Современная стратегия верификации коронарного атеросклероза при дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и кардиалгии неясного генеза (клинический случай)

Актуальность

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы лидирующие позиции занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). По данным ВОЗ, смертность от ИБС в России возросла с 316,77 случаев в 1991 г. до 402,72 на 100000 населения в 2005 г. (World Health Organization Database, 2007). Большая распространенность ИБС среди населе- ния, раннее начало развития коронарного атеросклероза с длительным его бессимптомным течением указывают на важность его ранней диагностики и своевременного лечения, что может привести к увеличению продолжительности жизни. В настоящее время сохраняется высокий риск внезапной смерти при ИБС.

В современной практике врача-кардиолога достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда верификация диагноза ИБС вследствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (КА) становится затруднительной в силу отсутствия достоверных неинвазивных методик диагностики. “Золотым” мировым стандартом в выявлении коронарного атеросклероза на данный момент является селективная коронарография (КГ), однако данный метод в настоящее время невозможно использовать как скрининг для всех пациентов с подозрением на коронарную патологию, так как он является инвазивным и самым дорогостоящим из всех существующих способов диагностики ИБС, требующих кардиохирургического профиля медицинского учреждения с наличием опытных специалистов, а также соответствующих дорогостоящих ангиографических установок [2]. Кроме того, КГ требует стационарного режима для пациентов и сопряжена с риском развития опасных осложнений (постпункционные пульсирующие гематомы, артерио-венозные свищи, анафилактические реакции на йодсодержащий контраст, лучевая нагрузка, острая почечная недостаточность и т.д.) [7]. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что причины появления и течения ИБС разнообразны, развитие и функционирование коллатерального кровообращения в миокарде непредсказуемы. Все это приводит к ситуации, при которой у каждого пациента патофизиология и клиническое течение заболевания оказываются различными [1]. С другой стороны, КГ показывает лишь наличие или отсутствие отрицательного ремоделирования сосуда и без использования фракционного резерва кровотока не дает информации о значимости стеноза у конкретного пациента [10], об атеросклеротических бляшках при положительном ремоделировании сосуда без использования внутрисосудистого ультразвука [10, 11] или оптокогерентной томографии [11].

Диагностика ИБС при классическом ее течении не составляет труда для опытного кардиолога, однако достаточно часто существуют ситуации, когда клиническая картина не укладывается в классические каноны, что требует применения дополнительных, объективных методов обследования [4, 8]. Тем не менее у некоторых пациентов с подозрением на ИБС даже результаты тредмил-теста и холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ не всегда позволяют достоверно установить диагноз. В связи с этим, наряду с применением уже известных методов, разработка новых тестов остается актуальной. В настоящей статье приводится случай из клинической практики, когда с помощью методики фармакологического стресс-теста в условиях МРТ удалось доказать наличие ишемии миокарда у пациентки с загрудинной болью неясного генеза.

Материал и методы

Пациентка А. 53 лет обратилась в поликлиническое отделение ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина 17.05.11 г. с жалобами на тяжесть за грудиной постоянного характера без иррадиации и четкого эффекта от приема нитратов. Учитывая характер жалоб, не складывалось впечатление об ишемической природе болевого синдрома, диагноз ИБС вызывал сомнение. Первоначально больная была обследована у невролога, который исключил неврологическую патологию. При обследовании были выявлены факторы риска ИБС, такие как: дислипопротеинемия, наличие сахарного диабета 2-го типа, ожирение 1-й степени, артериальная гипертензия 3-й степени, менопауза в течение двух лет.

По результатам клинико-инструментального обследования, выявлено: ЭКГ – ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 68 уд./мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке левого желудочка (ЛЖ); по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) – увеличена полость левого предсердия. Незначительная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ ЛЖ – 63%). Достоверных зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Перегородки лоцируются на всем протяжении, сбросов на их уровне нет. Уплотнение корня и стенок аорты. Неравномерно уплотнены створки аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация 1-й ст. Трикуспидальная регургитация 1-й ст. Расчетное систолическое давление в легочной артерии не повышено. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по 1-му типу.

