Совмещённая позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ): возможности метода в дифференциальной диагностике объёмных образований печени, а также поиске первичного очага при подозрении на злокачественные образования печени метастатического характера

Введение. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) относится к послойным методам радионуклидной визуализации. Метод совмещённой ПЭТ-КТ – это высокоинформативный метод лучевой диагностики, обладающий уникальными возможностями не только выявления наличия очага и его анатомической локализации, но и прижизненного определения метаболизма на молекулярном и клеточном уровнях [6, 14, 15]. Мультиспи-ральная компьютерная томография (МСКТ) обладает достаточно высокой чувствительностью в выявлении очаговых образований печени [4, 6, 13, 14, 18–20], однако имеет определённые ограничения в плане дифференциальной диагностики (например, дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) и альвеококкоза печени, ГЦР и гепатоцеллюлярной аденомы (ГЦА) с помощью МСКТ невозможна) [1, 2, 5, 9, 17]. Отображая нарушения метаболизма, ПЭТ чувствительнее и специфичнее МСКТ и магнитнорезонансной томографии (МРТ) в распознавании злокачественных опухолей и метастазов в лимфоузлы размером даже меньше 1 см и вносит важный вклад в их дифференциальную диагностику [3, 6, 8, 15, 16]. При диагностике объёмных образований печени наиболее часто применяется ПЭТ и ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой, меченой радиоактивным изотопом Фтор 18 (18F-ФДГ) в режиме «Всё тело». При исследовании метастатического поражения печени чувствительность этого метода достигает 94 %, а специфичность 100 % [6]. В ряде случаев очаги гиперметаболизма 18F-ФДГ при ПЭТ определяются в печени в большем количестве, чем при МСКТ или ультразвуковом исследовании (УЗИ) [7, 10–12]. Диагностические трудности встречаются при выявлении первичного рака печени, которые заключаются в том, что высокодифференцированные гепатоцеллюлярные карциномы из-за ускоренного выведения глюкозы из опухолевой ткани имеют такую же ПЭТ-картину, как и нормальная паренхима. В то же время при низкодифференцированном гепатоцеллюлярном раке максимальный стандартизированный уровень захвата (SUVmax) достигает от 3,7 до 8,1 вследствие высокого метаболизма глюкозы в опухолевой ткани. Чувствительность ПЭТ с 18F-ФДГ при холангиоцел-люлярном раке по мнению ряда исследователей достигает 96 %, однако возможны ложноположительные результаты из-за наличия очагов воспаления, вызванных холангитом [3, 6, 10, 16]. Дифференциальная диагностика различных образований, а также поиск первичного очага при выявлении метастатического процесса являются одними из важнейших показаний для проведения данного исследования.

Организация и методы исследования. Нами были проанализированы результаты ПЭТ-КТ исследований пациентов за три года. У 567 из них были выявлены объёмные образования печени, женщин было 336 (59,26 %) человек, мужчин – 231 (40,74 %) человек. Средний возраст пациентов составил 58,8 ± ± 18,4 лет.

До проведения ПЭТ-КТ пациентам выполнялось предварительное клинико-инструментальное обследование: рентгенография, УЗИ, МСКТ, МРТ. Подготовка пациентов к ПЭТ-КТ исследованию состояла из подготовки кишечника и голодания в течение 6 ч перед исследованием. ПЭТ-КТ выполнялась с радиофармпрепаратом (РФП) 18F-ФДГ, который вводился внутривенно в дозе 370–480 МБк. После введения пациенты для накопления 18F-ФДГ в клетках в течение 60–90 мин нахо- дились в максимально расслабленном состоянии. Непосредственно перед исследованием пациенты опорожняли мочевой пузырь. Исследование выполнялось на совмещенных в единый диагностический комплекс ПЭТ-КТ – системах Biograph-64 и Biograph-40 с увеличенным полем обзора TrueV. Использовался протокол Whole body, включающий трехфазное диагностическое МСКТ-сканирование с последующей позитронной эмиссионной томографией. В зону исследования входила область тела от козелков ушных раковин до средней трети бедер. Всем обследуемым при проведении МСКТ части протокола болюсно вводился неионный рентгеноконтрастный препарат в количестве 100–150 мл. Для полного расправления легких пациентам в артериальную фазу МСКТ-исследования предлагалось сделать глубокий вдох. ПЭТ сканирование включало 5–6 зон (кроватей) по 3–5 мин каждая. Анализ полученных данных проводился с учетом просмотра МСКТ, ПЭТ и ПЭТ-КТ изображений. МСКТ-граммы оценивались визуально в каждой фазе с использованием мультиплоскостных реконструкций с обязательным измерением размеров очагов и денситометрических показателей по шкале Хаунсфильда. ПЭТ-данные оценивались визуально с учетом интенсивности накопления РФП по цветовым шкалам и полуколичест-венным методом с определением SUVmax. Для получения ПЭТ-КТ изображений применяли прикладной программный пакет Fusion в различном процентном соотношении ПЭТ и МСКТ. Основные характеристики патологических очагов включали: локализацию, размеры, соотношение с соседними структурами, наличие и интенсивность гиперметаболизма РФП.

