Современная психосоматика: методологические проблемы и возможности их преодоления

Современные представления о психосоматике имеют очевидный междисциплинарный характер, что признается представителями всех «заинтересованных» научных дисциплин, прежде всего психологии и медицины. При этом как среди психологических, так и среди медицинских направлений и специальностей отмечается различная мера «заинтересованности» и вовлеченности в проблематику психосоматики. Концептуальные психологические представления об этиопатогенезе психосоматических расстройств опираются, как минимум, на три «источника» современной психологии и психосоматики – психоанализ, когнитивнобихевиоральную и гуманистическую психологию. В число «составных частей» психосоматических учений входят, в частности, известные психоаналитические теории, связанные с именами Z. Freud et A. Freud, A. Adler, L. Szondi, и их развитие и вариации в трудах F. Alexander, F. Dunbar, M. Schur, A. Mitscherlich, А. Sifneos; концепции психофизиологических связей и соотношений И.П. Павлова и их развитие в трудах W. Cannon, H. Selye, R. Lazarus, B. Skinner, социопсихосоматических воззрений. Очевидна близость современной клинической (медицинской) психологии к проблемам психосоматики, проявляющаяся, в частности, выделением психосоматики и психологии телесности человека в отдельную отрасль клинической психологии.

В медицинской науке и практике проблематика психосоматики рассматривается в соматической медицине (в ее отраслях, основанных на классификациях нозологически оформленных групп соматических расстройств) и в психиатрии.

Отдельного внимания заслуживают про- блемы и феномены, возникающие «на стыке» упомянутых предметных областей: общей и клинической психологии, во-первых; психиатрии и соматической медицины, во-вторых, и психологии и медицины, в-третьих. Очевидно, что клиническая (медицинская) психология является самой смежной предметной областью на стыке всех описанных выше областей. Во-первых, клиническая психология является отраслью психологии, сохраняя в то же время свою специальную клиническую отраслевую направленность в мире психологический профессий. Во-вторых, клиническая психология является адекватным примером профессиональной деятельности специалистов, работающих с категориями не-нормы, патологии и болезни в медицине (в том числе и в области психиатрии, и в области соматических расстройств), не теряя при этом своей принадлежности к психологической отрасли. В-третьих, клиническая психология является не только отраслью психологии по своим объекту, предмету, методам, методикам и т.д., но и клинической наукой и практикой по предметной области своего интереса. Отдельно следует отметить, что изо всех отраслей психологии психосоматические феномены в «чистом» виде рассматриваются только в клинической психологии. В силу этого, клинико-психологическое направление в психологии является наиболее «заинтересованной» отраслью психологии, наблюдающей и создающей изменения в психосоматике. При этом очевидными представляются несколько тенденций.

Во-первых, и в психологии, и в медицине очевидна тенденция к интеграции, проявляющаяся, в частности, появлением в зарубежной клинической психологии интегративных (сис- темно-теоретических) моделей H. Weiner и социопсихосоматики V. Uexkuell, V. Weizsaecker. Однако такие модели являются фактически только «системно-теоретическим эскизом», поскольку построены на относительно нестрогих научных принципах и включают в себя неоперационализированные понятия, что в перспективе, по мнению даже самого V. Uexkuell, потребует проведения их объемной эмпирической и экспериментальной проверки [10].

В отечественной и зарубежной медицинской науке и практике все большее распространение получает представление о психосоматической медицине как «интегративной» медицине, для которой требуется отдельная система подготовки специалистов, создание специализированных психосоматических университетов и клиник, в которых применяются более высокие страховые возмещения при использовании психосоматических методов лечения пациентов, и др. При этом интегративные тенденции охватывают не только собственно медицинскую область, но и области, смежные с медициной и психологией. В подтверждение последней точки зрения приведем некоторые известные высказывания авторов упомянутых выше психосоматических концепций: «Психосоматическая медицина – прикладной психоанализ в медицине» (R. Deutsch); «Психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической или она не будет медициной» (V. Weizsaecker); «Психосоматическая медицина не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному» (Бройтигам В.).

Кроме того, отмечаются попытки интеграции психологических (преимущественно гуманитарных) и медицинских соматических и психиатрических (преимущественно естественно-научных) позиций понимания природы психосоматических феноменов. При этом не всегда многомерные соотношения между психическим и соматическим трактуются как причинно-следственные взаимодействия (со-матопсихической либо психосоматической направленности).

