Современное хирургическое лечение больных ректоцеле в сочетании с хроническим внутренним геморроем

Введение. Ректоцеле представляет собой дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или задней стенки прямой кишки в сторону анально-копчиковой связки (заднее ректоцеле) [1,2].

По данным литературы, это заболевание встречается у 15–43 % женщин [1]. При выполнении проктографии у больных среднего и пожилого возраста ректоцеле выявляется у 15–80 % пациентов, при этом клинические проявления отмечаются только у 25 % обследованных женщин [3]. Сочетание ректоцеле с хроническим внутренним геморроем наблюдается более чем в 57 % [4, 5, 6, 7].

Истончение мышечного слоя и соединительнотканных волокон стенки прямой кишки приводит к пролапсу слизисто-подслизистого слоя и выпячиванию его как в просвет кишки, так и в сторону влагалища. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к истончению структур всей стенки кишки и ректовагинальной перегородки, а также изменению топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза и расхождению леваторов. В конечном итоге формируется стойкий дефект в апоневрозе ректовагинальной перегородки и её дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки во влагалище, что нарушает нормальный акт дефекации и вызывает соответствующие симптомы заболевания [2, 8].

В 1993 г. итальянский профессор Антонио Лонго предложил использовать у больных геморроем резекцию слизисто–подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с применением циркулярного степлерного аппарата [9].

Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 356 пациенток, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, проходивших лечение в отделении колопроктологии клинки госпитальной хирургии СамГМУ Минздрава России с 2006 г. по 2015 г. Все они были разделены на 2 группы: 1 группа – 165 пациенток, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем II–IV стадии, которым была выполнена операция Лонго, 2 группа 191 женщина с хроническим внутренним геморроем II–IV стадии перенесшие закрытую геморроидэктомию. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1.

Возраст пациентов колебался от 24 до 73 лет. Средний возраст составил 46,5 ± 6,3 лет. Длительность заболевания – от 3 до 26 лет. Средняя длительность заболевания – 11,2 года.

В нашей работе мы использовали классификацию ректоцеле, принятую в ГНЦ Коло-проктологии МЗ РФ [10].

Распределение пациентов 1 группы по степени ректоцеле представлено в табл. 2.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группы	Количество пациентов (n = 356)
	Абс. число (%)
1 группа	165 (46,3%)
2 группа	191 (53,6%)
Всего	356 (100,0%)

Таблица 2

Распределение пациентов 1 группы по степени ректоцеле

Степень	Группа	Основная группа (n =165)
		Абс. число (%)
I степень		18 (10,9%)
II степень		125 (75,8%)
III степень		22 (13,3%)
Всего		165 (100,0%)

Более 70 % пациентов 1 группы страдали ректоцеле II степени.

В связи с тем, что в наше исследование были включены пациенты, страдающие ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, нами использована классификация хронического внутреннего геморроя [10]. Пациенты 2 группы были распределены по четырем стадиям (табл. 3)

Таблица 3

Распределение пациентов 2 группы по стадиям хронического геморроя

Стадия	2 группа (n = 191)
	Абс. Число (%)
I стадия	-----
II стадия	15 (7,8 %)
III стадия	125 (65,4 %)
IV стадия	51 (26,7 %)
Всего	191 (100,0 %)

Большую часть (65,4 %) составили пациенты, страдающие геморроем 3 стадии.

Основными жалобами пациентов с диагнозом ректоцеле были чувство неполного опорожнения прямой кишки – 96,1 %; затрудненный многомоментный акт дефекации – 78,3 %; необходимость ручного пособия при дефекации – 94,4 % и др.

Для обследования пациентов нами применен алгоритм, представленный клиническими – осмотр, исследование пальцем прямой кишки и влагалища, включая бимануальное пособие и инструментальными методами исследования, включающих – ректороманоскопия, манометрия, сфинктерометрия, дефекография, эндоректальное УЗИ с доплеровским картированием [4, 5].

Для изучения функции прямой кишки и тазового дна у пациентов с нарушениями дефекации применялась методика дефекографии или эвакуаторной проктографии [4, 5]. Для детального изучения и уточнения степени ректоцеле дефекография была выполнена у всех пациентов 1 группы.