Метаболически активные образования были выявлены у 361 пациента. Из них у 337 пациентов было выявлено метастатическое поражение печени: при МСКТ образования имели нечёткие контуры, были преимущественно гиподенсными в нативную фазу исследования, умеренно или интенсивно накапливали контрастное вещество, максимально в венозную фазу (по периферии в виде ободка (симптом «мишени») или тотально всем образованием). У 2 пациентов было выявлено сочетание ГЦР с метастатическим поражением печени: помимо образований, по описанию сходных с перечисленными выше, имелся обширный объёмный процесс: образования были гетероденсны, имели неоднородную «мозаичную» структуру вследствие наличия зон некроза и кровоизлияний и интенсивно накапливали контрастное вещество в артериальную фазу контрастирования. У 1 пациента был выставлен диагноз ГЦР без наличия внутрипечёночных метастазов. У 21 пациента визуализировались гиподенсные образования с нечёткими контурами, накапливающие контрастное вещество преимущественно всем образованием, в большей степени в венозную фазу контрастирования (незначительно или умеренно), помимо чего отмечалось поражение групп лимфоузлов на уровне преимущественно большинства зон исследования, а также в 7 случаях – сопутствующего поражения селезёнки, что соответствовало поражению печени при лимфопролиферативном заболевании.

У 16 пациентов было выявлено сочетание метаболически активных и метаболически неактивных образований. Метаболически активные образования во всех случаях, с учётом МСКТ-картины, были расценены как метастатическое поражение, а сопутствующие метаболически неактивные образования представляли собой: кисты (у 12 пациентов) – метаболически не активные объёмные образования с чёткими ровными контурами, жидкостной плотности, не накапливающие контрастное вещество ни в одну из фаз контрастирования; гемангиомы (у 2 пациентов) – метаболически неактивные объёмные образования с достаточно чёткими контурами, гиподенсные, демонстрирующие глобулярное усиление в виде заполнения периферических лакун (параллельное усилению плотности аорты) в артериальную фазу, в венозную фазу – заполнение от периферии к центру – центрипетальное заполнение (симптом «диафрагмы зрачка»), при отсроченном сканировании – отсутствие вымывания контрастного вещества, напротив, усилившиеся части гемангиомы были изоден-сивны крови в сосудах печени (эффект «кровяного пула»); сочетание метастатического поражения с кистами и гемангиомами одновременно (у 2 пациентов).