Согласно существующему протоколу NICE CG95 47938 NHS [5], для верификации диагноза ИБС была определена следующая тактика (таблица, рис. 1): первым этапом в отделении томографии решено выполнить количественную оценку коронарного кальция на аппарате Toshiba Aqilion ONE в режиме объемного сканирования с использованием проспективной ЭКГ-синхронизации [6]. В результате были выявлены МСКТ-признаки выраженного кальциноза КА, локализованного в передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии, правой КА, свидетельствующие об их атеросклеротическом поражении

Таблица

Вероятность наличия ИБС в зависимости от клинической симптоматики, факторов риска, пола и возраста

Возраст, лет	Неангинозная загрудинная боль				Атипичная стенокардия					Типичная стенокардия
	Мужчины		Женщины			Мужчины	Женщины		Мужчины		Женщины
	НР	ВР	НР	ВР	НР	ВР	НР	ВР	НР	ВР	НР	ВР
35–44	3	35	1	19	8	59	2	39	30	88	10	78
45–54	9	47	2	22	21	70	5	43	51	92	20	79
55–64	23	59	4	25	45	79	10	47	80	95	38	82
>65	49	69	9	29	71	86	20	51	93	97	56	84

Искать другую причину боли

I Лечить как стабильную стенокардию

КТ-коронарография

I значимый стеноз ?)

Искать другую причину боли

Селективная коронарография

Искать другую причину боли

Лечить как стабильную стенокардию

Функциональные тесты

Функциональный стресс-тест (МРТ,ЭФЭКТ,УЗИ)

^^ Лечить как стабильную стенокардию

Рис. 1. Диагностический алгоритм, предложенный NICE в случае возникновения ангиоз-ноподобных болей

Селективная коронарография (значимый стеноз ?)

Рис. 3. МРТ-перфузия на фармакологическом стрессе и в покое. Дефект перфузии на стрессе в 7, 8, 9, 13,14-м сегментах и слабый дефект перфузии в 14-м сегменте в покое

(рис. 2 на 2-й стр. обложки). Индекс кальциноза по Агат-стон равнялся 129. В соответствии с протоколом Mayo Clinic 1999 г. [9], это указывало на высокую вероятность

наличия стенозов КА.

Вышеупомянутые значения указывают на процент пациентов, имеющих патологию коронарного русла (по данным селективной коронарографии) для каждого десятилетнего возрастного промежутка.

Низкий (НР) и высокий риск (ВР) указывают на наличие или отсутствие факторов риска (диабет, курение, ги-перхолестеринэмия >6,47 ммоль/л). Группа пациентов с “неангиозной болью” относится к ранее не обследованным. При наличии патологических изменений по ЭКГ (зубец Q, модификации сегмента ST-T), вероятность значимого стеноза КА должна быть завышена для каждой из ячейки таблицы.

Для мужчин более 70 лет с типичной болью или неанги- озной болью предполагается высокий коронарный риск более 90%. Для женщин в возрасте более 70 лет предполагается значение 61–90%, исключая пациентов с наличием факторов риска и типичной болью, для которых значение составляет >90%.

Следующим этапом диагностики был выбран метод МРТ сердца с контрастированием и фармакологическим стресс-те-стом. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Initial Achieva 1,5 Т, Philips. В ходе исследования оценивалась перфузия миокарда, выполненная по стандартному протоколу [3, 4].

В результате было установлено умеренное расширение левого предсердия; нарушений глобальной и локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Стресс-дефект перфузии (от умеренного до выраженного) в дистальных и средних сегментах межжелудочковой перегородки и передней стенки (7, 8, 9, 13, 14-й сегменты по 17-сег-ментной классификации AHA; бассейн передней межжелудоч- ковой артерии сердца), рисунок 3. Зон отсроченного накопления контраста (признаков рубцовых изменений) в миокарде не выявлено.

Результаты и обсуждение

Основываясь на результатах МРТ сердца с контрастированием и фармакологической стресс-нагрузкой, пациентке была проведена селективная КГ в условиях рент-ген-операционной, которая выявила окклюзию в средней трети передней межжелудочковой артерии; стеноз в средней трети огибающей артерии – 70%; неровность контуров правой КА (рис. 4А). Выполнено прямое коронарное стентирование передней межжелудочковой артерии с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом (рис. 4Б).

Таким образом, включение методов МРТ и МСКТ, в том числе с использованием фармакологических стресс-аген-тов, согласно протоколу NICE CG95 47938 NHS, у данной пациентки с подозрением на ИБС, позволило определить оптимальную тактику дальнейшего ведения.

Рис. 4. Селективная коронарография до (А) и после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (Б) со стентированием передней межжелудочковой артерии

Выводы

Использование методов МРТ и МСКТ, согласно протоколу NICE CG95 47938 NHS для верификации ИБС, способствует как улучшению диагностики, так и выбору наиболее оптимальной лечебной стратегии в каждом конкретном случае. Представляет интерес рутинное применение вышеуказанных методик в современной врачебной практике, что позволит снизить частоту недостаточно обоснованных инвазивных диагностических вмешательств, с одной стороны, либо определить показания к ним, с другой стороны.