Результаты . Оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке под периду-ральной или спинальной анестезией. Для выполнения циркулярной резекции слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки использовались стандартные хирургические наборы Procedure for Prolapse and Haemorrhoids (РРН-01 и РРН-03) фирмы Ethicon, и Covidien EEA производства США, а также степлеры фирмы Kangdi KYGZB 33,5, произведенные в Китае. Средняя длительность операции – 15 мин. При анализе результатов лечения установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 29 (10,2 %) из 356 оперированных (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Группа	1 группа	2 группа	Всего
Осложнения	Абс. Число (n = 165)	Абс. число (n = 191)	Абс. число (n = 356)
Осложнений не было	154 (93,3 %)	173 (90,5 %)	327 (91,8 %)
Кровотечение	2 (1,2 %)	4 (2,0 %)	6 (1,7 %)
Задержка мочеиспускания	3 (1,8 %)	7 (3,6 %)	10 (2,8 %)
Отек наружных геморроидальных узлов	5 (3,0 %)	5 (2,6 %)	10 (2,8 %)
Стриктура анального канала	1 (0,6 %)	2 (1,0 %)	3 (0,8 %)

В раннем послеоперационном периоде диагностировано кровотечение у шести пациентов. У двоих пациенток первой группы кровотечение отмечено через 3–4 часа после операции из линии аппаратного шва. У четверых пациентов 2 группы эпизод кровотечения выявлен через 3–5 дней после появления первой самостоятельной дефекации. Источником кровотечения явился надрыв слизистой оболочки в проекции шва. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке, кровотечение остановлено прошиванием Z-образным викриловым швом.

Рефлекторная задержка мочеиспускания наблюдалась у 10 пациентов (2,8 %). Этим пациентам назначалась консервативная терапия, при её неэффективности, после однократной катетеризации мочевого пузыря, проведения электростимуляции у всех пациентов было восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Отек наружных геморроидальных узлов развился у 10 (2,8 %) пациентов. Этим пациентам назначалась консервативная терапия флеботропными препаратами, направленная на повышение венозного тонуса и уменьшение воспаления в геморроидальных узлах.

Преимуществом операции Лонго являлось отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Пациентам не требовалось введения наркотических анальгетиков. При необходимости ненаркотические анальгетики назначались в течение первых двух дней, а в дальнейшем пациенты сами от них отказывались.

Средний послеоперационный период у больных 1 группы составил 2,9 ± 0,8 дней. Средний период реабилитации у прооперированных пациентов – 11,2 ± 1,3 дней. При сроках наблюдения от 12 до 48 мес. отдаленные результаты лечения изучены у 315 пациентов. Сменили место жительства и были исключены из исследования 41 пациентка. Результаты лечения представлены в табл. 5. Хорошие результаты у 132 женщин (94,3 %) 1 группы – отсутствие жалоб, клинических, рентгенологических и ультразвуковых симптомов ректоцеле; удовлетворительные результаты в 5 (3,6 %) наблюдениях – самостоятельное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия; неудовлетворительный результат в 3 случаях (2,1 %) – затрудненный акт дефекации с использованием ручного пособия, сохранение размеров ректоцеле.

Таблица 5

Группа	1 группа	2 группа
Результат	Абс. число (%)	Абс. число (%)
Хороший	132 (94,3 %)	159 (90,9 %)
Удовлетворительный	5 (3,6 %)	10 (5,7 %)
Неудовлетворительный	3 (2,1 %)	6 (3,4 %)
Итого	140 (100,0 %)	175 (100,0 %)

Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп (n = 315)

Заключение. Таким образом, циркулярная резекция слизисто–подслизистого слоя прямой кишки у пациентов при сочетании ректоцеле и хронического геморроя является патогенетически обоснованным и эффективным способом лечения больных. Данный метод позволяет ликвидировать избыточный пролапс слизистой оболочки и одновременно создать прочный соединительно-мышечный каркас стенки кишки. Операция по методу Лонго в лечении пациентов при сочетании ректоцеле и хронического внутреннего геморроя позволила добиться хороших и удовлетворительных результатов в 97,9 %, что позволяет считать ее операцией выбора. Преимуществами этого метода являются малая травматичность хирургического пособия, отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращение сроков пребывания в стационаре и времени медицинской и социальной реабилитации пациентов.