соответствующих реабилитационных мероприятий, исходя из значимости их для жизнеобеспечения и поддержания социального статуса конкретного инвалида.

К первой группе потребностей относятся те, которые являются для конкретного инвалида жизнеобеспечивающими, неудовлетворение которых представляют угрозу жизни инвалида или резко снижают его социальный статус.

Ко второй группе потребностей относятся те, удовлетворение которых обеспечивают повыше- ние социального статуса конкретного инвалида, например, содействуют его трудоустройству, помогают ему достичь экономической независимости.

К третьей группе потребностей относятся те, удовлетворение которых обеспечивают инвалиду условия комфортности и облегчают его взаимодействие с обществом и средой.

К четвертой группе потребностей относятся те, которые служат удовлетворению групповых интересов проживающих инвалидов со сходными функциональными нарушениями.

Градация потребностей по четырем основным группам определяется имеющимися у инвалида нарушениями жизнедеятельности и упорядочивает определение совокупности услуг и средств, необходимых каждому конкретному инвалиду. При этом определение степени значимости каждой потребности сугубо индивидуально и зависит как от структуры функциональных нарушений, так и от значимости их компенсации для инвалида в конкретных социально - средовых условиях.

Необходимо также изменить систему финансирования реализации ИПР и ИПП, использовав в этих целях реабилитационные сертификаты. Ограниченное время выступления не позволяет более подробно осветить этот вопрос, но именно реабилитационный сертификат позволит инвалидам выбирать структуры, оказывающие им реабилитационные услуги, т.е. более активно участвовать в этом процессе.

И в заключение я хотел бы еще раз обратить Ваше внимание на то, что в своем выступлении на заседании Совета по делам инвалидов при Президенте РФ министр здравоохранения и социального развития РФ отметила, что важнейшей причиной неудовлетворительного положения инвалидов в России является: «неудовлетворительное состояние системы медико-социальной экспертизы и социальной реабилитации инвалидов» [7]. Это, безусловно, требует коренного изменения всей работы структур, участвующих в этом процессе и, в первую очередь, изменения работы по определению статуса инвалида, группы инвалидности и остальных направлений работы бюро медико – социальной экспертизы.

При этом есть два пути для решения этой проблемы: первый – продолжать «латать Тришкин кафтан», т.е., так сказать, «совершенствовать» работу существующих структур медико – соци- альной экспертизы; второй – провести коренную реорганизацию данной системы, в том числе практически ликвидировав структуры медико – социальной экспертизы или хотя бы их первичное звено, передав их функции другим, уже существующим структурам.

В настоящее время пока нет единого мнения по этому вопросу, но я, проанализировав оба варианта, убежден в бесперспективности первого. Фактически попытка реорганизации работы структур ВТЭК и создания на их основе структур МСЭ уже проводилась после принятия Закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» в 1995 г. [8]. Однако все надежды на то, что это повлечет за собой реальную перестройку работы этих структур, к сожалению, не оправдались и для этого есть как субъективные, так и объективные причины. Поэтому, по нашему мнению, не стоит в очередной раз «наступать на грабли».

******

• 1.    Конвенция о правах инвалидов от 13 декабря 2006 года // Российская газе-та от 24 октября 2012 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www . rg.ru/2012/10/24/konvencia-site-dok.html.

• 2.    Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности. Материалы 48 сессии Генеральной ассамблеи ООН 20 декабря 1993 г. (резолюция 48/96). Нью-Йорк, Департамент общественной информации ООН, 1994. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.businesspravo.ru/Docum/ DocumShow_DocumID_65813.html .

• 3.    Федеральный закон от 3 мая 2012 г. N 46-ФЗ «О ратификации Конвенции о правах инвалидов» [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/396011/ .

• 4.    Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://mse74.ru/zakonodatelstvo/Obshchie_voprosi_MSE?articles=321 .

• 5.    Государственная программа «Доступная среда» на 2011-2015 годы. Распоряжение Правительства РФ №1225 от 26 ноября 2012 г. Сайт Министерства труда и социального развития РФ [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.rosmintrud.ru/ministry/programms/3/0 .

• 6. Кавокин С.Н. Совершенствование системы освидетельствования и комплексной реабилитации инвалидов в Российской Федерации// Уровень жизни населения регионов России. – 2012. – №4. – С.87– 97.

• 7.    Стенограмма заседания Совета по делам инвалидов при Президенте РФ – апрель 2009г.

• 8.    Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (ред. от 02.07.2013 № 183-ФЗ с изменениями, вступившими в силу с 14.07.2013) // Российская газета от 24 ноября 1995 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rg.ru/1995/11/24/invalidy-dok.html .

• ¹    Этот документ представляет пересмотр Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), которая впервые была опубликована Всемирной Организацией Здравоохранения в 1980 г для исследовательских целей Разработанный после всесторонних испытаний и международных консультаций в течение последних 5 лет, он был утвержден 22 мая 2001гг 54-й сессией ассамблеи ВОЗ (резолюция WHA54 21)

• ²    Домен – это практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности

• ³    Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности. Утверждены на 48 сессии Генеральной ассамблеи ООН 20 декабря 1993 г. (резолюция 48/96). Нью-Йорк, Департамент общественной информации ООН, 1994.

• ⁴    Так, в первом варианте проекта Государственной программы «Доступная среда» 2011 – 2015 г.г. было записано: «Наличие барьеров окружающей среды может быть решающим фактором для установления инвалидности, а снятие барьеров может привести к предупреждению инвалидности или реабилитации при одном и том же изменении здоровья». Т.е. именно абстрактное «наличие барьеров», а не объективное нарушение функций ставиться во главу угла для установления статуса «инвалид», что крайне опасно!