Еще Ж. Пиаже (1966) отмечал трудности научного исследования и понимания такого рода взаимодействий «Причинное воздействие какого-нибудь органического процесса на сознание столь же непонятно. Подобный процесс состоит в последовательно развертывающихся материальных процессах (…) Для того, чтобы эти материальные процессы модифицировали сознание, нужно было бы, чтобы они нашли в нем точку приложения, природа которой была бы однородна с ними (…), иначе модификация осталась бы непонятной» [3, с. 188]. Как способ преодоления подобного рода трудностей понимания Ж. Пиаже предлагает рассматривать практику введения понятий, имеющих двойственную интерпретацию (среди которых наиболее известным является понятие эмоционального стресса). Такие понятия выполняют функцию своеобразного Розеттского камня1, обеспечивая возможность адекватного «перевода» психических феноменов в мир физиологических событий и обратно. Так, наличие исходного в этиопатогенетическом плане интрапсихиче-ского конфликта описывается как клиникопсихологический феномен и одновременно в дефинициях опосредующего понятия «эмоциональный дистресс», что позволяет продолжить описание на языке многомерных психофизиологических, прежде всего – веге-то-висцеральных соотношений. При этом, по мнению Ж. Пиаже, все же не удается установить причинно-следственность психического и соматического, однако представляется возможным проанализировать закономерности временной координации событий.

Другой вариант объяснения формирования психосоматических соотношений традиционно разрабатывается психоаналитически ориентированной психосоматической медициной. Этот вариант опирается на представления Z. Freud о том, что пережитый субъектом негативный опыт социализации находит свое отражение в знаково-символической форме, составляющей сущность психосоматического телесного феномена. При этом тело рассматривается как знаково-символическая форма, имеющая определенное семиотическое наполнение. Соотнесенность психосоциальных, психосемиотических и собственно телесных феноменов позволяет вести речь о создании моделей философ- ской, психологической и медицинской интерпретации психосоматических феноменов [5]. Вышеизложенное приводит к выводу о необходимости признания интегративного характера клинико-психологического знания в области психосоматики, учитывающего или даже включающего в себя, как минимум, описанные выше подходы.

Во-вторых, описанные выше соотношения отражают сложные взаимосвязи психических и соматических феноменов, имеющие очевидные «кольцевые» проявления, часто – в форме патологических кругов этиопатогенеза. Такое понимание является традиционным для медицины как примера классической предметной области, реализующей естественнонаучную парадигму. В то же время во второй половине ХХ века традиционная естественнонаучная парадигма медицины была дополнена психосоциальной составляющей, что привело к формированию биопсихосоциальной парадигмы антропософских наук. На современном этапе развития клинической медицины и клинической (медицинской) психологии признается доминирование биопсихосоциального подхода в диагностике, лечении и реабилитации. В контексте этой парадигмы психосоматическая медицина рассматривается как «метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой» [1]. В отечественной клинической школе биопсихо-социальная парадигма нашла свое отражение, в частности, в концепции функционального диагноза как итога аналитико-синтетической деятельности врача, в котором находят отражение клинические, психологические и социальные составляющие статуса больного.

Вместе с тем в клинической медицине наблюдается неоднородные отношения в системе функционального диагноза.

Так, в широком понимании вынесение диагноза рассматривается как заключительный этап диагностической процедуры (процедуры распознавания либо различительного познания, от лат. dia – раз-, рас-; и gnosis – знание, познание). При этом вынесение медицинского диагноза означает не только признание наличия заболевания (патоса), но и определение его специфических характеристик (нозологический диагноз). Одним из постулатов медицины является признание любого заболевания, прежде всего, как следствия морфологических (структурных) нарушений тканевой, органной или системной организа- ции сомы, а также психических нарушений как следствия разноуровневых нарушений различных отделов мозгового субстрата, и нервной системы в частности. Функциональность характера выявляемых нарушений (и, как следствие, появление в составе клинического диагноза характеристик дисфункциональности при том или ином нозосе) проявляется в двух контекстах. В первом случае в функциональном диагнозе отражаются характеристики нарушения функции вследствие вызванных патосом морфоструктурных нарушений (например, гипер-, гипо- либо афункцио-нальность, степень либо видовая детализация нарушения/повреждения функции и т.п.).