У остальных 157 пациентов образования в печени не имели ПЭТ-признаков гиперметаболизма 18F-ФДГ. Однако у 33 из этих пациентов был выставлен диагноз метастатического поражения печени: у 29 из них метастатическое поражение печени было выявлено ранее (при предыдущих исследованиях) и стало метаболически неактивным на фоне успешно проведённой химиотерапии («полный метаболический ответ»), у остальных 4 пациентов образования печени были гиподенсны-ми при нативном исследовании, интенсивно накапливали контрастное вещество в артериальную фазу с последующим его активным «вымыванием» в венозную фазу (в венозную фазу образования практически не визуализировались), что вполне согласовывалось с их гистологически верифицированной патологией – светлоклеточный рак почки и, соответственно, с метастазами данного злокачественного образования в печень (которые, так же, как и первичная опухоль, не имеют ПЭТ-признаков гиперметаболизма ФДГ). У 81 пациента были выставлены кисты печени, у 28 – гемангиомы, у 6 – участки фокального жирового гепатоза печени (визуализировавшиеся в нативную фазу как гиподенсные зоны неправильной (преимущественно неправильно треугольной) формы с чёткими контурами и локализацией преимущественно в проекции IV сегмента печени или в проекции ложа желчного пузыря и, накапливающие контрастное вещество параллельно печёночной паренхиме во все фазы контрастирования), у 3 – фокальная нодулярная гиперплазия (гипо-денсные в нативную фазу «образования», для которых характерно интенсивное накопление контрастного вещества в артериальную фазу контрастирования с последующим его вымыванием в венозную фазу, с наличием гипо-денсного в артериальную и венозную фазы контрастирования центрального рубца, который приобретает некоторую гиперденсив-ность в отсроченную фазу контрастирования за счёт диффузии контрастного вещества), у 3 – биллиарные кисты (гиподенсные относительно окружающей паренхимы образования, с чёткими контурами, не накапливающие контрастное вещество ни в одну из фаз контрастирования, и при этом изоденсные содержимому желчного пузыря), у 1 – сочетание гемангиомы и кист, у 1 – липома (образование жировой (менее – 30 единиц Хаунсфильда) плотности с чёткими ровными контурами, не накапливающее контрастное вещество ни в одну из фаз контрастирования) и у 1 – гематома (кистозное образование с мягкотканной плотности включениями, расположенными в виде сгустков и не накапливающие контрастное вещество ни в одну из фаз исследования (в анамнезе у пациента – травматическое повреждение с вероятным ушибом внутренних органов)).

Однако наибольший интерес представляли собой пациенты, у которых не имелось гистологически верифицированного онкологического диагноза – 33 (5,82 %) пациента. При проведении других методов исследования (преимущественно при проведении ультразвукового исследования) у данных пациентов были выявлены образования печени (множественные – у 22 пациентов; единичные – у 11 пациентов).

В данной группе метаболически активные образования были выявлены у 23 (69,7 %) пациентов, при этом у 1 пациента в анамнезе имелся альвеококкоз, что позволило (с учётом анамнеза и МСКТ-картины (печень имела неоднородную структуру за счет наличия в паренхиме правых отделов резецированной печени жидкостного образования неоднородной структуры с перемычками, включением кальцинатов, с четкими бугристыми контурами, а также капсулой, интенсивно накапливающей контрастное вещество и имеющей ПЭТ-признаки гиперметаболизма 18F-ФДГ)), высказать предположение о продолженном росте процесса в печени, что позднее было подтверждено гистологически. У остальных 22 пациентов было высказано утверждение о метастатическом поражении (причём у 16 пациентов также было выявлено метастатическое поражение других органов и систем). Первичный очаг был установлен у 9 (40,9 %) пациентов: у 3 пациентов – поджелудочная железа, у 2 пациентов – лёгкое, у 2 пациентов – толстый кишечник, у 1 пациента – желудок и у 1 пациента – саркома мягких тканей. У пациентов, первичный очаг у которых выявить не удалось, гистологически преобладали злокачественные образования молочной железы, кишечника, меланома, а также злокачественная карцинома без признаков органоспецифичности. У остальных 10 (30,3 %) пациентов были выявлены метаболически неактивные образования. При этом у 1 пациента по МСКТ-картине было выставлено подозрение на высокодифференцированный ГЦР с метастатическим поражением паренхимы печени (в дальнейшем подтверждённое гистологически), у 1 пациента – дифференциальный диагноз между ГЦР и ГЦА (гистологически была верифицирована ГЦА), у 4 пациентов имелась типичная ПЭТ-КТ картина, характерная для гемангиом печени (в дальнейшем диагноз был подтверждён при динамическом наблюдении) и у 4 пациентов было высказано предположение о доброкачественном характере процесса на фоне отсутствия метаболической активности, а также каких-либо других очагов (гистология была выполнена лишь у 1 из данных пациентов: хронический гепатит малой степени активности в сочетании с жировым гепатозом).

Заключение. Таким образом, совмещённая ПЭТ-КТ должна проводиться не только пациентам с верифицированным онкологическим заболеванием, но и пациентам с целью дифференциальной диагностики образований печени. При этом выявление первичного очага при метастазах в печень составляет около 40 %, что зависит от гистологического типа первичной опухоли, размеров первичного очага и множественности вторичного поражения различных органов и систем.