Во втором случае функциональным нарушением признается расстройство, в отношении которого не удалось выявить и доказать наличие морфоструктурных нарушений, патогномоничных либо характерных для того или иного нозологически сформированного заболевания. Частным случаем последних являются выделенные в классификациях болезней группы расстройств, в названии которых априорно внесено наименование «функциональные» ввиду отсутствия в диагностической картине морфоструктурных нарушений как таковых и/или отсутствия диагностических критериев для их объективизации. К ним относится, например, класс F45.3 «Сомато-формная дисфункция вегетативной нервной системы» Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10, в котором отсутствуют указания на возможность объяснения соматических патологических расстройств какими-либо объективно / инструментально подтверждаемыми морфоструктурными нарушениями. При этом доказательством наличия таких нарушений являются либо данные объективного медицинского исследования, либо результаты исследования с помощью приборно-аппаратных (инструментальных) методов. В медицинской психологии критерии верификации психосоматических расстройств представлены в различных классификациях, например, в классификации G. Engel [8]. А практикующие врачи обязаны ориентироваться на критерии, представленные в соответствующих разделах МКБ-10. Для дальнейшего развития психосоматики в отечественной медицинской школе требуется четко определить соответствие психологических и клинико-статистических критериев, выработать единую базу понятий и терминов. Только после этого можно будет выработать единые стандарты ведения психосоматических пациентов.

В отношении же психосоматических расстройств использование второго контекста при вынесении функционального диагноза составляет определенные методологические трудности. Во-первых, в современной медицине сохраняет актуальность высказывание известного отечественного патолога И.В. Давыдовского о том, что функция без структуры немыслима, а структура без функции – бессмысленна. Как следствие, любое нарушение функции должно иметь под собой нарушение структуры. В теоретическом плане представляет интерес и мнение отечественных специалистов в области психосоматической медицины 70-х годов ХХ века В.Д. Тополянского и М.В. Струковской о том, что структура представляет собой пространственно-временную организацию функции [6]. Таким образом, любые нарушения функции, регистрируемые в рамках функционального диагноза, обязательно должны основываться на нарушениях структуры. Последние должны быть обязательно объективизированы. В психосоматике как области интеграции психического (психологического) и соматического редукция дисфункционального психического к облигатному морфологическому имеет свои ограничения. В качестве примера неинформативности и эффективности редукционизма приведем следующее мнение В.П. Зинченко и М.К. Мамардашвили: «... подобный ход мысли можно обнаружить не только у физиологов, но и у психологов. Следствием этого является то, что в психологии термин объективное описание» употребляется в качества синонима термина “физиологическое описание”, а “психологическое” – в качестве синонима “субъективное”» [6, c. 110]. Другими словами, вынесение функционального диагноза должно опираться и на «объективное (физиологическое, естественно-научное) описание», и на «психологическое (субъективное) описание».

Представленные выше теоретикометодологические проблемы психосоматики представляют дополнительные аргументы в пользу обоснованности мнения А.Б. Смулеви-ча [4] о том, что любые попытки сформулировать унифицированный подход к интерпретации психосоматических соотношений, релевантный для исследований всех направлений, в настоящее время заведомо несостоятельны. Как следствие, следует признать, что термин «психосоматическая медицина» представляет- ся несколько перегруженным смысловым содержанием из-за отсутствия удовлетворяющей большинство исследователей методологической основы психосоматики. Представляется, что адекватным решением этой проблемы на данном этапе будет использование производного от него понятия «психосоматический подход».

К сожалению, в реальности психосоматический подход, являясь глубоко клиническим по своей природе, в нашей стране не нашел отражения в какой-либо отдельной врачебной специальности. Потенциал отечественных методологических разработок в этой области не отразился в полной мере в лечебно-диагностических стандартах ведения пациентов и в организационнометодических основах оказания специализированной помощи. Кроме того, дефицит психосоматических знаний заведомо заложен в стандарты подготовки врачей практического здравоохранения.

Эти реально существующие на современном этапе развития психосоматики проблемы не являются непреодолимыми. Их разрешение представляется возможным при формировании в профессиональном сообществе большего понимания сущности психосоматического подхода, адекватной оценке актуальности психосоматической патологии, и стремлении к интеграции усилий специалистов различного профиля в оказании эффективной специализированной (психосоматической) помощи конкретному больному.